頭頸部パラガングリオーマ

🧠 全体像：頭頸部パラガングリオーマ head and neck paraganglioma 頭頸部パラガングリオーマ（head and neck paraganglioma） head and neck paraganglioma（頭頸部パラガングリオーマ） は、褐色細胞腫pheochromocytoma褐色細胞腫（pheochromocytoma）pheochromocytoma（褐色細胞腫）・パラガングリオーマparagangliomaパラガングリオーマ（paraganglioma）paraganglioma（パラガングリオーマ）という同じ腫瘍群に属しながら、副交感神経性parasympathetic 副交感神経性（parasympathetic）parasympathetic（副交感神経性） の傍神経節 paraganglion 傍神経節（paraganglion） paraganglion（傍神経節） から生じるためほとんどカテコールアミンを分泌しないという点で副腎褐色細胞腫 pheochromocytoma 褐色細胞腫（pheochromocytoma） pheochromocytoma（褐色細胞腫） と正反対の顔を持つ¹。したがって臨床像は「発作性高血圧paroxysmal hypertension発作性高血圧（paroxysmal hypertension）paroxysmal hypertension（発作性高血圧）」ではなく頸部腫瘤neck mass頸部腫瘤（neck mass）neck mass（頸部腫瘤）・拍動性耳鳴pulsatile tinnitus拍動性耳鳴（pulsatile tinnitus）pulsatile tinnitus（拍動性耳鳴）・下位脳神経麻痺lower cranial nerve palsy下位脳神経麻痺（lower cranial nerve palsy）lower cranial nerve palsy（下位脳神経麻痺）という局所占拠の症候であり、治療の中心は内分泌管理ではなく切るか・照射するか・待つかの判断になる。学習の核心は3つ——①非機能性non-functional 非機能性（non-functional）non-functional（非機能性） が原則だが例外があるので生化学評価を省かない、②**SDHx（とくにSDHD）の生殖細胞系列変異 germline mutation 生殖細胞系列変異（germline mutation） germline mutation（生殖細胞系列変異） が高頻度で、SDHDは父由来伝達でほぼ全員が発症する、③手術は治すが脳神経を犠牲にしうるので、まず観察という選択が正当な戦略になる**。

発生母地：交感神経性と副交感神経性の分かれ道

傍神経節paraganglion 傍神経節（paraganglion）paraganglion（傍神経節） は自律神経系 autonomic nervous system (ANS) 自律神経系（autonomic nervous system (ANS)） autonomic nervous system (ANS)（自律神経系） に沿って全身に散在する。このうち胸腹部・骨盤の傍神経節 paraganglion 傍神経節（paraganglion） paraganglion（傍神経節） は交感神経性で、カテコールアミンを分泌する腫瘍を作る。これに対し頭頸部の傍神経節 paraganglion 傍神経節（paraganglion） paraganglion（傍神経節） は副交感神経性 parasympathetic副交感神経性（parasympathetic） parasympathetic（副交感神経性）で、生じる腫瘍は通常非機能性 non-functional 非機能性（non-functional） non-functional（非機能性） である¹。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='paraganglion'>傍神経節</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='autonomic nervous system (ANS)'>自律神経系</span>に沿って散在）"] --> B["交感神経性<br>副腎髄質・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='para-aortic'>傍大動脈</span>・骨盤"]
    A --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='parasympathetic'>副交感神経性</span><br>頭頸部"]
    B --> D["カテコールアミン分泌<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='paroxysmal hypertension'>発作性高血圧</span>・頭痛・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='palpitations'>動悸</span>・発汗"]
    C --> E["通常は<span class='jp-term jp-term-diagram' title='non-functional'>非機能性</span><br>局所占拠による症候"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neck mass'>頸部腫瘤</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pulsatile tinnitus'>拍動性耳鳴</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lower cranial nerve palsy'>下位脳神経麻痺</span>"]

💡 「副腎外のパラガングリオーマ paraganglioma パラガングリオーマ（paraganglioma） paraganglioma（パラガングリオーマ） ＝カテコールアミンを出す」と覚えていると、頭頸部で必ず外す。 分泌の有無を決めるのは副腎の内か外かではなく、交感神経性か副交感神経性 parasympathetic 副交感神経性（parasympathetic） parasympathetic（副交感神経性） かである。

局在と症候

本論文の緒言は、頭頸部パラガングリオーマhead and neck paraganglioma 頭頸部パラガングリオーマ（head and neck paraganglioma）head and neck paraganglioma（頭頸部パラガングリオーマ） の局在を頸動脈小体carotid body 頸動脈小体（carotid body）carotid body（頸動脈小体） が最も多く、次いで頸静脈球 jugular bulb頸静脈球（jugular bulb） jugular bulb（頸静脈球）・鼓室神経叢tympanic plexus鼓室神経叢（tympanic plexus）tympanic plexus（鼓室神経叢）・迷走神経・喉頭の順と整理している¹。

⭐ 拍動性耳鳴pulsatile tinnitus 拍動性耳鳴（pulsatile tinnitus）pulsatile tinnitus（拍動性耳鳴） を訴える患者では、頭頸部パラガングリオーマhead and neck paraganglioma 頭頸部パラガングリオーマ（head and neck paraganglioma）head and neck paraganglioma（頭頸部パラガングリオーマ） が鑑別の一角を占める。 拍動性pulsatile 拍動性（pulsatile）pulsatile（拍動性） という性質は血管性・血流豊富な病変を示唆するもので、非拍動性 pulsatile 拍動性（pulsatile） pulsatile（拍動性） の耳鳴 tinnitus 耳鳴（tinnitus） tinnitus（耳鳴） とは辿るべき道筋が違う。

Shamblin分類（頸動脈小体腫瘍）

頸動脈小体腫瘍carotid body tumor 頸動脈小体腫瘍（carotid body tumor）carotid body tumor（頸動脈小体腫瘍） は、頸動脈への巻き込みの程度でShamblinが分類した¹。

💡 この分類は「手術の難しさ」をそのまま段階化したものであり、術前に神経・血管合併症vascular complication 血管合併症（vascular complication）vascular complication（血管合併症） のリスクを見積もるために使う。

遺伝：SDHx、とりわけSDHD

家族性の頭頸部パラガングリオーマ head and neck paraganglioma 頭頸部パラガングリオーマ（head and neck paraganglioma） head and neck paraganglioma（頭頸部パラガングリオーマ） の50〜70%はSDHDとSDHBの生殖細胞系列バリアント germline variant 生殖細胞系列バリアント（germline variant） germline variant（生殖細胞系列バリアント） に関連する¹。総説が集計した検査成績のうち、頭頸部パラガングリオーマhead and neck paraganglioma 頭頸部パラガングリオーマ（head and neck paraganglioma）head and neck paraganglioma（頭頸部パラガングリオーマ） のみを対象とした最大規模の研究（598例）では183例（30.6%）にSDHxの生殖細胞系列変異 germline mutation 生殖細胞系列変異（germline mutation） germline mutation（生殖細胞系列変異） が見つかり、頻度はSDHD・SDHB・SDHCの順だった²。変異を示唆する危険因子は若年発症・PPGLPPGL（pheochromocytoma and paraganglioma）の家族歴・多発性・転移例・性別だが、これらを1つも持たない患者にも変異は見つかる²。

⚠️ SDHDは親由来 parent-of-origin 親由来（parent-of-origin） parent-of-origin（親由来） 効果（刷り込みimprinting刷り込み（imprinting）imprinting（刷り込み））を示す。 父から病的バリアント pathogenic variant 病的バリアント（pathogenic variant） pathogenic variant（病的バリアント） を受け継いだ場合は生涯に90〜100%が発症するのに対し、母から受け継いだ場合の腫瘍形成 tumorigenesis 腫瘍形成（tumorigenesis） tumorigenesis（腫瘍形成） はきわめてまれである³。したがって家系図 pedigree 家系図（pedigree） pedigree（家系図） を読むときは「男性を介した伝達かどうか」を見る。母由来のバリアント保有者は発症しにくいが、その人の息子に伝わればまた発症しうるため、保因者として追い続ける意味がある。

SDHD保有者は主に頭頸部パラガングリオーマ head and neck paraganglioma 頭頸部パラガングリオーマ（head and neck paraganglioma） head and neck paraganglioma（頭頸部パラガングリオーマ） を発症するが、約20%は頭頸部以外（副腎髄質・傍大動脈para-aortic傍大動脈（para-aortic）para-aortic（傍大動脈）・心臓／胸部・骨盤）のパラガングリオーマ paraganglioma パラガングリオーマ（paraganglioma） paraganglioma（パラガングリオーマ） を併存する³。頭頸部だけを診ていると取りこぼす。

生化学評価：「非機能性が原則」でも省かない

頭頸部パラガングリオーマhead and neck paraganglioma 頭頸部パラガングリオーマ（head and neck paraganglioma）head and neck paraganglioma（頭頸部パラガングリオーマ） は機能性であることがまれで、152例182腫瘍の単一施設シリーズでは、臨床的に意義のあるカテコールアミン分泌腫瘍と判定されたのは7.7%だった。別の報告では血漿ノルメタネフリン normetanephrine ノルメタネフリン（normetanephrine） normetanephrine（ノルメタネフリン） が基準値上限の2倍を超えるのは2.3%とまれである³。それでもSDHD関連PPGLの評価では、臨床評価に加えて血漿または尿のメタネフリン分画fractionated metanephrinesメタネフリン分画（fractionated metanephrines）fractionated metanephrines（メタネフリン分画）と血漿3-メトキシチラミン 3-methoxytyramine3-メトキシチラミン（3-methoxytyramine） 3-methoxytyramine（3-メトキシチラミン）の測定が推奨される³。

⚠️ 3-メトキシチラミン3-methoxytyramine 3-メトキシチラミン（3-methoxytyramine）3-methoxytyramine（3-メトキシチラミン） を加えるのはドパミン産生を拾うためである。メタネフリンmetanephrineメタネフリン（metanephrine）metanephrine（メタネフリン）・ノルメタネフリンnormetanephrine ノルメタネフリン（normetanephrine）normetanephrine（ノルメタネフリン） だけでは、ドパミンしか出していない腫瘍が「非機能性non-functional非機能性（non-functional）non-functional（非機能性）」と読まれてしまう。

画像

いずれもSDHD関連PPGLのコンセンサスによる³。⭐ 転移性・SDHB変異例・頭頸部という3つの場面では、MIBGMIBG（metaiodobenzylguanidine）シンチグラフィ scintigraphy シンチグラフィ（scintigraphy） scintigraphy（シンチグラフィ） ではなくソマトスタチン受容体PET somatostatin receptor PET ソマトスタチン受容体PET（somatostatin receptor PET） somatostatin receptor PET（ソマトスタチン受容体PET） が選ばれるという位置づけが、この腫瘍群の機能画像の使い分けの中心にある。

治療：まず待つという選択

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='head and neck paraganglioma'>頭頸部パラガングリオーマ</span>の新規診断"] --> B{"差し迫った<span class='jp-term jp-term-diagram' title='therapeutic indications'>治療適応</span>があるか<br>（増大の持続・重要構造の圧迫）"}
    B -->|"いいえ"| C["経過観察で腫瘍の挙動を<span class='jp-term jp-term-diagram' title='grasp'>把握</span>する"]
    C --> D{"増大または新たな圧迫が出現"}
    D -->|"いいえ"| C
    D -->|"はい"| E["介入を検討"]
    B -->|"はい"| E
    E --> F["外科的切除"]
    E --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stereotactic radiosurgery, SRS'>定位放射線手術</span><br>（一次治療または手術の補助）"]

新規診断の頸静脈・迷走神経・頸動脈小体carotid body 頸動脈小体（carotid body）carotid body（頸動脈小体） パラガングリオーマ paraganglioma パラガングリオーマ（paraganglioma） paraganglioma（パラガングリオーマ） で差し迫った適応が無ければ、まず経過観察を行って腫瘍の挙動を把握 grasp 把握（grasp） grasp（把握） することが推奨される。増大の持続や頭頸部の重要構造の圧迫があれば、外科的切除を含む介入に進む。定位放射線手術stereotactic radiosurgery, SRS 定位放射線手術（stereotactic radiosurgery, SRS）stereotactic radiosurgery, SRS（定位放射線手術） は一次治療としても手術の補助としても推奨される³。

なぜ待つのかは実データで裏づけられている。72例（手術49例・経過観察23例）を比較した研究では、音声・平衡感覚の質問票 questionnaire 質問票（questionnaire） questionnaire（質問票） スコア（VHI p=0.001、DHI p=0.020）と耳鼻咽喉科 otorhinolaryngology (ENT) 耳鼻咽喉科（otorhinolaryngology (ENT)） otorhinolaryngology (ENT)（耳鼻咽喉科） 医の診察で捉えた軽度の神経学的 neurological 神経学的（neurological） neurological（神経学的） 障害（p=0.007）に有意差があり、いずれも手術群に不利だった。ROCROC（receiver operating characteristic）解析からは34 mmを超える頸動脈小体腫瘍 carotid body tumor 頸動脈小体腫瘍（carotid body tumor） carotid body tumor（頸動脈小体腫瘍） の手術が神経損傷を伴いやすいことが示唆された。著者らは、それでも小さい病変では手術がなお第一選択と結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） している¹。

💡 「待つ」は放置ではない。 腫瘍の増大速度を測るための観察であり、動かないと分かれば侵襲を避けられ、動くと分かれば小さいうちに切れる。

転移能

⚠️ SDHD病的バリアントpathogenic variant 病的バリアント（pathogenic variant）pathogenic variant（病的バリアント） 保有者の転移リスクが全体で約5%、SDHD傍神経節腫paraganglioma 傍神経節腫（paraganglioma）paraganglioma（傍神経節腫） のプール解析 pooled analysis プール解析（pooled analysis） pooled analysis（プール解析） では4%（SDHBでは13%）である³——HNPGL全体の値ではない。局在別に見ると2〜19%と幅があり、SDHB関連病変の転移リスクが最も高い¹。

⚠️ 褐色細胞腫pheochromocytoma褐色細胞腫（pheochromocytoma）pheochromocytoma（褐色細胞腫）・パラガングリオーマparagangliomaパラガングリオーマ（paraganglioma）paraganglioma（パラガングリオーマ）全般と同じく、「良性／悪性」ではなく非クロム親和性組織 nonchromaffin tissue 非クロム親和性組織（nonchromaffin tissue） nonchromaffin tissue（非クロム親和性組織） への転移の有無で判定する枠組みが適用される。組織像で安心してよい病変は無い。

サーベイランス

SDHD関連PPGLでは、新規病変・転移・進行の検出のために少なくとも2〜3年ごとの全身MRI whole-body MRI全身MRI（whole-body MRI） whole-body MRI（全身MRI）と、年1回の血圧測定・臨床評価・生化学検査が推奨される³。治療後の画像は3〜6か月の時点で行いうる。

まとめ

• 頭頸部パラガングリオーマhead and neck paraganglioma 頭頸部パラガングリオーマ（head and neck paraganglioma）head and neck paraganglioma（頭頸部パラガングリオーマ） は副交感神経性 parasympathetic 副交感神経性（parasympathetic） parasympathetic（副交感神経性） の傍神経節 paraganglion 傍神経節（paraganglion） paraganglion（傍神経節） に由来し、通常は非機能性 non-functional 非機能性（non-functional） non-functional（非機能性） である点で交感神経性のPPGLと対照的である。
• 局在は頸動脈小体 carotid body 頸動脈小体（carotid body） carotid body（頸動脈小体） が最多で、頸静脈球jugular bulb頸静脈球（jugular bulb）jugular bulb（頸静脈球）・鼓室神経叢tympanic plexus鼓室神経叢（tympanic plexus）tympanic plexus（鼓室神経叢）・迷走神経・喉頭が続く。無痛性頸部腫瘤 neck mass頸部腫瘤（neck mass） neck mass（頸部腫瘤）、拍動性耳鳴pulsatile tinnitus拍動性耳鳴（pulsatile tinnitus）pulsatile tinnitus（拍動性耳鳴）・難聴、下位脳神経麻痺lower cranial nerve palsy 下位脳神経麻痺（lower cranial nerve palsy）lower cranial nerve palsy（下位脳神経麻痺） が代表的な現れ方である。
• 頸動脈小体腫瘍carotid body tumor 頸動脈小体腫瘍（carotid body tumor）carotid body tumor（頸動脈小体腫瘍） はShamblin分類 Shamblin classification Shamblin分類（Shamblin classification） Shamblin classification（Shamblin分類） で頸動脈への巻き込みの程度を段階化する。
• 家族性の50〜70%はSDHD・SDHBに関連し、SDHDは父由来伝達で生涯90〜100%が発症する一方、母由来ではきわめてまれである。
• 非機能性non-functional 非機能性（non-functional）non-functional（非機能性） が原則でも生化学評価は省かず、メタネフリン分画fractionated metanephrines メタネフリン分画（fractionated metanephrines）fractionated metanephrines（メタネフリン分画） に血漿3-メトキシチラミン 3-methoxytyramine 3-メトキシチラミン（3-methoxytyramine） 3-methoxytyramine（3-メトキシチラミン） を加えてドパミン産生を拾う。
• 画像はMRI（MRAを含む）が局所評価の基本で、全身検索にはソマトスタチン受容体PET somatostatin receptor PET ソマトスタチン受容体PET（somatostatin receptor PET） somatostatin receptor PET（ソマトスタチン受容体PET） を用いる。
• 差し迫った適応が無ければまず経過観察し、増大や圧迫が出たときに手術または定位放射線手術 stereotactic radiosurgery, SRS 定位放射線手術（stereotactic radiosurgery, SRS） stereotactic radiosurgery, SRS（定位放射線手術） へ進む。転移リスクはSDHD保有者で全体約5%、局在別には2〜19%と幅がある。