内科学 · S-14

褐色細胞腫・傍神経節腫

Pheochromocytoma

前提：病態: 副腎の機能異常・腫瘍
前提：正常: 副腎髄質の機能と環境ストレスへの適応
疾患: 褐色細胞腫神経節腫頭頸部パラガングリオーマ
症状: 顔面紅潮
検査値: クロニジン抑制試験メタネフリン分画
画像所見: MIBGシンチグラフィソマトスタチン受容体イメージング

🧠 全体像：褐色細胞腫 pheochromocytoma 褐色細胞腫（pheochromocytoma） pheochromocytoma（褐色細胞腫）は副腎髄質、傍神経節腫paraganglioma 傍神経節腫（paraganglioma）paraganglioma（傍神経節腫）は副腎外傍神経節 extra-adrenal paraganglion 副腎外傍神経節（extra-adrenal paraganglion） extra-adrenal paraganglion（副腎外傍神経節）の腫瘍で、カテコールアミン過剰による発作性/持続性高血圧sustained hypertension 持続性高血圧（sustained hypertension）sustained hypertension（持続性高血圧）を起こす。生化学診断biochemical diagnosis 生化学診断（biochemical diagnosis）biochemical diagnosis（生化学診断）を先に行い、画像で局在し、手術前は原則α遮断をβ遮断より先行する。臨床像・診断・周術期管理perioperative management 周術期管理（perioperative management）perioperative management（周術期管理）の詳細は内分泌性endocrine (hormonal) 内分泌性（endocrine (hormonal)）endocrine (hormonal)（内分泌性）二次性高血圧 secondary hypertension二次性高血圧（secondary hypertension） secondary hypertension（二次性高血圧）・原発性アルドステロン症primary aldosteronism, PA原発性アルドステロン症（primary aldosteronism, PA）primary aldosteronism, PA（原発性アルドステロン症）・褐色細胞腫pheochromocytoma褐色細胞腫（pheochromocytoma）pheochromocytoma（褐色細胞腫）に統合されており、本稿では6年次総論 common features 総論（common features） common features（総論）の要点を整理する。

4年次ノートとの対応と要点

テーマ	要点	参照先
疑う状況	頭痛・動悸palpitations動悸（palpitations）palpitations（動悸）・発汗の発作、高血圧、起立性低血圧orthostatic hypotension (postural hypotension)起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)）orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧）、偶発副腎腫瘤adrenal incidentaloma偶発副腎腫瘤（adrenal incidentaloma）adrenal incidentaloma（偶発副腎腫瘤）、若年発症、家族歴、麻酔・手術・薬剤でのクリーゼを手掛かりにする	臨床像
「10%ルール」の崩壊	遺伝性は30〜40%以上を占め、MEN2・VHL・NF1・SDHxなど多数の遺伝子が関わるため全例で遺伝学的検査を検討する¹。家族歴のない非症候群性 nonsyndromic 非症候群性（nonsyndromic） nonsyndromic（非症候群性） 271例のうち66例（24%、平均25歳）にRET・VHL・SDHD・SDHBの変異があり、その92%は分子検査でのみ同定され、35%は30歳以降の発症だった。「若年・多発なら疑う」では取りこぼす²。傍神経節腫paraganglioma 傍神経節腫（paraganglioma）paraganglioma（傍神経節腫）ではSDHx、転移例ではSDHBを調べ、遺伝型genotype 遺伝型（genotype）genotype（遺伝型）が生涯のサーベイランス surveillance サーベイランス（surveillance） surveillance（サーベイランス）を決める³	古い「10%則」を使わない
良性・悪性の考え方	WHO第5版（2022）以降は良性／悪性に二分しない。局所浸潤は悪性の根拠にならず、肺や肝の傍神経節腫 paraganglioma 傍神経節腫（paraganglioma） paraganglioma（傍神経節腫）は原発でありうるので転移の証明にもならない。PASSやGAPPは推奨も否定もされていない⁴	古い「10%則」を使わない
生化学診断biochemical diagnosis生化学診断（biochemical diagnosis）biochemical diagnosis（生化学診断）	血漿遊離メタネフリンplasma free metanephrines 血漿遊離メタネフリン（plasma free metanephrines）plasma free metanephrines（血漿遊離メタネフリン）（安静臥位）か尿中分画メタネフリン urinary fractionated metanephrines 尿中分画メタネフリン（urinary fractionated metanephrines） urinary fractionated metanephrines（尿中分画メタネフリン）（24時間尿）を、画像より先に行う。感度は血漿遊離メタネフリン plasma free metanephrines 血漿遊離メタネフリン（plasma free metanephrines） plasma free metanephrines（血漿遊離メタネフリン） 99%、尿中分画メタネフリンurinary fractionated metanephrines 尿中分画メタネフリン（urinary fractionated metanephrines）urinary fractionated metanephrines（尿中分画メタネフリン） 97%、尿中カテコールアミンurinary catecholamines 尿中カテコールアミン（urinary catecholamines）urinary catecholamines（尿中カテコールアミン） 86%、VMA64%で、VMAは特異度95%でも3人に1人を見落とし除外に使えない⁵	診断
採血姿勢と基準範囲 reference range基準範囲（reference range） reference range（基準範囲）	臥位の基準範囲 reference range 基準範囲（reference range） reference range（基準範囲）を座位検体に当てると偽陽性が増える。座位専用の基準範囲 reference range 基準範囲（reference range） reference range（基準範囲）を使えば感度100%のまま特異度が83.5%から94.6%に上がるので、採った姿勢に対応する基準範囲 reference range 基準範囲（reference range） reference range（基準範囲）を使う。薬剤・ストレスも前分析 preanalytical phase 前分析（preanalytical phase） preanalytical phase（前分析）因子になる⁶	診断
画像と生検	明らかな生化学的陽性のあとCT/MRIで局在し、多発・転移リスクなら機能画像 functional imaging 機能画像（functional imaging） functional imaging（機能画像）を加える。局在前の針生検 needle biopsy 針生検（needle biopsy） needle biopsy（針生検）はクリーゼを誘発しうるため、PPGLを除外せずに副腎腫瘤へ行わない	診断
周術期治療	機能性PPGLは全例で術前遮断 preoperative alpha-blockade 術前遮断（preoperative alpha-blockade） preoperative alpha-blockade（術前遮断）を行い、フェノキシベンザミンphenoxybenzamine フェノキシベンザミン（phenoxybenzamine）phenoxybenzamine（フェノキシベンザミン）またはドキサゾシン doxazosin ドキサゾシン（doxazosin） doxazosin（ドキサゾシン）を通常7〜14日前から調整し、術後低血圧を防ぐため高ナトリウム食と水分摂取で循環血液量を回復させる。頻脈が残る場合のみ十分なα遮断後にβ遮断を追加し、β遮断単独は避ける。術式は褐色細胞腫 pheochromocytoma 褐色細胞腫（pheochromocytoma） pheochromocytoma（褐色細胞腫）の多くで低侵襲副腎摘除 adrenalectomy副腎摘除（adrenalectomy） adrenalectomy（副腎摘除）、傍神経節腫paraganglioma 傍神経節腫（paraganglioma）paraganglioma（傍神経節腫）の多くで開腹切除 open resection開腹切除（open resection） open resection（開腹切除）。術後は低血圧・低血糖を監視し、メタネフリンmetanephrine メタネフリン（metanephrine）metanephrine（メタネフリン）の確認と生涯の経過観察を行う¹	周術期管理perioperative management周術期管理（perioperative management）perioperative management（周術期管理）

flowchart TD
    A["PPGLを疑う"] --> B["血漿遊離または尿<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fractionated metanephrines'>分画メタネフリン</span>"]
    B --> C{"明らかな上昇"}
    C -->|"はい"| D["CT/MRIで局在"]
    C -->|"境界域"| E["採血条件・薬剤・ストレスを再評価"]
    E --> B
    D --> F["多発/転移リスクなら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='functional imaging'>機能画像</span>"]
    F --> G["遺伝検査＋周術期計画"]

まとめ

生化学検査を画像より先に行い、血漿遊離または尿分画メタネフリン fractionated metanephrines 分画メタネフリン（fractionated metanephrines） fractionated metanephrines（分画メタネフリン）を用いる。
「10%ルール」は古く、遺伝性を広く評価する。
手術前はα遮断を先行し、β遮断単独を避ける。
詳細は内分泌性endocrine (hormonal) 内分泌性（endocrine (hormonal)）endocrine (hormonal)（内分泌性）二次性高血圧 secondary hypertension二次性高血圧（secondary hypertension） secondary hypertension（二次性高血圧）・原発性アルドステロン症primary aldosteronism, PA原発性アルドステロン症（primary aldosteronism, PA）primary aldosteronism, PA（原発性アルドステロン症）・褐色細胞腫pheochromocytoma褐色細胞腫（pheochromocytoma）pheochromocytoma（褐色細胞腫）を参照する。

出典

1.Pheochromocytoma and Paraganglioma: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline（Endocrine Society（J Clin Endocrinol Metab、Lenders JW et al.）・2014）初期生化学検査には血漿遊離メタネフリンまたは尿中分画メタネフリンの測定を推奨すること、偽陽性・偽陰性を招く前分析因子に配慮すべきこと、初回画像はCTを提案しMRIは転移例や被曝を抑えるべき例で優れること、123I-MIBGシンチグラフィが転移性PPGLで有用であること、認定検査機関による遺伝学的検査を全患者で検討するよう推奨すること、パラガングリオーマ患者ではSDHx変異を、転移例ではSDHB変異を検査すべきこと、機能性PPGLの全患者で周術期合併症を防ぐため術前遮断を行うべきこと、術後低血圧を防ぐため高ナトリウム食と水分摂取を準備に含めること、多くの褐色細胞腫では低侵襲副腎摘除術を、多くのパラガングリオーマでは開腹切除を推奨すること、再発・転移の検出のため生涯にわたる経過観察を提案すること閲覧 2026-08-25
2.Germ-line mutations in nonsyndromic pheochromocytoma（The New England Journal of Medicine（Neumann HPH, Bausch B, McWhinney SR, et al.）・2002）家族歴のない非症候群性褐色細胞腫として発症した271例のうち66例（24%、平均年齢25歳）にRET・VHL・SDHD・SDHBいずれかの生殖細胞系列変異が見つかったこと（VHL 30例、RET 13例、SDHD 11例、SDHB 12例）。若年発症・多発性腫瘍・副腎外腫瘍が変異保有と有意に関連したものの、変異保有66例中多発性褐色細胞腫は21例にとどまり、23例（35%）は30歳以降の発症であったこと。変異保有66例のうち61例（92%）は分子検査によってのみ同定され、初診時に随伴する徴候・症状を欠いていたこと。したがってRET・VHL・SDHD・SDHBの日常的な変異解析が適応となること閲覧 2026-08-25
3.Genetics, diagnosis, management and future directions of research of phaeochromocytoma and paraganglioma: a position statement and consensus of the Working Group on Endocrine Hypertension of the European Society of Hypertension（Journal of Hypertension（European Society of Hypertension Working Group on Endocrine Hypertension、Lenders JWM et al.）・2020）高血圧はPPGLの古典的な臨床的手掛かりであり高血圧診療に携わる医師が最初にこの診断を考える立場にあること、しかし発見の経路は大きく変わり現在は副腎など腫瘤の偶発的な画像所見や、急速に増えつつある遺伝性素因に基づくサーベイランスによる発見が増えていること、遺伝的原因と臨床像・生化学的表現型の対応（genotype-phenotype関係）が診断・フォローアップ・サーベイランスを患者ごとに設計する根拠になること、従来のCT・MRIに加え新しい機能画像を評価したこと、適切な術前評価・術前準備と低侵襲手術、および転移性疾患の危険因子とそれに応じた個別化フォローアップについて欧州高血圧学会の専門家が現時点の知見をまとめたことを確認した閲覧 2026-08-25
4.Overview of the 2022 WHO Classification of Paragangliomas and Pheochromocytomas（Endocrine Pathology（Mete O, Asa SL, Gill AJ, Kimura N, de Krijger RR, Tischler A.）・2022）WHO内分泌・神経内分泌腫瘍分類第5版において、パラガングリオーマは第4版以降もはや良性・悪性に分類されないこと。理由はどの病変も転移能をもちうるうえ転移挙動を予測できる明確な所見が存在しないためであり、転移がなくても重要構造への局所浸潤によって致死的となる腫瘍もあること。WHOは各種の組織学的スコアリングシステムを推奨も否定もしていないこと。褐色細胞腫は副腎内パラガングリオーマ（古典的な交感神経型）を指す用語であること。この腫瘍群が例外的に高い遺伝的素因をもち、SDHx・VHL・FH・MAX・MEN1変異や偽低酸素経路の同定に分子免疫組織化学が有用であること。転移の判定は複雑で、肺や肝など通常と異なる部位のパラガングリオーマも原発でありうるため転移の証明にならないこと。AJCC第8版の病期分類が新たに収載されたこと閲覧 2026-08-25
5.Biochemical diagnosis of pheochromocytoma: which test is best?（JAMA（Lenders JWM, Pacak K, Walther MM, et al.）・2002）4施設で1994〜2001年に褐色細胞腫の検査を受けた患者（確定214人、否定644人）のコホート研究で、感度は血漿遊離メタネフリン99%（95%CI 96〜100）、尿中分画メタネフリン97%（95%CI 92〜99）、尿中カテコールアミン86%（95%CI 80〜91）、血漿カテコールアミン84%（95%CI 78〜89）、尿中総メタネフリン77%（95%CI 68〜85）、尿中バニリルマンデル酸64%（95%CI 55〜71）であったこと。特異度は尿中バニリルマンデル酸95%（95%CI 93〜97）が最も高く、血漿遊離メタネフリンは89%（95%CI 87〜92）であったこと。複数の検査を組み合わせても血漿遊離メタネフリン単独を超える診断能は得られず、血漿遊離メタネフリンが第一選択の検査とされること閲覧 2026-08-25
6.Establishment of reference intervals for plasma metanephrines in seated position measured by LC-MS/MS and assessment of diagnostic performance in pheochromocytoma/paraganglioma（Annals of Clinical Biochemistry・2023）座位で採取した血漿遊離メタネフリンに臥位の基準範囲を当てることの是非が近年論争になっていること、736例の基準集団と1068例の検証集団を用いてLC-MS/MSで座位専用の基準範囲を設定したところ、公表されている年齢調整済みの臥位基準範囲と比べ感度は同じ100%のまま特異度が83.5%から94.6%へ向上したこと、上限〜上限の2倍という判定保留域に入る患者の割合が15.7%から5.3%へ減ったこと、したがって座位検体には対応する座位の基準範囲を用いるのが妥当で、座位採血は臥位採血より簡便かつ経済的な許容できる実践であることを確認した閲覧 2026-08-25