大網肥厚

🧠 全体像：大網greater omentum大網（greater omentum）greater omentum（大網）肥厚は、造影CTで大網greater omentum大網（greater omentum）greater omentum（大網）が脂肪濃度の平坦な構造から結節状・板状の軟部組織濃度へ置き換わる所見である。高度になると大網greater omentum大網（greater omentum）greater omentum（大網）全体が一枚の板のように肥厚し、俗に「omental cake」と呼ばれる（本文では大網greater omentum大網（greater omentum）greater omentum（大網）ケーキまたは板状肥厚と表記する）。この所見を見たときに読影image interpretation読影（image interpretation）image interpretation（読影）で決めるべきは「悪性か良性か」の断定ではなく、次にどの検査（腹水細胞診、大網greater omentum大網（greater omentum）greater omentum（大網）生検、審査腹腔鏡staging laparoscopy審査腹腔鏡（staging laparoscopy）staging laparoscopy（審査腹腔鏡））へ進むかであり、特に癌性腹膜炎peritoneal carcinomatosis癌性腹膜炎（peritoneal carcinomatosis）peritoneal carcinomatosis（癌性腹膜炎）と結核性腹膜炎tuberculous peritonitis結核性腹膜炎（tuberculous peritonitis）tuberculous peritonitis（結核性腹膜炎）は画像だけでは判断を誤りやすい代表的な組み合わせである。

所見の定義

正常な大網greater omentum大網（greater omentum）greater omentum（大網）はCTで脂肪濃度の薄い構造として写る。これが炎症性・腫瘍性に浸潤されると、脂肪濃度の中に線状・網状の軟部濃度が淡くにじむような変化から始まり、進行すると結節状、さらに大網greater omentum大網（greater omentum）greater omentum（大網）全体が均一な軟部組織濃度の板状構造に置き換わる大網greater omentum大網（greater omentum）greater omentum（大網）ケーキ（板状肥厚）へと連続的に変化する。

鑑別の柱

⚠️ 結核性腹膜炎と癌性腹膜炎は画像で紛らわしい

両者は腹水・腹膜肥厚・大網greater omentum大網（greater omentum）greater omentum（大網）肥厚という共通の所見を示すため、CT単独での鑑別は難しい場面が多い。多施設データでは次の所見が統計学的に有意に鑑別へ寄与した¹。

⚠️ 平滑な肥厚か不整・結節状の肥厚かという単純な二分法dichotomy二分法（dichotomy）dichotomy（二分法）だけに頼らない。 結核性腹膜炎tuberculous peritonitis結核性腹膜炎（tuberculous peritonitis）tuberculous peritonitis（結核性腹膜炎）でも結節性を示すことがあり、omental rim signやリンパ節石灰化などの複数所見を組み合わせて総合的に判断する。

評価の進め方

flowchart TD
    A["CTで<span class='jp-term jp-term-diagram' title='greater omentum'>大網</span>肥厚を指摘"] --> B["過去画像と比較し新規か慢性かを確認"]
    B --> C["腹膜肥厚のパターン・腹水量・リンパ節所見を評価"]
    C --> D{"発熱・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='night sweat'>寝汗</span>など全身症状、<br>石灰化リンパ節・omental rim signがあるか"}
    D -->|"あり（結核性を示唆）"| E["腹水ADA、抗酸菌検査を検討"]
    D -->|"なし・ケーキ状肥厚が優位"| F["悪性を念頭に精査"]
    E --> G["腹水細胞診・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='greater omentum'>大網</span>生検で確定"]
    F --> G
    G --> H{"細胞診・生検で確定できるか"}
    H -->|"できない・診断に迷う"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='staging laparoscopy'>審査腹腔鏡</span>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='under direct vision'>直視下</span>に評価・生検"]
    H -->|"できる"| J["原発検索・病期評価へ"]

⚠️ 腹水細胞診の感度は高くない。 陰性であっても癌性腹膜炎peritoneal carcinomatosis癌性腹膜炎（peritoneal carcinomatosis）peritoneal carcinomatosis（癌性腹膜炎）を除外できず、臨床的に疑いが強ければ大網greater omentum大網（greater omentum）greater omentum（大網）生検（超音波・CTガイド下-guided (image-guided)ガイド下（-guided (image-guided)）-guided (image-guided)（ガイド下））や審査腹腔鏡staging laparoscopy審査腹腔鏡（staging laparoscopy）staging laparoscopy（審査腹腔鏡）へ進む²。

まとめ

• 大網greater omentum大網（greater omentum）greater omentum（大網）肥厚は大網greater omentum大網（greater omentum）greater omentum（大網）が脂肪濃度から結節状・板状の軟部組織濃度へ置き換わる所見で、高度なものを大網greater omentum大網（greater omentum）greater omentum（大網）ケーキ（板状肥厚）と呼ぶ。
• 鑑別の柱は癌性腹膜炎peritoneal carcinomatosis癌性腹膜炎（peritoneal carcinomatosis）peritoneal carcinomatosis（癌性腹膜炎）、腹膜中皮腫Mesothelioma中皮腫（Mesothelioma）Mesothelioma（中皮腫）、結核性腹膜炎tuberculous peritonitis結核性腹膜炎（tuberculous peritonitis）tuberculous peritonitis（結核性腹膜炎）、リンパ腫、良性（梗塞・脂肪織炎panniculitis脂肪織炎（panniculitis）panniculitis（脂肪織炎））である。
• 結核性腹膜炎tuberculous peritonitis結核性腹膜炎（tuberculous peritonitis）tuberculous peritonitis（結核性腹膜炎）と癌性腹膜炎peritoneal carcinomatosis癌性腹膜炎（peritoneal carcinomatosis）peritoneal carcinomatosis（癌性腹膜炎）は画像所見が重なりやすく、大網greater omentum大網（greater omentum）greater omentum（大網）肥厚のパターン・リンパ節石灰化・全身症状を組み合わせて総合判断する。
• 腹水細胞診は感度が高くないため、陰性でも除外せず大網greater omentum大網（greater omentum）greater omentum（大網）生検や審査腹腔鏡staging laparoscopy審査腹腔鏡（staging laparoscopy）staging laparoscopy（審査腹腔鏡）へ進む。