Ogilvie症候群

🧠 全体像：Ogilvie症候群 Ogilvie syndrome Ogilvie症候群（Ogilvie syndrome） Ogilvie syndrome（Ogilvie症候群） （急性結腸偽性閉塞acute colonic pseudo-obstruction急性結腸偽性閉塞（acute colonic pseudo-obstruction）acute colonic pseudo-obstruction（急性結腸偽性閉塞））は「機械的な閉塞が無いのに結腸だけが著明に拡張する」病態である。原因は自律神経のバランス破綻（交感神経優位・副交感神経活動低下）で、重症患者・術後・外傷・電解質異常・オピオイド投与という背景に生じやすい。診断の第一歩は機械的閉塞mechanical obstruction 機械的閉塞（mechanical obstruction）mechanical obstruction（機械的閉塞） の除外であり、経過を左右する最重要の指標は盲腸径cecal diameter盲腸径（cecal diameter）cecal diameter（盲腸径）である。治療は保存的治療→ネオスチグミン neostigmine ネオスチグミン（neostigmine） neostigmine（ネオスチグミン） 静注（モニター下・アトロピンatropine アトロピン（atropine）atropine（アトロピン） 準備）→内視鏡的減圧 endoscopic decompression 内視鏡的減圧（endoscopic decompression） endoscopic decompression（内視鏡的減圧） →手術という段階的アプローチで進める。

病態

⭐ 「詰まっていないのに詰まったように見える」のがこの病態の本質である。 機械性の腸閉塞とは異なり、癒着・腫瘍・ヘルニアといった物理的な閉塞起点は存在しない。結腸の運動を調節する自律神経のバランスが崩れ、交感神経系sympathetic nervous system 交感神経系（sympathetic nervous system）sympathetic nervous system（交感神経系） が優位になる、あるいは副交感神経系 parasympathetic nervous system 副交感神経系（parasympathetic nervous system） parasympathetic nervous system（副交感神経系） の活動が低下する（またはその両方）ことで結腸の蠕動が低下し、内容物とガスが停滞して結腸だけが拡張する¹。

flowchart TD
    A["重症患者・術後・外傷・電解質異常・<br>オピオイド投与などの背景"] --> B["自律神経のバランス破綻<br>（交感神経優位・副交感神経活動低下）"]
    B --> C["結腸運動の低下"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mechanical obstruction'>機械的閉塞</span>がないまま結腸が拡張"]
    D --> E{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cecal diameter'>盲腸径</span>はどの程度か"}
    E -->|"12 cm未満"| F["穿孔リスクは低い（0%程度）"]
    E -->|"12〜14 cm"| G["穿孔リスクが上昇（約7%）"]
    E -->|"14 cmを超える"| H["穿孔リスクがさらに上昇（約23%）"]
    G --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='wall tension'>壁張力</span>上昇による虚血・穿孔"]
    H --> I

入院患者1,000人あたり約1人の頻度で生じ、背景には外傷、産婦人科obstetrics and gynecology 産婦人科（obstetrics and gynecology）obstetrics and gynecology（産婦人科） 的疾患・分娩、感染、心疾患、神経疾患neurological disorder 神経疾患（neurological disorder）neurological disorder（神経疾患） などが多い。健常な産褥婦 postpartum woman 産褥婦（postpartum woman） postpartum woman（産褥婦） にも起こりうる¹。

⚠️ 盲腸径cecal diameter 盲腸径（cecal diameter）cecal diameter（盲腸径） が最重要の指標である。 結腸壁の張力はLaplaceの法則 Laplace's law Laplaceの法則（Laplace's law） Laplace's law（Laplaceの法則） により径が大きいほど高まり、穿孔リスクが跳ね上がる。盲腸径cecal diameter 盲腸径（cecal diameter）cecal diameter（盲腸径） 12 cm未満での穿孔リスクは0%程度だが、12〜14 cmで約7%、14 cmを超えると約23%まで上昇するとされ、12 cmを超えたら積極的な介入が必要とされる¹。穿孔・虚血はこの病態で最も恐ろしい転帰であり、経過観察の軸は盲腸径 cecal diameter 盲腸径（cecal diameter） cecal diameter（盲腸径） の反復測定に置く。著明な結腸拡張は腹腔内容量を増やして腹腔内圧 intra-abdominal pressure 腹腔内圧（intra-abdominal pressure） intra-abdominal pressure（腹腔内圧） そのものも押し上げ、腹部コンパートメント症候群abdominal compartment syndrome腹部コンパートメント症候群（abdominal compartment syndrome）abdominal compartment syndrome（腹部コンパートメント症候群）を合併する経路にもなる。

臨床像

著明な腹部膨満、鼓音tympany鼓音（tympany）tympany（鼓音）、排ガスpassage of flatus排ガス（passage of flatus）passage of flatus（排ガス）・排便の減少ないし停止を認める。重症患者やICUICU（intensive care unit）管理下では自覚 awareness (subjective) 自覚（awareness (subjective)） awareness (subjective)（自覚） 症状の訴えが乏しく、身体診察physical examination 身体診察（physical examination）physical examination（身体診察） のみで機械性腸閉塞 mechanical bowel obstruction 機械性腸閉塞（mechanical bowel obstruction） mechanical bowel obstruction（機械性腸閉塞） と鑑別することは難しい。発熱、頻脈、腹膜刺激徴候peritoneal signs腹膜刺激徴候（peritoneal signs）peritoneal signs（腹膜刺激徴候）、白血球増多leukocytosis 白血球増多（leukocytosis）leukocytosis（白血球増多） を伴えば虚血・穿孔を疑う。

診断

⚠️ まず機械的閉塞 mechanical obstruction 機械的閉塞（mechanical obstruction） mechanical obstruction（機械的閉塞） を除外することが診断の第一歩である。 造影CT（経口・静脈内intravenous静脈内（intravenous）intravenous（静脈内）・直腸内造影を併用することが多い）を行い、閉塞の起点となる器質的病変 organic lesion 器質的病変（organic lesion） organic lesion（器質的病変） （明瞭な移行点 transition point移行点（transition point） transition point（移行点））の有無を確認する。急性結腸偽性閉塞acute colonic pseudo-obstruction 急性結腸偽性閉塞（acute colonic pseudo-obstruction）acute colonic pseudo-obstruction（急性結腸偽性閉塞） では、明瞭な移行点 transition point 移行点（transition point） transition point（移行点） を伴わずに結腸がびまん性に拡張する所見のみが得られる¹。

flowchart TD
    A["著明な腹部膨満・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='passage of flatus'>排ガス</span>減弱を認める重症患者"] --> B["造影CTで<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mechanical obstruction'>機械的閉塞</span>を除外"]
    B --> C{"閉塞起点となる<span class='jp-term jp-term-diagram' title='organic lesion'>器質的病変</span>があるか"}
    C -->|"あり（明瞭な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transition point'>移行点</span>）"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mechanical bowel obstruction'>機械的腸閉塞</span>として対応"]
    C -->|"なし・結腸のびまん性拡張のみ"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute colonic pseudo-obstruction'>急性結腸偽性閉塞</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Ogilvie syndrome'>Ogilvie症候群</span>）と診断"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cecal diameter'>盲腸径</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peritoneal signs'>腹膜刺激徴候</span>・電解質を反復評価"]

診断が確定したら、電解質異常（特に低K血症・低Mg血症）、感染、モルヒネなどのオピオイド・抗コリン薬anticholinergics 抗コリン薬（anticholinergics）anticholinergics（抗コリン薬） といった誘因薬剤を洗い出し washout洗い出し（washout） washout（洗い出し）、是正可能modifiable 是正可能（modifiable）modifiable（是正可能） なものから修正する。

治療

⚠️ 重症度・盲腸径cecal diameter 盲腸径（cecal diameter）cecal diameter（盲腸径） に応じた段階的アプローチで進める。 いきなり侵襲度の高い治療から始めない一方、盲腸径cecal diameter 盲腸径（cecal diameter）cecal diameter（盲腸径） が閾値を超えていれば保存的治療の効果を待ちすぎない。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Ogilvie syndrome'>Ogilvie症候群</span>と診断"] --> B{"穿孔・腹膜炎・虚血の<br>徴候があるか"}
    B -->|"あり"| I["緊急手術<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='right hemicolectomy'>右半結腸切除</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ileostomy'>回腸瘻</span>など）"]
    B -->|"なし"| C["保存的治療：絶食・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nasogastric tube (NG tube)'>経鼻胃管</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='electrolyte correction'>電解質補正</span>・<br>誘因薬剤（オピオイド等）の中止"]
    C --> D{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cecal diameter'>盲腸径</span>12 cm未満かつ<br>改善傾向か"}
    D -->|"はい"| E["経過観察を継続し<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cecal diameter'>盲腸径</span>を反復測定"]
    D -->|"いいえ（無効・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cecal diameter'>盲腸径</span>12 cm超・悪化）"| F["禁忌がなければ<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='neostigmine'>ネオスチグミン</span>静注（3〜5分かけて）"]
    F --> G{"改善するか"}
    G -->|"はい"| E
    G -->|"いいえ（初回無効）"| F2["2回目の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neostigmine'>ネオスチグミン</span>を検討"]
    F2 --> G2{"改善するか"}
    G2 -->|"はい"| E
    G2 -->|"いいえ"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endoscopic decompression'>内視鏡的減圧</span>"]
    H --> J{"改善するか"}
    J -->|"はい"| E
    J -->|"いいえ・穿孔/虚血を来す"| I

1. 保存的治療：絶飲食 nil per os (NPO)絶飲食（nil per os (NPO)） nil per os (NPO)（絶飲食）、経鼻胃管nasogastric tube (NG tube) 経鼻胃管（nasogastric tube (NG tube)）nasogastric tube (NG tube)（経鼻胃管） による減圧、電解質（特にK・Mg）の補正、ネオスチグミンneostigmineネオスチグミン（neostigmine）neostigmine（ネオスチグミン）の効果を妨げうるオピオイド・抗コリン薬anticholinergics 抗コリン薬（anticholinergics）anticholinergics（抗コリン薬） の中止・減量を行う。非合併型（虚血・腹膜炎がなく盲腸径 cecal diameter 盲腸径（cecal diameter） cecal diameter（盲腸径） 12 cm未満、強い腹痛を伴わない）ではこれを第一選択とする²。
2. ネオスチグミンneostigmine ネオスチグミン（neostigmine）neostigmine（ネオスチグミン） 静注：保存的治療が無効（目安72時間）、あるいは穿孔リスクがあり禁忌がない場合に用いる。ネオスチグミンneostigmineネオスチグミン（neostigmine）neostigmine（ネオスチグミン）2 mgを3〜5分かけて静注し、⚠️ アセチルコリンエステラーゼ阻害acetylcholinesterase inhibition アセチルコリンエステラーゼ阻害（acetylcholinesterase inhibition）acetylcholinesterase inhibition（アセチルコリンエステラーゼ阻害） による徐脈・気管支攣縮bronchospasm 気管支攣縮（bronchospasm）bronchospasm（気管支攣縮） のリスクがあるため心電図・血圧モニター下で投与し、アトロピンatropineアトロピン（atropine）atropine（アトロピン）をベッドサイドに準備しておく²。有効率は約90%とされ、中央値4分で反応するが最大30分程度を要することもある。初回無効例には2回目の投与を検討する¹²。
3. 内視鏡的減圧endoscopic decompression内視鏡的減圧（endoscopic decompression）endoscopic decompression（内視鏡的減圧）：薬物治療が無効・禁忌の場合に行う。初期成功率は61〜95%とされるが、未前処置 conditioning 前処置（conditioning） conditioning（前処置） の結腸への内視鏡操作自体に約2%の穿孔リスクがあり、複数回の処置を要することも多い¹。
4. 手術：穿孔や虚血が明らかな場合、あるいは上記治療に反応しない場合は手術に進む。縫合不全anastomotic leak 縫合不全（anastomotic leak）anastomotic leak（縫合不全） のリスクから一次吻合 primary anastomosis 一次吻合（primary anastomosis） primary anastomosis（一次吻合） は原則行わず、右半結腸切除right hemicolectomy 右半結腸切除（right hemicolectomy）right hemicolectomy（右半結腸切除） ＋回腸瘻 ileostomy 回腸瘻（ileostomy） ileostomy（回腸瘻） 造設 surgical creation (e.g., stoma formation) 造設（surgical creation (e.g., stoma formation)） surgical creation (e.g., stoma formation)（造設） が標準的である¹。

まとめ

• Ogilvie症候群Ogilvie syndrome Ogilvie症候群（Ogilvie syndrome）Ogilvie syndrome（Ogilvie症候群） は、自律神経のバランス破綻（交感神経優位・副交感神経活動低下）により機械的閉塞 mechanical obstruction 機械的閉塞（mechanical obstruction） mechanical obstruction（機械的閉塞） なく結腸が拡張する病態である。
• 重症患者・術後・外傷・電解質異常・オピオイド投与が背景になりやすい。
• 盲腸径cecal diameter盲腸径（cecal diameter）cecal diameter（盲腸径）が最重要の指標で、12 cmを超えると穿孔リスクが明確に上昇し、穿孔・虚血が最も恐ろしい転帰である。
• 診断はまず造影CTで機械的閉塞 mechanical obstruction 機械的閉塞（mechanical obstruction） mechanical obstruction（機械的閉塞） を除外することから始める。
• 治療は保存的治療→ネオスチグミン neostigmine ネオスチグミン（neostigmine） neostigmine（ネオスチグミン） 静注（心血管モニター下、アトロピンatropine アトロピン（atropine）atropine（アトロピン） 準備）→内視鏡的減圧 endoscopic decompression 内視鏡的減圧（endoscopic decompression） endoscopic decompression（内視鏡的減圧） →手術という段階的アプローチで進める。