直腸腫瘍の放射線・外科・薬物治療

🧠 全体像：直腸癌 rectal cancer 直腸癌（rectal cancer） rectal cancer（直腸癌） 治療の核は、病変の高さ・局所進展・遠隔転移・患者希望を多職種で統合すること。早期癌は局所切除 local excision 局所切除（local excision） local excision（局所切除） または根治切除 curative resection根治切除（curative resection） curative resection（根治切除）、局所進行癌は術前治療 neoadjuvant therapy 術前治療（neoadjuvant therapy） neoadjuvant therapy（術前治療） と全直腸間膜切除 total mesorectal excision, TME全直腸間膜切除（total mesorectal excision, TME） total mesorectal excision, TME（全直腸間膜切除）、転移例は全身治療を軸に切除可能性 resectability 切除可能性（resectability） resectability（切除可能性） を再評価する。

病期別の戦略

⚠️ 「術前治療neoadjuvant therapy 術前治療（neoadjuvant therapy）neoadjuvant therapy（術前治療） をしなければ必ず術後化学放射線療法 chemoradiotherapy化学放射線療法（chemoradiotherapy） chemoradiotherapy（化学放射線療法）」という一律の考え方は現在の標準ではない。MRIリスク、腫瘍の位置、切除断端surgical margin切除断端（surgical margin）surgical margin（切除断端）、全身再発リスクを踏まえて術前治療 neoadjuvant therapy 術前治療（neoadjuvant therapy） neoadjuvant therapy（術前治療） を設計する。

外科治療

局所切除local excision 局所切除（local excision）local excision（局所切除） は小型、分化良好、脈管侵襲lymphovascular invasion 脈管侵襲（lymphovascular invasion）lymphovascular invasion（脈管侵襲） なしなどリンパ節転移リスクの低いT1病変に限る。病理で高リスク所見 high-risk findings 高リスク所見（high-risk findings） high-risk findings（高リスク所見） があれば追加根治手術 curative surgery 根治手術（curative surgery） curative surgery（根治手術） を検討する。

• 低位前方切除術low anterior resection, LAR 低位前方切除術（low anterior resection, LAR）low anterior resection, LAR（低位前方切除術） ：括約筋を温存し、必要に応じ一時的回腸ストーマ stoma ストーマ（stoma） stoma（ストーマ） で吻合部 anastomosis 吻合部（anastomosis） anastomosis（吻合部） を保護する
• 腹会陰式直腸切断術abdominoperineal resection, APR 腹会陰式直腸切断術（abdominoperineal resection, APR）abdominoperineal resection, APR（腹会陰式直腸切断術） ：肛門括約筋 anal sphincter肛門括約筋（anal sphincter） anal sphincter（肛門括約筋）・肛門挙筋levator ani 肛門挙筋（levator ani）levator ani（肛門挙筋） に及ぶ下部病変などで永久人工肛門 colostomy (artificial anus) 人工肛門（colostomy (artificial anus)） colostomy (artificial anus)（人工肛門） を造設 surgical creation (e.g., stoma formation) 造設（surgical creation (e.g., stoma formation)） surgical creation (e.g., stoma formation)（造設） する
• 全直腸間膜切除total mesorectal excision, TME 全直腸間膜切除（total mesorectal excision, TME）total mesorectal excision, TME（全直腸間膜切除） ：直腸と直腸間膜 mesorectum直腸間膜（mesorectum） mesorectum（直腸間膜）、所属リンパ節を筋膜面 fascial plane 筋膜面（fascial plane） fascial plane（筋膜面） に沿って一塊 en bloc 一塊（en bloc） en bloc（一塊） に切除し、CRM陰性と自律神経温存を目指す¹

手術の質は遠位断端、CRM、TME標本の完全性 completeness完全性（completeness） completeness（完全性）、リンパ節評価で判定する。切除不能unresectable 切除不能（unresectable）unresectable（切除不能） 閉塞ではストーマ stoma ストーマ（stoma） stoma（ストーマ） やステント stent ステント（stent） stent（ステント） を含む減圧を個別化する。

放射線治療

外部照射external beam radiation therapy, EBRT 外部照射（external beam radiation therapy, EBRT）external beam radiation therapy, EBRT（外部照射） はCTCT（computed tomography）計画下でIMRTなどを用い、骨盤内局所再発を減らす。長期化学放射線療法 chemoradiotherapy 化学放射線療法（chemoradiotherapy） chemoradiotherapy（化学放射線療法） ではフルオロピリミジン fluoropyrimidine フルオロピリミジン（fluoropyrimidine） fluoropyrimidine（フルオロピリミジン） を放射線増感薬 radiosensitizer 放射線増感薬（radiosensitizer） radiosensitizer（放射線増感薬） として併用する。短期照射は別の術前選択肢である。

薬物治療

TNTは全身化学療法 systemic chemotherapy 全身化学療法（systemic chemotherapy） systemic chemotherapy（全身化学療法） と放射線治療を手術前に完結し、治療完遂 completion (of a treatment course) 完遂（completion (of a treatment course)） completion (of a treatment course)（完遂） 率、遠隔制御、腫瘍縮小を高める狙いがある。ただし短期照射・長期化学放射線療法 chemoradiotherapy 化学放射線療法（chemoradiotherapy） chemoradiotherapy（化学放射線療法） と化学療法の順序には複数の構成があり、単一の固定レジメンではない。術後補助療法postoperative adjuvant therapy 術後補助療法（postoperative adjuvant therapy）postoperative adjuvant therapy（術後補助療法） は術前治療 neoadjuvant therapy術前治療（neoadjuvant therapy） neoadjuvant therapy（術前治療）、病理病期pathological stage病理病期（pathological stage）pathological stage（病理病期）、再発リスクにより決める。

転移例ではFOLFOXFOLFOX（FOLFOX regimen）、CAPOX、FOLFIRIFOLFIRI（FOLFIRI regimen）、FOLFOXIRIなどを用い、分子検査で治療を選ぶ。

• RAS野生型：原発部位なども考慮して抗EGFR抗体 anti-EGFR antibody 抗EGFR抗体（anti-EGFR antibody） anti-EGFR antibody（抗EGFR抗体） （cetuximab、panitumumab）
• VEGFVEGF（vascular endothelial growth factor）経路：ベバシズマブbevacizumabベバシズマブ（bevacizumab）bevacizumab（ベバシズマブ）など
• MSI-H/dMMR：免疫チェックポイント阻害薬immune checkpoint inhibitor (ICI)免疫チェックポイント阻害薬（immune checkpoint inhibitor (ICI)）immune checkpoint inhibitor (ICI)（免疫チェックポイント阻害薬）
• BRAF V600E、HER2HER2（human epidermal growth factor receptor 2）増幅、KRAS G12Cなど：該当する標的治療 targeted therapy 標的治療（targeted therapy） targeted therapy（標的治療） を治療ライン line of therapy 治療ライン（line of therapy） line of therapy（治療ライン） に応じ検討

💡 セツキシマブcetuximabセツキシマブ（cetuximab）cetuximab（セツキシマブ）は「KRAS変異 RAS mutation RAS変異（RAS mutation） RAS mutation（RAS変異） だけ」を見るのでは不十分で、拡張RASextended RAS 拡張RAS（extended RAS）extended RAS（拡張RAS） 検査が必要である。

flowchart TD
    A["骨盤<span class='jp-term jp-term-diagram' title='magnetic resonance imaging'>MRI</span>・胸腹部<span class='jp-term jp-term-diagram' title='computed tomography'>CT</span>・分子検査"] --> B{"局所進行か"}
    B -->|"いいえ"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='local excision'>局所切除</span>またはTME"]
    B -->|"はい"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neoadjuvant therapy'>術前治療</span>／TNT"]
    D --> E["再評価"]
    E --> F["TMEまたはcCR時の厳格な非手術管理"]
    A --> G{"遠隔転移か"}
    G -->|"あり"| H["全身治療"]
    H --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='metastatic focus'>転移巣</span>を含む<span class='jp-term jp-term-diagram' title='R0 resection'>R0切除</span>可能性を再評価"]

まとめ

• TMEは根治手術 curative surgery 根治手術（curative surgery） curative surgery（根治手術） の解剖学的基盤で、CRMと標本の質が局所制御を左右する。
• 局所進行癌では術前治療 neoadjuvant therapy術前治療（neoadjuvant therapy） neoadjuvant therapy（術前治療）、とくにTNTを含む戦略が中心である。臨床的完全奏効 complete response, CR 完全奏効（complete response, CR） complete response, CR（完全奏効） 時の非手術管理は、厳格なMRI・内視鏡・診察による監視と再増殖時の救済手術 salvage surgery 救済手術（salvage surgery） salvage surgery（救済手術） を実施できる施設に限る。²
• 転移例はRAS、BRAF、MSI/MMRなどを調べ、全身治療と局所根治の可能性を反復評価する。