線維形成性小円形細胞腫

🧠 全体像：線維形成性小円形細胞腫 desmoplastic small round cell tumor 線維形成性小円形細胞腫（desmoplastic small round cell tumor） desmoplastic small round cell tumor（線維形成性小円形細胞腫） （DSRCT）は、若年男性の腹腔内に多発する結節として現れる稀少な高悪性度肉腫 high-grade sarcoma 高悪性度肉腫（high-grade sarcoma） high-grade sarcoma（高悪性度肉腫） で、診断を確定させるのは形態でも免疫染色単独でもなく**EWSR1-WT1融合遺伝子である。上皮・間葉・神経の3方向へ分化しうる（多方向分化multiphenotypic (divergent) differentiation多方向分化（multiphenotypic (divergent) differentiation）multiphenotypic (divergent) differentiation（多方向分化））という一見矛盾した免疫染色パターンを示す点が、他の小円形細胞腫瘍 small round cell tumor 小円形細胞腫瘍（small round cell tumor） small round cell tumor（小円形細胞腫瘍） との鑑別で狙われやすい。稀少疾患であるため無理に広げず、「若年男性・腹腔内多発・EWSR1-WT1」という核と、小円形細胞腫瘍small round cell tumor 小円形細胞腫瘍（small round cell tumor）small round cell tumor（小円形細胞腫瘍） の鑑別**に絞って押さえる。

疫学と臨床像

思春期〜若年成人の男性に好発し（男女比はおよそ4:1）、年齢調整発生率age-adjusted incidence rate 年齢調整発生率（age-adjusted incidence rate）age-adjusted incidence rate（年齢調整発生率） は0.3例/百万人で20〜24歳をピーク（0.74例/百万人）とするきわめて稀な腫瘍である¹。大半は腹膜原発primary peritoneal origin腹膜原発（primary peritoneal origin）primary peritoneal origin（腹膜原発）で、腹腔内・骨盤腔pelvic cavity 骨盤腔（pelvic cavity）pelvic cavity（骨盤腔） に多発する結節として発見される。腹部膨満、腹痛、腫瘤触知palpable mass 腫瘤触知（palpable mass）palpable mass（腫瘤触知） が主な初発症状で、診断時にはすでに腹腔内に広範囲進展していることが多い。

病理と診断

組織学的には、線維形成性間質desmoplastic stroma 線維形成性間質（desmoplastic stroma）desmoplastic stroma（線維形成性間質） （デスモプラスチック plasticプラスチック（plastic） plastic（プラスチック）・ストローマ）に埋まった小円形細胞 small round cell 小円形細胞（small round cell） small round cell（小円形細胞） の胞巣という特徴的な構築を示す。免疫染色ではサイトケラチンcytokeratin サイトケラチン（cytokeratin）cytokeratin（サイトケラチン） （上皮系epithelial lineage上皮系（epithelial lineage）epithelial lineage（上皮系））、ビメンチンvimentin ビメンチン（vimentin）vimentin（ビメンチン） （間葉系Mesenchymal間葉系（Mesenchymal）Mesenchymal（間葉系））、デスミンdesmin デスミン（desmin）desmin（デスミン） （筋原性myogenic筋原性（myogenic）myogenic（筋原性））、WT1蛋白（神経系を含む多方向分化 multiphenotypic (divergent) differentiation多方向分化（multiphenotypic (divergent) differentiation） multiphenotypic (divergent) differentiation（多方向分化））を同時に発現する多方向分化multiphenotypic (divergent) differentiation多方向分化（multiphenotypic (divergent) differentiation）multiphenotypic (divergent) differentiation（多方向分化）のパターンを示す²。

⭐ 確定診断の決め手はEWSR1-WT1融合遺伝子である。 t(11;22)(p13;q12)転座により生じるこの融合は、免疫染色所見が非典型的 non-conventional 非典型的（non-conventional） non-conventional（非典型的） な症例でも診断を確定できる、最も信頼性 reliability 信頼性（reliability） reliability（信頼性） の高い分子マーカー molecular marker 分子マーカー（molecular marker） molecular marker（分子マーカー） とされる²³。

小円形細胞腫瘍の鑑別

⭐ 小児・若年者の小円形細胞腫瘍 small round cell tumor 小円形細胞腫瘍（small round cell tumor） small round cell tumor（小円形細胞腫瘍） は形態だけでは区別できず、融合遺伝子・分化パターンの組み合わせで鑑別する。

同じEWSR1遺伝子が関わっていても、融合パートナーの違い（WT1 vs FLI1）が疾患そのものを分ける点が試験・臨床いずれでも狙われやすい³。

癌性腹膜炎との役割分担

DSRCTの腹膜内多発病変は画像上、上皮性悪性腫瘍epithelial malignancy 上皮性悪性腫瘍（epithelial malignancy）epithelial malignancy（上皮性悪性腫瘍） による癌性腹膜炎peritoneal carcinomatosis癌性腹膜炎（peritoneal carcinomatosis）peritoneal carcinomatosis（癌性腹膜炎）と類似して見えることがあるが、両者は原因となる腫瘍の組織型がまったく異なる（DSRCTはEWSR1-WT1融合陽性の肉腫、癌性腹膜炎peritoneal carcinomatosis 癌性腹膜炎（peritoneal carcinomatosis）peritoneal carcinomatosis（癌性腹膜炎） は上皮性癌の播種）ため、生検による組織診断が必須である。病変量の評価には癌性腹膜炎 peritoneal carcinomatosis 癌性腹膜炎（peritoneal carcinomatosis） peritoneal carcinomatosis（癌性腹膜炎） と同じ腹膜癌指数peritoneal cancer index腹膜癌指数（peritoneal cancer index）peritoneal cancer index（腹膜癌指数）（PCIPCI, percutaneous coronary intervention）が用いられる。

治療と予後

標準治療は、術前化学療法neoadjuvant chemotherapy 術前化学療法（neoadjuvant chemotherapy）neoadjuvant chemotherapy（術前化学療法） →可能な限りの細胞減量手術 cytoreductive surgery 細胞減量手術（cytoreductive surgery） cytoreductive surgery（細胞減量手術） （CRS、腹腔内温熱化学療法hyperthermic intraperitoneal chemotherapy 腹腔内温熱化学療法（hyperthermic intraperitoneal chemotherapy）hyperthermic intraperitoneal chemotherapy（腹腔内温熱化学療法） HIPECを併施 concomitant (performed together) 併施（concomitant (performed together)） concomitant (performed together)（併施） することがある）→術後の全腹部放射線療法 whole abdominal radiotherapy全腹部放射線療法（whole abdominal radiotherapy） whole abdominal radiotherapy（全腹部放射線療法）を組み合わせる集学的治療 multimodal therapy 集学的治療（multimodal therapy） multimodal therapy（集学的治療） である。化学療法はVAC-IEIE（infective endocarditis）レジメン（P6プロトコル）——ビンクリスチンvincristineビンクリスチン（vincristine）vincristine（ビンクリスチン）・ドキソルビシンdoxorubicinドキソルビシン（doxorubicin）doxorubicin（ドキソルビシン）・シクロホスファミドcyclophosphamideシクロホスファミド（cyclophosphamide）cyclophosphamide（シクロホスファミド）の3剤と、イホスファミドifosfamideイホスファミド（ifosfamide）ifosfamide（イホスファミド）・エトポシドetoposideエトポシド（etoposide）etoposide（エトポシド）の2剤を交代で投与する——が代表的に用いられる³。

⚠️ 集学的治療multimodal therapy 集学的治療（multimodal therapy）multimodal therapy（集学的治療） を行っても予後は不良である。 単施設コホートでは全生存期間 overall survival, OS 全生存期間（overall survival, OS） overall survival, OS（全生存期間） 中央値22.0か月、一次治療での無増悪生存期間 progression-free survival, PFS 無増悪生存期間（progression-free survival, PFS） progression-free survival, PFS（無増悪生存期間） 中央値16.0か月、1・2・3年生存率 survival 生存率（survival） survival（生存率） はそれぞれ63.0%・44.2%・14.7%であった⁴。SEERデータベースを用いた集団規模の解析では、5年生存率は33.3%（18歳以下30.9%、18歳超34%で年齢による差はない）と報告されている¹。

まとめ

• DSRCTは若年男性の腹腔内に多発する稀少な高悪性度肉腫 high-grade sarcoma 高悪性度肉腫（high-grade sarcoma） high-grade sarcoma（高悪性度肉腫） で、確定診断はEWSR1-WT1融合遺伝子による。
• 免疫染色は上皮・間葉・神経の多方向分化 multiphenotypic (divergent) differentiation 多方向分化（multiphenotypic (divergent) differentiation） multiphenotypic (divergent) differentiation（多方向分化） という特徴的なパターンを示す。
• 小円形細胞腫瘍small round cell tumor 小円形細胞腫瘍（small round cell tumor）small round cell tumor（小円形細胞腫瘍） の鑑別はユーイング肉腫 Ewing sarcoma ユーイング肉腫（Ewing sarcoma） Ewing sarcoma（ユーイング肉腫） （EWSR1::FLI1）・横紋筋肉腫rhabdomyosarcoma 横紋筋肉腫（rhabdomyosarcoma）rhabdomyosarcoma（横紋筋肉腫） （PAX3/7::FOXO1）・神経芽腫Neuroblastoma神経芽腫（Neuroblastoma）Neuroblastoma（神経芽腫）・リンパ芽球性リンパ腫lymphoblastic lymphoma リンパ芽球性リンパ腫（lymphoblastic lymphoma）lymphoblastic lymphoma（リンパ芽球性リンパ腫） と、融合遺伝子・免疫染色の組み合わせで行う。
• 癌性腹膜炎peritoneal carcinomatosis 癌性腹膜炎（peritoneal carcinomatosis）peritoneal carcinomatosis（癌性腹膜炎） とは組織型が異なる別疾患だが、病変量評価にはPCIを共用する。
• 治療はVAC-IE（P6プロトコル）による化学療法・CRS（±HIPEC）・術後放射線療法postoperative (adjuvant) radiotherapy 術後放射線療法（postoperative (adjuvant) radiotherapy）postoperative (adjuvant) radiotherapy（術後放射線療法） の集学的治療 multimodal therapy 集学的治療（multimodal therapy） multimodal therapy（集学的治療） だが、SEER解析の5年生存率は33.3%と予後不良である。