線維形成性小円形細胞腫

🧠 全体像：線維形成性小円形細胞腫DSRCT線維形成性小円形細胞腫（DSRCT）DSRCT（線維形成性小円形細胞腫）は、若年男性の腹腔内に多発する結節として現れる稀少な高悪性度high-grade (aggressive)高悪性度（high-grade (aggressive)）high-grade (aggressive)（高悪性度）肉腫で、診断を確定させるのは形態でも免疫染色単独でもなく**EWSR1-WT1融合遺伝子である。上皮・間葉・神経の3方向へ分化しうる（多方向分化）という一見矛盾した免疫染色パターンを示す点が、他の小円形細胞腫瘍との鑑別で狙われやすい。稀少疾患であるため無理に広げず、「若年男性・腹腔内多発・EWSR1-WT1」という核と、小円形細胞腫瘍の鑑別**に絞って押さえる。

疫学と臨床像

思春期〜若年成人の男性に好発し（男女比はおよそ4:1）、年齢調整発生率incidence発生率（incidence）incidence（発生率）は0.3例/百万人で20〜24歳をピーク（0.74例/百万人）とするきわめて稀な腫瘍である¹。大半は腹膜原発で、腹腔内・骨盤腔pelvic cavity骨盤腔（pelvic cavity）pelvic cavity（骨盤腔）に多発する結節として発見される。腹部膨満、腹痛、腫瘤触知が主な初発症状で、診断時にはすでに腹腔内に広範囲進展していることが多い。

病理と診断

組織学的には、線維形成性fibril-forming線維形成性（fibril-forming）fibril-forming（線維形成性）間質（デスモプラスチックplasticプラスチック（plastic）plastic（プラスチック）・ストローマ）に埋まった小円形細胞の胞巣という特徴的な構築を示す。免疫染色ではサイトケラチンkeratinケラチン（keratin）keratin（ケラチン）（上皮系）、ビメンチンvimentinビメンチン（vimentin）vimentin（ビメンチン）（間葉系Mesenchymal間葉系（Mesenchymal）Mesenchymal（間葉系））、デスミンdesminデスミン（desmin）desmin（デスミン）（筋原性myogenic筋原性（myogenic）myogenic（筋原性））、WT1蛋白（神経系を含む多方向分化）を同時に発現する多方向分化のパターンを示す²。

⭐ 確定診断の決め手はEWSR1-WT1融合遺伝子である。 t(11;22)(p13;q12)転座により生じるこの融合は、免疫染色所見が非典型的non-conventional非典型的（non-conventional）non-conventional（非典型的）な症例でも診断を確定できる、最も信頼性reliability信頼性（reliability）reliability（信頼性）の高い分子マーカーmolecular marker分子マーカー（molecular marker）molecular marker（分子マーカー）とされる²³。

小円形細胞腫瘍の鑑別

⭐ 小児・若年者の小円形細胞腫瘍は形態だけでは区別できず、融合遺伝子・分化パターンの組み合わせで鑑別する。

同じEWSR1遺伝子が関わっていても、融合パートナーの違い（WT1 vs FLI1）が疾患そのものを分ける点が試験・臨床いずれでも狙われやすい³。

癌性腹膜炎との役割分担

DSRCTの腹膜内多発病変は画像上、上皮性悪性腫瘍による癌性腹膜炎peritoneal carcinomatosis癌性腹膜炎（peritoneal carcinomatosis）peritoneal carcinomatosis（癌性腹膜炎）と類似して見えることがあるが、両者は原因となる腫瘍の組織型がまったく異なる（DSRCTはEWSR1-WT1融合陽性の肉腫、癌性腹膜炎peritoneal carcinomatosis癌性腹膜炎（peritoneal carcinomatosis）peritoneal carcinomatosis（癌性腹膜炎）は上皮性癌の播種）ため、生検による組織診histology組織診（histology）histology（組織診）断が必須である。病変量の評価には癌性腹膜炎peritoneal carcinomatosis癌性腹膜炎（peritoneal carcinomatosis）peritoneal carcinomatosis（癌性腹膜炎）と同じ腹膜癌指数（PCI）が用いられる。

治療と予後

標準治療は、術前化学療法neoadjuvant chemotherapy術前化学療法（neoadjuvant chemotherapy）neoadjuvant chemotherapy（術前化学療法）→可能な限りの細胞減量手術debulking (cytoreductive) surgery減量手術（debulking (cytoreductive) surgery）debulking (cytoreductive) surgery（減量手術）（CRS、腹腔内温熱化学療法HIPECを併施concomitant (performed together)併施（concomitant (performed together)）concomitant (performed together)（併施）することがある）→術後の全腹部放射線療法を組み合わせる集学的multidisciplinary集学的（multidisciplinary）multidisciplinary（集学的）治療である。化学療法はVAC-IEレジメン（P6プロトコル）——ビンクリスチンvincristineビンクリスチン（vincristine）vincristine（ビンクリスチン）・ドキソルビシンdoxorubicinドキソルビシン（doxorubicin）doxorubicin（ドキソルビシン）・シクロホスファミドcyclophosphamideシクロホスファミド（cyclophosphamide）cyclophosphamide（シクロホスファミド）の3剤と、イホスファミドIfosfamideイホスファミド（Ifosfamide）Ifosfamide（イホスファミド）・エトポシドetoposideエトポシド（etoposide）etoposide（エトポシド）の2剤を交代で投与する——が代表的に用いられる³。

⚠️ 集学的multidisciplinary集学的（multidisciplinary）multidisciplinary（集学的）治療を行っても予後は不良である。 単施設コホートでは全生存期間overall survival, OS全生存期間（overall survival, OS）overall survival, OS（全生存期間）中央値22.0か月、一次治療での無増悪生存期間progression-free survival, PFS無増悪生存期間（progression-free survival, PFS）progression-free survival, PFS（無増悪生存期間）中央値16.0か月、1・2・3年生存率survival生存率（survival）survival（生存率）はそれぞれ63.0%・44.2%・14.7%であった⁴。SEERデータベースを用いた集団規模の解析では、5年生存率survival生存率（survival）survival（生存率）は33.3%（18歳以下30.9%、18歳超34%で年齢による差はない）と報告されている¹。

まとめ

• DSRCTは若年男性の腹腔内に多発する稀少な高悪性度high-grade (aggressive)高悪性度（high-grade (aggressive)）high-grade (aggressive)（高悪性度）肉腫で、確定診断はEWSR1-WT1融合遺伝子による。
• 免疫染色は上皮・間葉・神経の多方向分化という特徴的なパターンを示す。
• 小円形細胞腫瘍の鑑別はユーイング肉腫Ewing sarcomaユーイング肉腫（Ewing sarcoma）Ewing sarcoma（ユーイング肉腫）（EWSR1::FLI1）・横紋筋肉腫rhabdomyosarcoma横紋筋肉腫（rhabdomyosarcoma）rhabdomyosarcoma（横紋筋肉腫）（PAX3/7::FOXO1）・神経芽腫Neuroblastoma神経芽腫（Neuroblastoma）Neuroblastoma（神経芽腫）・リンパ芽球性リンパ腫lymphoblastic lymphomaリンパ芽球性リンパ腫（lymphoblastic lymphoma）lymphoblastic lymphoma（リンパ芽球性リンパ腫）と、融合遺伝子・免疫染色の組み合わせで行う。
• 癌性腹膜炎peritoneal carcinomatosis癌性腹膜炎（peritoneal carcinomatosis）peritoneal carcinomatosis（癌性腹膜炎）とは組織型が異なる別疾患だが、病変量評価にはPCIを共用する。
• 治療はVAC-IE（P6プロトコル）による化学療法・CRS（±HIPEC）・術後放射線療法postoperative (adjuvant) radiotherapy術後放射線療法（postoperative (adjuvant) radiotherapy）postoperative (adjuvant) radiotherapy（術後放射線療法）の集学的multidisciplinary集学的（multidisciplinary）multidisciplinary（集学的）治療だが、SEER解析の5年生存率survival生存率（survival）survival（生存率）は33.3%と予後不良である。