小児の悪性骨・軟部腫瘍

🧠 全体像：夜間に増悪する持続性骨痛 bone pain骨痛（bone pain） bone pain（骨痛）、増大する腫瘤、病的骨折pathologic fracture 病的骨折（pathologic fracture）pathologic fracture（病的骨折） は「外傷後の痛み」で片づけない。生検は後の患肢温存手術 limb-salvage surgery 患肢温存手術（limb-salvage surgery） limb-salvage surgery（患肢温存手術） を妨げない経路で専門施設が行う。

骨肉腫とユーイング肉腫

局所痛、腫脹、熱感、可動域低下、病的骨折pathologic fracture 病的骨折（pathologic fracture）pathologic fracture（病的骨折） を示す。単純X線後に病変全体のMRIMRI（magnetic resonance imaging）、胸部CT、全身病期評価を行い、治療計画に沿って生検する。網膜芽細胞腫retinoblastoma網膜芽細胞腫（retinoblastoma）retinoblastoma（網膜芽細胞腫）やLi-Fraumeni症候群 Li-Fraumeni syndromeLi-Fraumeni症候群（Li-Fraumeni syndrome） Li-Fraumeni syndrome（Li-Fraumeni症候群）、放射線既往は骨肉腫 osteosarcoma 骨肉腫（osteosarcoma） osteosarcoma（骨肉腫） リスクとなる。

💡 骨肉腫osteosarcoma 骨肉腫（osteosarcoma）osteosarcoma（骨肉腫） の治療成績は化学療法の導入で大きく改善したが、その後は横ばいである。 1970年以前の治療は主に外科切除のみで長期生存率 survival 生存率（survival） survival（生存率） は20%未満だったが、化学療法の導入後は限局例で65〜70%まで改善した²。一方、SEERデータでは1984〜2004年の間に生存率 survival 生存率（survival） survival（生存率） のさらなる有意な改善はみられていない。骨肉腫osteosarcoma 骨肉腫（osteosarcoma）osteosarcoma（骨肉腫） は思春期に発症のピークを持ち、60歳超にPaget病・二次性を背景とする第2のピークがある³。

⚠️ 患肢温存手術limb-salvage surgery 患肢温存手術（limb-salvage surgery）limb-salvage surgery（患肢温存手術） と切断で生存率 survival 生存率（survival） survival（生存率） に差はない。 膝周囲高悪性度 high-grade (aggressive) 高悪性度（high-grade (aggressive)） high-grade (aggressive)（高悪性度） 骨肉腫 osteosarcoma 骨肉腫（osteosarcoma） osteosarcoma（骨肉腫） を対象にした長期（平均11年）追跡研究 follow-up study 追跡研究（follow-up study） follow-up study（追跡研究） で、患肢温存limb salvage 患肢温存（limb salvage）limb salvage（患肢温存） 群・大腿切断transfemoral amputation 大腿切断（transfemoral amputation）transfemoral amputation（大腿切断） 群・股関節離断 avulsion 離断（avulsion） avulsion（離断） 群の間で生存率 survival生存率（survival） survival（生存率）・無病期間に有意差はなく、機能評価スコアは患肢温存 limb salvage 患肢温存（limb salvage） limb salvage（患肢温存） 群の方が高かった⁴。

横紋筋肉腫

• 小児で代表的な軟部肉腫。WHOWHO（World Health Organization）骨格筋腫瘍 skeletal muscle tumors 骨格筋腫瘍（skeletal muscle tumors） skeletal muscle tumors（骨格筋腫瘍） 分類では胎児型 fetal type胎児型（fetal type） fetal type（胎児型）・胞巣型alveolar type胞巣型（alveolar type）alveolar type（胞巣型）・紡錘細胞spindle cell紡錘細胞（spindle cell）spindle cell（紡錘細胞）/硬化型morpheaform BCC硬化型（morpheaform BCC）morpheaform BCC（硬化型）・多形型pleomorphic 多形型（pleomorphic）pleomorphic（多形型） の4亜型に分類される⁵。
• 頭頸部、眼窩、泌尿生殖器、四肢などに腫瘤・疼痛・閉塞症状を起こす。
• MRI/CTCT（computed tomography）、組織・分子診断molecular diagnostics分子診断（molecular diagnostics）molecular diagnostics（分子診断）、リンパ節・肺・骨髄などの病期評価を行う。
• 多剤化学療法multi-agent chemotherapy (combination chemotherapy) 多剤化学療法（multi-agent chemotherapy (combination chemotherapy)）multi-agent chemotherapy (combination chemotherapy)（多剤化学療法） を軸に、手術と放射線を部位・切除可能性resectability切除可能性（resectability）resectability（切除可能性）・リスクに応じて組み合わせる。
• 💡 胎児型fetal type 胎児型（fetal type）fetal type（胎児型） と胞巣型 alveolar type 胞巣型（alveolar type） alveolar type（胞巣型） は融合遺伝子の有無で予後が異なる。 中間リスクintermediate risk (PE) 中間リスク（intermediate risk (PE)）intermediate risk (PE)（中間リスク） 横紋筋肉腫 rhabdomyosarcoma 横紋筋肉腫（rhabdomyosarcoma） rhabdomyosarcoma（横紋筋肉腫） 434例の解析で、5年無イベント生存率 event-free survival 無イベント生存率（event-free survival） event-free survival（無イベント生存率） はPAX3-FOXO1陽性胞巣型 alveolar type 胞巣型（alveolar type） alveolar type（胞巣型） 54%・PAX7-FOXO1陽性胞巣型 alveolar type 胞巣型（alveolar type） alveolar type（胞巣型） 65%に対し胎児型 fetal type 胎児型（fetal type） fetal type（胎児型） は77%であった。融合遺伝子が検出されない胞巣型 alveolar type 胞巣型（alveolar type） alveolar type（胞巣型） は胎児型 fetal type 胎児型（fetal type） fetal type（胎児型） と同等の転帰を示し、融合遺伝子の有無がリスク層別化 risk stratificationリスク層別化（risk stratification） risk stratification（リスク層別化）・治療選択therapeutic options 治療選択（therapeutic options）therapeutic options（治療選択） に組み込まれている⁶。

flowchart TD
    A["持続する<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bone pain'>骨痛</span>または増大する<span class='jp-term jp-term-diagram' title='soft-tissue mass'>軟部腫瘤</span>"] --> B["単純X線・部位<span class='jp-term jp-term-diagram' title='magnetic resonance imaging'>MRI</span>"]
    B --> C["肉腫専門施設へ紹介"]
    C --> D["計画的生検と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='molecular diagnostics'>分子診断</span>"]
    D --> E["局所・肺・骨・骨髄の病期評価"]
    E --> F["化学療法＋局所制御"]

まとめ

• 骨肉腫osteosarcoma 骨肉腫（osteosarcoma）osteosarcoma（骨肉腫） は骨幹端 metaphysis骨幹端（metaphysis） metaphysis（骨幹端）、Ewing肉腫Ewing sarcoma Ewing肉腫（Ewing sarcoma）Ewing sarcoma（Ewing肉腫） は骨幹 diaphysis骨幹（diaphysis） diaphysis（骨幹）・骨盤を好む。
• 生検前から肉腫チームへ紹介する。
• 横紋筋肉腫rhabdomyosarcoma 横紋筋肉腫（rhabdomyosarcoma）rhabdomyosarcoma（横紋筋肉腫） は発生部位で症状が大きく異なり、集学的治療multimodal therapy 集学的治療（multimodal therapy）multimodal therapy（集学的治療） が必要である。