卵巣腫瘍の病因・臨床像・スクリーニング

🧠 全体像：卵巣・卵管・原発性腹膜癌primary peritoneal cancer 原発性腹膜癌（primary peritoneal cancer）primary peritoneal cancer（原発性腹膜癌） は、初期症状が非特異的で腹膜播種 peritoneal dissemination 腹膜播種（peritoneal dissemination） peritoneal dissemination（腹膜播種） しやすい一方、平均リスク無症状者に有効な集団検診はない。持続する腹部膨満・早期満腹感early satiety早期満腹感（early satiety）early satiety（早期満腹感）・骨盤痛pelvic pain 骨盤痛（pelvic pain）pelvic pain（骨盤痛） を拾い、遺伝性リスクを同定することが早期診断 early diagnosis 早期診断（early diagnosis） early diagnosis（早期診断） への現実的な入口である。

疫学と発生母地

• 卵巣癌は婦人科癌死亡の主要原因で、多くは閉経前後〜閉経後に発症する。
• 上皮性卵巣癌のなかで高異型度漿液性癌 high-grade serous carcinoma, HGSC 高異型度漿液性癌（high-grade serous carcinoma, HGSC） high-grade serous carcinoma, HGSC（高異型度漿液性癌） が最多である。
• HGSCの多くは卵管采 fimbriae (of the uterine tube) 卵管采（fimbriae (of the uterine tube)） fimbriae (of the uterine tube)（卵管采） の漿液性卵管上皮内癌 serous tubal intraepithelial carcinoma, STIC 漿液性卵管上皮内癌（serous tubal intraepithelial carcinoma, STIC） serous tubal intraepithelial carcinoma, STIC（漿液性卵管上皮内癌） （STIC）を起源とし、卵巣・腹膜へ広がる。ただしすべてのHGSCがSTIC由来ではなく、すべてのSTICが癌へ進むわけでもない。STICの意義が最も明確なのはBRCA1/2変異保有者 mutation carrier 変異保有者（mutation carrier） mutation carrier（変異保有者） で、HGSCの85〜90%を占める一般集団では相対的に不明確である。¹
• 死亡は広範な腹膜病変、腸閉塞、胸腹水、栄養障害malnutrition栄養障害（malnutrition）malnutrition（栄養障害）、血栓症などに関連する。

病因とリスク

遺伝性リスク

• BRCA1・BRCA2病的バリアントpathogenic variant 病的バリアント（pathogenic variant）pathogenic variant（病的バリアント） は常染色体優性遺伝 autosomal dominant, AD 常染色体優性遺伝（autosomal dominant, AD） autosomal dominant, AD（常染色体優性遺伝） 形式をとり、遺伝性乳癌卵巣癌症候群hereditary breast and ovarian cancer syndrome 遺伝性乳癌卵巣癌症候群（hereditary breast and ovarian cancer syndrome）hereditary breast and ovarian cancer syndrome（遺伝性乳癌卵巣癌症候群） （HBOC）として乳癌・卵管卵巣癌リスクを高める。
• 「BRCAで卵巣癌5〜10%、乳癌生涯リスク50〜85%」という旧来のまとめ方は、集団寄与率population attributable risk 集団寄与率（population attributable risk）population attributable risk（集団寄与率） と個人の臓器別リスクが混在している。現在は遺伝子ごとのリスクで説明する。実務上の閾値は「卵巣癌の生涯リスクが4〜5%を超えるならRRSOを推奨」であり、BRCA1はBRCA2より高リスクで推奨年齢も早い。²
• Lynch症候群Lynch syndrome (HNPCC)Lynch症候群（Lynch syndrome (HNPCC)）Lynch syndrome (HNPCC)（Lynch症候群）、BRIP1、RAD51C、RAD51Dなどもリスクに関与する。
• 乳癌・卵巣癌・膵癌pancreatic cancer膵癌（pancreatic cancer）pancreatic cancer（膵癌）・前立腺癌の家族歴、若年発症、多発癌を聴取し、遺伝カウンセリングへつなぐ。
• Y染色体物質を持つ性腺形成異常 gonadal dysgenesis 性腺形成異常（gonadal dysgenesis） gonadal dysgenesis（性腺形成異常） では性腺芽腫 gonadoblastoma性腺芽腫（gonadoblastoma） gonadoblastoma（性腺芽腫）・未分化胚細胞腫dysgerminoma 未分化胚細胞腫（dysgerminoma）dysgerminoma（未分化胚細胞腫） リスクが高い。

生殖・環境因子

💡 日和見的卵管切除opportunistic salpingectomy 日和見的卵管切除（opportunistic salpingectomy）opportunistic salpingectomy（日和見的卵管切除） の立ち位置。 挙児を終えた女性の通常の婦人科手術時に提案しうるが、リスク低減の効果量と閉経への影響を確かめる長期前向き研究はまだ進行中である。「確立した予防法」としてではなく「妥当だが効果量未確定の上乗せ add-on (incremental benefit)上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ）」として説明する。²

人種を生物学的単一原因とせず、遺伝背景、医療アクセス、社会的social 社会的（social）social（社会的） 要因を分けて考える。

臨床像

初期〜進行期の症状

症状は非特異的だが、新規で、頻回・持続し、進行する場合は画像評価へ進む。胚細胞・性索間質性腫瘍sex cord-stromal tumor 性索間質性腫瘍（sex cord-stromal tumor）sex cord-stromal tumor（性索間質性腫瘍） では、甲状腺機能亢進、エストロゲン作用、男性化などの機能性症状がありうる。

進展様式

flowchart TD
    A["卵管・卵巣<span class='jp-term jp-term-diagram' title='primary tumor'>原発腫瘍</span>"] --> B["細胞剥離"]
    B --> C["腹水・腹膜液流に沿う播種"]
    C --> D["Douglas窩・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='paracolic gutters'>傍結腸溝</span>"]
    C --> E["右<span class='jp-term jp-term-diagram' title='subdiaphragmatic'>横隔膜下</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hepatic capsule'>肝被膜</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='greater omentum'>大網</span>"]
    C --> F["腸管漿膜・腸間膜"]
    F --> G["癌性イレウス"]
    A --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lymphatic'>リンパ行性</span>"]
    H --> I["骨盤・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='para-aortic lymph node'>傍大動脈リンパ節</span>"]
    A --> J["血行性"]
    J --> K["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hepatic parenchyma'>肝実質</span>・肺など"]

卵巣癌は腹膜液の流れに沿って後方Douglas窩、傍結腸溝paracolic gutters傍結腸溝（paracolic gutters）paracolic gutters（傍結腸溝）、右横隔膜下 subdiaphragmatic横隔膜下（subdiaphragmatic） subdiaphragmatic（横隔膜下）、肝被膜hepatic capsule肝被膜（hepatic capsule）hepatic capsule（肝被膜）、大網greater omentum 大網（greater omentum）greater omentum（大網） へ播種しやすい。肝被膜hepatic capsule 肝被膜（hepatic capsule）hepatic capsule（肝被膜） 病変は腹膜播種 peritoneal dissemination腹膜播種（peritoneal dissemination） peritoneal dissemination（腹膜播種）、肝実質hepatic parenchyma 肝実質（hepatic parenchyma）hepatic parenchyma（肝実質） 病変は遠隔転移として区別する。

スクリーニング

平均リスク無症状者

平均リスクで無症状の人に、CA-125CA-125（cancer antigen 125）、経腟超音波transvaginal ultrasound, TVUS経腟超音波（transvaginal ultrasound, TVUS）transvaginal ultrasound, TVUS（経腟超音波）、内診vaginal examination 内診（vaginal examination）vaginal examination（内診） を用いた卵巣癌集団スクリーニングを行っても死亡率低下は示されず、偽陽性手術による害があるため推奨されない。

⚠️ 「効果がない」だけでなく「害がある」ことまで覚える。 293,587人を含む無作為化試験のレビューで、どの検診法も卵巣癌死亡率を有意に下げなかった（UKCTOCSの罹患HRは経腟超音波 transvaginal ultrasound, TVUS 経腟超音波（transvaginal ultrasound, TVUS） transvaginal ultrasound, TVUS（経腟超音波） 0.91、CA-125 ROCA 0.89でいずれも有意でない）。一方で癌のない女性のうちCA-125 ROCAで1%、経腟超音波transvaginal ultrasound, TVUS 経腟超音波（transvaginal ultrasound, TVUS）transvaginal ultrasound, TVUS（経腟超音波） ±CA-125で3%が卵巣癌疑いの手術を受け、その3〜15%に主要合併症が生じた。反復検査は心理的負担も増やす（OR 1.28）。³ 多モード検診はdownstaging（早期での発見）は示すが、それが死亡率の利益に転換した証拠はない²。

• 「18〜40歳は1〜3年ごと、それ以後毎年の骨盤診察 pelvic examination骨盤診察（pelvic examination） pelvic examination（骨盤診察）」という旧来の方法は、卵巣癌検診としての現行推奨ではない。
• CA-125は月経、子宮内膜症endometriosis子宮内膜症（endometriosis）endometriosis（子宮内膜症）、骨盤内炎症、筋腫などでも上昇し、早期癌では正常のことがある。
• 経腟超音波transvaginal ultrasound, TVUS 経腟超音波（transvaginal ultrasound, TVUS）transvaginal ultrasound, TVUS（経腟超音波） ＋CA-125でも平均リスク者の死亡率を下げない。

遺伝性高リスク者

flowchart TD
    A["乳癌・卵巣癌の家族歴"] --> B["遺伝カウンセリング"]
    B --> C["適応があれば多<span class='jp-term jp-term-diagram' title='genetic testing'>遺伝子検査</span>"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pathogenic variant'>病的バリアント</span>なし／未確定"]
    D --> E["家族歴に応じた個別管理"]
    C --> F["BRCAなど<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pathogenic variant'>病的バリアント</span>"]
    F --> G["妊娠希望と遺伝子別リスクを相談"]
    G --> H["適切な時期のリスク低減卵管<span class='jp-term jp-term-diagram' title='oophorectomy'>卵巣摘出</span>"]

• BRCA病的バリアントpathogenic BRCA variant BRCA病的バリアント（pathogenic BRCA variant）pathogenic BRCA variant（BRCA病的バリアント） 保有者には、妊娠希望終了後、遺伝子別の推奨年齢にリスク低減両側卵管卵巣摘出術 risk-reducing salpingo-oophorectomy, RRSO リスク低減両側卵管卵巣摘出術（risk-reducing salpingo-oophorectomy, RRSO） risk-reducing salpingo-oophorectomy, RRSO（リスク低減両側卵管卵巣摘出術） （RRSO）を提案する。RRSOは卵巣癌の罹患と死亡をいずれも減らす、確立した予防手段である。²
• RRSOの対象として、BRCA1・BRCA2のほかBRIP1、RAD51C、RAD51D、Lynch症候群Lynch syndrome (HNPCC) Lynch症候群（Lynch syndrome (HNPCC)）Lynch syndrome (HNPCC)（Lynch症候群） 関連遺伝子（MLH1、MSH2、EPCAM）などが挙げられる。
• 高リスク者でもCA-125・超音波による監視の死亡率低下は確立しておらず、RRSOの代替にはならない。
• 手術ではSEE-FIM法 SEE-FIM protocol SEE-FIM法（SEE-FIM protocol） SEE-FIM protocol（SEE-FIM法） などを用いて卵管采 fimbriae (of the uterine tube) 卵管采（fimbriae (of the uterine tube)） fimbriae (of the uterine tube)（卵管采） を詳細に病理検索する。²

💡 高リスク監視は「早期で見つかる」まで、「長生きする」は未証明。 高リスク女性3,692人でCA-125を3か月ごとに測りROCAで判定した2試験の統合解析 pooled analysis 統合解析（pooled analysis） pooled analysis（統合解析） では、特異度92%・陽性的中率positive predictive value 陽性的中率（positive predictive value）positive predictive value（陽性的中率） 4.6%で、発生例の浸潤癌の50%がI・II期（歴史的BRCA1対照は10%）と有意にdownstageした。ROCAは半数でCA-125が35 U/mLを超える前に警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告） を出した。それでも生存利益は示されていない。⁴

⚠️ RRSO後のホルモン補充を忘れない。 閉経前にRRSOを受け禁忌のない女性には、51歳までホルモン補充療法 hormone replacement therapy (HRT) ホルモン補充療法（hormone replacement therapy (HRT)） hormone replacement therapy (HRT)（ホルモン補充療法） を提案し、早発閉経premature menopause 早発閉経（premature menopause）premature menopause（早発閉経） の弊害を減らす。卵管切除先行・卵巣摘出oophorectomy 卵巣摘出（oophorectomy）oophorectomy（卵巣摘出） 遅延（RRESDO）は、現時点では研究の枠組みでのみ提供すべき選択肢である。²

症状がある場合の評価

症状、腫瘤、腹水がある患者のCA-125・超音波はスクリーニングではなく診断検査 diagnostic testing診断検査（diagnostic testing） diagnostic testing（診断検査）である。

1. 妊娠反応pregnancy test妊娠反応（pregnancy test）pregnancy test（妊娠反応）、診察、経腟・経腹超音波transabdominal ultrasound, TAUS 経腹超音波（transabdominal ultrasound, TAUS）transabdominal ultrasound, TAUS（経腹超音波） を行う。
2. 悪性形態や腹水があればCTCT（computed tomography）で病変範囲と切除可能性 resectability 切除可能性（resectability） resectability（切除可能性） を評価する。
3. 年齢・組織型の疑いに応じCA-125、HE4、AFPAFP（alpha-fetoprotein）、hCGhCG（human chorionic gonadotropin）、LDHLDH（lactate dehydrogenase）、インヒビンinhibin インヒビン（inhibin）inhibin（インヒビン） などを選ぶ。
4. 悪性を疑えば婦人科腫瘍 Gynaecologic tumours 婦人科腫瘍（Gynaecologic tumours） Gynaecologic tumours（婦人科腫瘍） 専門医へ早期紹介する。

まとめ

• HGSCの多くは卵管采 fimbriae (of the uterine tube) 卵管采（fimbriae (of the uterine tube)） fimbriae (of the uterine tube)（卵管采） を起源とし、腹膜液流に沿って播種する。
• 平均リスク無症状者にCA-125・超音波・内診vaginal examination 内診（vaginal examination）vaginal examination（内診） による卵巣癌集団検診は行わない。
• 持続する非特異的症状を診断評価へつなぎ、遺伝性高リスクでは遺伝カウンセリングとRRSOを中心に予防する。RRSO後は51歳までのホルモン補充を検討する。
• 検診も高リスク監視もdownstagingまでは示すが、死亡率・生存の利益は示されていない。