褐色細胞腫・傍神経節腫

🧠 全体像：褐色細胞腫 pheochromocytoma 褐色細胞腫（pheochromocytoma） pheochromocytoma（褐色細胞腫） は副腎髄質、傍神経節腫paraganglioma 傍神経節腫（paraganglioma）paraganglioma（傍神経節腫） は副腎外傍神経節 extra-adrenal paraganglion 副腎外傍神経節（extra-adrenal paraganglion） extra-adrenal paraganglion（副腎外傍神経節） の腫瘍で、カテコールアミン過剰による発作性/持続性高血圧sustained hypertension 持続性高血圧（sustained hypertension）sustained hypertension（持続性高血圧） を起こす。生化学診断biochemical diagnosis 生化学診断（biochemical diagnosis）biochemical diagnosis（生化学診断） を先に行い、画像で局在し、手術前は原則α遮断をβ遮断より先行する。

疑う状況

頭痛、動悸palpitations動悸（palpitations）palpitations（動悸）、発汗の発作、高血圧、起立性低血圧orthostatic hypotension (postural hypotension)起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)）orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧）、偶発副腎腫瘤、若年発症、家族歴、麻酔・手術・薬剤でのクリーゼを手掛かりにする。古典的な「10%ルール」は古く、遺伝性は30〜40%以上を占め得る。MEN2MEN2（multiple endocrine neoplasia type 2）、VHLVHL（von Hippel-Lindau）、NF1、SDHxなど多数の生殖細胞系列バリアント germline variant 生殖細胞系列バリアント（germline variant） germline variant（生殖細胞系列バリアント） があるため、原則すべての患者に遺伝カウンセリングを検討する¹。

⚠️ 「10%ルール」が崩れた根拠は具体的な数字である。 家族歴のない非症候群性 nonsyndromic 非症候群性（nonsyndromic） nonsyndromic（非症候群性） 褐色細胞腫 pheochromocytoma 褐色細胞腫（pheochromocytoma） pheochromocytoma（褐色細胞腫） として発症した271例のうち66例（24%、平均年齢25歳）にRET・VHL・SDHD・SDHBの生殖細胞系列変異 germline mutation 生殖細胞系列変異（germline mutation） germline mutation（生殖細胞系列変異） が見つかった。しかも変異保有66例中61例（92%）は分子検査によってのみ同定され、初診時には随伴する徴候・症状を欠いていた。多発性褐色細胞腫 pheochromocytoma 褐色細胞腫（pheochromocytoma） pheochromocytoma（褐色細胞腫） は21例にとどまり、23例（35%）は30歳以降の発症だった——「若年・多発なら遺伝性を疑う」というふるい分けでは取りこぼす²。だから遺伝学的検査は全患者で検討し、傍神経節腫paraganglioma 傍神経節腫（paraganglioma）paraganglioma（傍神経節腫） ではSDHxを、転移例ではSDHBを調べる¹。遺伝型genotype 遺伝型（genotype）genotype（遺伝型） と臨床像・生化学的表現型の対応が、診断とその後の生涯サーベイランス surveillance サーベイランス（surveillance） surveillance（サーベイランス） の設計そのものを決める³。

診断

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pheochromocytoma and paraganglioma'>PPGL</span>を疑う"] --> B["血漿遊離または尿<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fractionated metanephrines'>分画メタネフリン</span>"]
    B --> C{"明らかな上昇"}
    C -->|"はい"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='computed tomography'>CT</span>/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='magnetic resonance imaging'>MRI</span>で局在"]
    C -->|"境界域"| E["採血条件・薬剤・ストレスを再評価"]
    E --> B
    D --> F["多発/転移リスクなら機能画像"]
    F --> G["遺伝検査＋周術期計画"]

血漿検査は安静臥位採血、尿検査は24時間尿で行う。局在前の生検はカテコールアミンクリーゼ catecholamine crisis カテコールアミンクリーゼ（catecholamine crisis） catecholamine crisis（カテコールアミンクリーゼ） を誘発し得るため、PPGLPPGL（pheochromocytoma and paraganglioma）を除外せず副腎腫瘤へ針生検 needle biopsy 針生検（needle biopsy） needle biopsy（針生検） しない。転移性の定義は非クロム親和性組織 nonchromaffin tissue 非クロム親和性組織（nonchromaffin tissue） nonchromaffin tissue（非クロム親和性組織） への転移であり、画像や組織だけで「良性」を保証できない。

💡 メタネフリンmetanephrine メタネフリン（metanephrine）metanephrine（メタネフリン） を第一に選ぶ理由は感度の差である。 確定214人・否定644人のコホートで、感度は血漿遊離メタネフリンplasma free metanephrines 血漿遊離メタネフリン（plasma free metanephrines）plasma free metanephrines（血漿遊離メタネフリン） 99%（95%CI 96〜100）、尿中分画メタネフリンurinary fractionated metanephrines 尿中分画メタネフリン（urinary fractionated metanephrines）urinary fractionated metanephrines（尿中分画メタネフリン） 97%、尿中カテコールアミン86%、血漿カテコールアミン84%、尿中総メタネフリン metanephrine メタネフリン（metanephrine） metanephrine（メタネフリン） 77%、尿中バニリルマンデル酸 vanillylmandelic acid (VMA) バニリルマンデル酸（vanillylmandelic acid (VMA)） vanillylmandelic acid (VMA)（バニリルマンデル酸） （VMA）は64%（95%CI 55〜71）だった。特異度はVMAが最も高く95%、血漿遊離メタネフリンplasma free metanephrines 血漿遊離メタネフリン（plasma free metanephrines）plasma free metanephrines（血漿遊離メタネフリン） は89%。複数の検査を組み合わせても血漿遊離メタネフリン plasma free metanephrines 血漿遊離メタネフリン（plasma free metanephrines） plasma free metanephrines（血漿遊離メタネフリン） 単独を超える診断能は得られなかった⁴。VMAは「特異度は高いが3人に1人を見落とす」検査で、除外には使えない。

💡 採血の姿勢は、当てるカットオフ cut-off カットオフ（cut-off） cut-off（カットオフ） とセットで決まる。 臥位で作った基準範囲 reference range 基準範囲（reference range） reference range（基準範囲） を座位検体へ当てると偽陽性が増える。736例で座位専用の基準範囲 reference range 基準範囲（reference range） reference range（基準範囲） をLC-MS/MSLC-MS/MS（liquid chromatography-tandem mass spectrometry）で作った研究では、座位検体に座位基準範囲 reference range 基準範囲（reference range） reference range（基準範囲） を使うと感度100%を保ったまま特異度が83.5%から94.6%へ上がり、判定保留equivocal 判定保留（equivocal）equivocal（判定保留） 域（上限〜上限の2倍）に落ちる患者は15.7%から5.3%へ減った⁵。要点は「必ず臥位で採れ」ではなく「採った姿勢に対応する基準範囲 reference range 基準範囲（reference range） reference range（基準範囲） を使え」で、薬剤・ストレスなどの前分析 preanalytical phase 前分析（preanalytical phase） preanalytical phase（前分析） 因子も同じく偽陽性・偽陰性の原因になる¹。

⚠️ WHOWHO（World Health Organization）第5版（2022）以降、褐色細胞腫pheochromocytoma褐色細胞腫（pheochromocytoma）pheochromocytoma（褐色細胞腫）・傍神経節腫paraganglioma 傍神経節腫（paraganglioma）paraganglioma（傍神経節腫） を「良性／悪性」に二分しない。 どの病変も転移能 metastatic potential 転移能（metastatic potential） metastatic potential（転移能） をもちうるうえ、転移挙動を予測できる明確な組織所見が無いためで、WHOはPASSやGAPPといった組織学的スコアリングを推奨も否定もしていない。局所浸潤は「悪性」の根拠にならない（転移が無くても重要構造への浸潤で致死的になる腫瘍はある）一方、肺や肝の傍神経節腫 paraganglioma 傍神経節腫（paraganglioma） paraganglioma（傍神経節腫） はそこが原発でありうるので転移の証明にもならない⁶。

周術期治療

β遮断単独は拮抗されないα刺激により高血圧クリーゼ hypertensive crisis 高血圧クリーゼ（hypertensive crisis） hypertensive crisis（高血圧クリーゼ） を起こし得る。術後もメタネフリン metanephrine メタネフリン（metanephrine） metanephrine（メタネフリン） を確認し、遺伝型genotype遺伝型（genotype）genotype（遺伝型）・サイズ・部位に応じ長期再発監視を行う。

💡 術前準備preoperative preparation 術前準備（preoperative preparation）preoperative preparation（術前準備） は「α遮断」だけでなく「循環血液量を戻すこと」までが一組である。 機能性PPGLは全例で術前遮断を行い、術後低血圧を防ぐために高ナトリウム食と水分摂取を準備に含める。術式は褐色細胞腫 pheochromocytoma 褐色細胞腫（pheochromocytoma） pheochromocytoma（褐色細胞腫） の多くで低侵襲副腎摘除 adrenalectomy 副腎摘除（adrenalectomy） adrenalectomy（副腎摘除） 術、傍神経節腫paraganglioma 傍神経節腫（paraganglioma）paraganglioma（傍神経節腫） の多くで開腹切除。再発・転移の検出のため生涯にわたる経過観察を行う¹。

まとめ

• 生化学検査を画像より先に行い、血漿遊離または尿分画メタネフリン fractionated metanephrines 分画メタネフリン（fractionated metanephrines） fractionated metanephrines（分画メタネフリン） を用いる。
• 「10%ルール」は古く、遺伝性を広く評価する。
• 手術前はα遮断を先行し、β遮断単独を避ける。