結節性紅斑

🧠 全体像：結節性紅斑 erythema nodosum, EN 結節性紅斑（erythema nodosum, EN） erythema nodosum, EN（結節性紅斑） は、皮膚そのものの病気ではなく「体のどこかで何かが起きているサイン Signサイン（Sign） Sign（サイン）」として読む。下腿前面に左右対称に生じる熱感と圧痛の強い皮下結節が特徴で、病理は血管炎を伴わない隔壁性脂肪織炎septal panniculitis隔壁性脂肪織炎（septal panniculitis）septal panniculitis（隔壁性脂肪織炎）である。感染（溶連菌hemolytic streptococcus溶連菌（hemolytic streptococcus）hemolytic streptococcus（溶連菌）・結核）、サルコイドーシスsarcoidosisサルコイドーシス（sarcoidosis）sarcoidosis（サルコイドーシス）、Behçet病Behçet diseaseBehçet病（Behçet disease）Behçet disease（Behçet病）、炎症性腸疾患inflammatory bowel disease, IBD炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease, IBD）inflammatory bowel disease, IBD（炎症性腸疾患）、薬剤、妊娠など多彩な誘因の「最終共通所見」であり、皮疹そのものより背景にある原因検索が診療の中心になる。ただし精査を尽くしても32〜72%は原因不明のままにとどまる¹。

病態

結節性紅斑erythema nodosum, EN 結節性紅斑（erythema nodosum, EN）erythema nodosum, EN（結節性紅斑） は、多彩な抗原刺激に対する過敏反応として生じると考えられており、皮下脂肪織subcutaneous fat (subcutis) 皮下脂肪織（subcutaneous fat (subcutis)）subcutaneous fat (subcutis)（皮下脂肪織） の隔壁に炎症が起こる。免疫複合体が皮下脂肪 subcutaneous fat 皮下脂肪（subcutaneous fat） subcutaneous fat（皮下脂肪） 隔壁の細静脈 venule 細静脈（venule） venule（細静脈） へ沈着するという機序（III型過敏反応type III hypersensitivity reactionIII型過敏反応（type III hypersensitivity reaction）type III hypersensitivity reaction（III型過敏反応））が提唱され、早期病変early stage disease 早期病変（early stage disease）early stage disease（早期病変） で循環免疫複合体 circulating immune complex 循環免疫複合体（circulating immune complex） circulating immune complex（循環免疫複合体） が検出されたとする報告がある一方、合併症のない結節性紅斑 erythema nodosum, EN 結節性紅斑（erythema nodosum, EN） erythema nodosum, EN（結節性紅斑） では循環免疫複合体 circulating immune complex 循環免疫複合体（circulating immune complex） circulating immune complex（循環免疫複合体） を認めずIV型（遅延型）過敏反応を想定する報告もあり、単一の機序では説明しきれない¹。

早期病変early stage disease 早期病変（early stage disease）early stage disease（早期病変） では活性化好中球が浸潤し、活性酸素種reactive oxygen species (ROS) 活性酸素種（reactive oxygen species (ROS)）reactive oxygen species (ROS)（活性酸素種） による組織傷害 tissue injury 組織傷害（tissue injury） tissue injury（組織傷害） と、好中球の動員・活性化に関わるサイトカイン（IL-6・IL-8・IL-12、インターフェロンγinterferon gammaインターフェロンγ（interferon gamma）interferon gamma（インターフェロンγ）、G-CSFG-CSF（granulocyte colony-stimulating factor） など）の上昇がみられる¹。血管そのものを主座とするIgA血管炎などの皮膚血管炎 cutaneous vasculitis 皮膚血管炎（cutaneous vasculitis） cutaneous vasculitis（皮膚血管炎） とは異なり、皮膚生検では血管壁破壊像を伴わない隔壁性脂肪織炎 septal panniculitis 隔壁性脂肪織炎（septal panniculitis） septal panniculitis（隔壁性脂肪織炎） が典型像となる。

💡 好中球が主役だと分かると、治療薬の並びが読める。 ヨウ化カリウムpotassium iodideヨウ化カリウム（potassium iodide）potassium iodide（ヨウ化カリウム）・コルヒチンcolchicineコルヒチン（colchicine）colchicine（コルヒチン）・ダプソンdapsone ダプソン（dapsone）dapsone（ダプソン） はいずれも好中球の遊走や脱顆粒 degranulation脱顆粒（degranulation） degranulation（脱顆粒）、ミエロペルオキシダーゼmyeloperoxidase (MPO) ミエロペルオキシダーゼ（myeloperoxidase (MPO)）myeloperoxidase (MPO)（ミエロペルオキシダーゼ） を抑える薬で、好中球性皮膚症neutrophilic dermatosis 好中球性皮膚症（neutrophilic dermatosis）neutrophilic dermatosis（好中球性皮膚症） に共通して使われる¹。結節性紅斑erythema nodosum, EN 結節性紅斑（erythema nodosum, EN）erythema nodosum, EN（結節性紅斑） の第二選択薬 Second-line drugs：QAPL 第二選択薬（Second-line drugs：QAPL） Second-line drugs：QAPL（第二選択薬） がこの3剤で占められるのは偶然 chance 偶然（chance） chance（偶然） ではない。

疫学

• 成人では女性に多く、男女比は約1:5である。小児では12歳ごろまで性差を認めない¹。
• 発症頻度は誘因の分布に左右され、地域差・季節差が大きい。スペインでは溶連菌感染の多い年の前半に発症が多く、エジプトでは初感染結核 Primary TB 初感染結核（Primary TB） Primary TB（初感染結核） が、スペインではサルコイドーシス sarcoidosis サルコイドーシス（sarcoidosis） sarcoidosis（サルコイドーシス） が最多の同定原因として報告されている¹。

誘因

同定できる原因として頻度が高いのは、レンサ球菌感染、初感染結核Primary TB初感染結核（Primary TB）Primary TB（初感染結核）、サルコイドーシスsarcoidosisサルコイドーシス（sarcoidosis）sarcoidosis（サルコイドーシス）、Behçet病Behçet diseaseBehçet病（Behçet disease）Behçet disease（Behçet病）、薬剤、妊娠、炎症性腸疾患inflammatory bowel disease, IBD 炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease, IBD）inflammatory bowel disease, IBD（炎症性腸疾患） である¹。

💡 Löfgren症候群Löfgren syndrome Löfgren症候群（Löfgren syndrome）Löfgren syndrome（Löfgren症候群） の定義は資料によって書き方が違う。 教科書的には「結節性紅斑erythema nodosum, EN 結節性紅斑（erythema nodosum, EN）erythema nodosum, EN（結節性紅斑） ＋両側肺門リンパ節腫脹 bilateral hilar lymphadenopathy 両側肺門リンパ節腫脹（bilateral hilar lymphadenopathy） bilateral hilar lymphadenopathy（両側肺門リンパ節腫脹） ＋関節周囲炎 periarthritis関節周囲炎（periarthritis） periarthritis（関節周囲炎）」の3徴として紹介されることが多いが、ATSATS（American Thoracic Society） 2020のガイドラインは両側肺門リンパ節腫脹bilateral hilar lymphadenopathy 両側肺門リンパ節腫脹（bilateral hilar lymphadenopathy）bilateral hilar lymphadenopathy（両側肺門リンパ節腫脹） に、結節性紅斑erythema nodosum, EN 結節性紅斑（erythema nodosum, EN）erythema nodosum, EN（結節性紅斑） および/または関節周囲炎 periarthritis 関節周囲炎（periarthritis） periarthritis（関節周囲炎） を伴うものと定義している²。つまり関節症arthropathy 関節症（arthropathy）arthropathy（関節症） 状を欠く型も、逆に結節性紅斑 erythema nodosum, EN 結節性紅斑（erythema nodosum, EN） erythema nodosum, EN（結節性紅斑） を欠いて足関節 ankle joint 足関節（ankle joint） ankle joint（足関節） 炎だけの型も、いずれもLöfgren症候群 Löfgren syndrome Löfgren症候群（Löfgren syndrome） Löfgren syndrome（Löfgren症候群） に含まれる（後者は男性に多い）。発熱はどちらの書き方でも定義の構成要素ではない。急性サルコイドーシス sarcoidosis サルコイドーシス（sarcoidosis） sarcoidosis（サルコイドーシス） の臨床像として自然寛解 spontaneous remission 自然寛解（spontaneous remission） spontaneous remission（自然寛解） 率が高く、同ガイドラインはLöfgren症候群Löfgren syndrome Löfgren症候群（Löfgren syndrome）Löfgren syndrome（Löfgren症候群） のようにサルコイドーシス sarcoidosis サルコイドーシス（sarcoidosis） sarcoidosis（サルコイドーシス） の臨床的疑いが高い患者ではリンパ節採取を行わないことを提案している（条件付き推奨、エビデンスの質は非常に低い）。ただし採取しない場合は綿密な臨床経過観察を要する²。無症候性の両側肺門リンパ節腫脹 bilateral hilar lymphadenopathy 両側肺門リンパ節腫脹（bilateral hilar lymphadenopathy） bilateral hilar lymphadenopathy（両側肺門リンパ節腫脹） だけの症例については、同ガイドラインは採取の是非を推奨していない（詳細はサルコイドーシスsarcoidosisサルコイドーシス（sarcoidosis）sarcoidosis（サルコイドーシス））。

⭐ Behçet病Behçet diseaseBehçet病（Behçet disease）Behçet disease（Behçet病）では約44%に結節性紅斑 erythema nodosum, EN 結節性紅斑（erythema nodosum, EN） erythema nodosum, EN（結節性紅斑） がみられる¹。口腔潰瘍oral ulcer口腔潰瘍（oral ulcer）oral ulcer（口腔潰瘍）・外陰部潰瘍genital ulcer外陰部潰瘍（genital ulcer）genital ulcer（外陰部潰瘍）・ぶどう膜炎を併せて問診 medical interview (history-taking) 問診（medical interview (history-taking)） medical interview (history-taking)（問診） する。

臨床像

下腿前面に左右対称に出現する、熱感と圧痛の強い径1〜6 cmの紅色皮下結節・局面が典型像である。足関節ankle joint 足関節（ankle joint）ankle joint（足関節） 周囲・大腿・前腕に及ぶこともある。時間経過time course 時間経過（time course）time course（時間経過） とともに鮮紅色 bright red 鮮紅色（bright red） bright red（鮮紅色） から黄褐色〜緑青色へと打撲様 bruise-like (contusiform) 打撲様（bruise-like (contusiform)） bruise-like (contusiform)（打撲様） に色調変化し（この打撲様 bruise-like (contusiform) 打撲様（bruise-like (contusiform)） bruise-like (contusiform)（打撲様） の見え方を erythema contusiformis と呼ぶ）、通常は1〜6週のうちに潰瘍・瘢痕・萎縮を残さず自然消退する¹。同一患者で異なる時期の病変が混在することが多い。発熱、倦怠感、関節痛を伴うことがあり、再発はまれではない。

flowchart TD
    A["下腿前面の左右対称性・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='painful subcutaneous nodule'>有痛性皮下結節</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Anamnesis'>病歴聴取</span>：先行する咽頭炎、渡航・結核曝露、消化器症状、薬剤、妊娠"]
    B --> C["胸部画像・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tuberculin reaction (Mantoux test)'>ツベルクリン反応</span>/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='interferon-gamma release assay'>IGRA</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='throat culture'>咽頭培養</span>やASO・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pregnancy test'>妊娠反応</span>検査"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bilateral hilar lymphadenopathy'>両側肺門リンパ節腫脹</span>（±<span class='jp-term jp-term-diagram' title='periarthritis'>関節周囲炎</span>）"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Löfgren syndrome'>Löfgren症候群</span>として<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sarcoidosis'>サルコイドーシス</span>を疑う"]
    C --> F["消化器症状あり"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inflammatory bowel disease, IBD'>炎症性腸疾患</span>の評価"]
    C --> H["原因不明"]
    H --> I["特発性として経過観察"]

診断

臨床像（下腿前面の左右対称性有痛性結節、打撲様bruise-like (contusiform) 打撲様（bruise-like (contusiform)）bruise-like (contusiform)（打撲様） の色調変化）で診断できることが多く、皮膚生検は非典型例や鑑別困難例に限って行う。生検では血管炎を伴わない隔壁性脂肪織炎 septal panniculitis 隔壁性脂肪織炎（septal panniculitis） septal panniculitis（隔壁性脂肪織炎） がみられる。診断が確定したあとの本題は、背景疾患を同定することにある。

初期精査として次を行う¹。

• 血算、赤沈erythrocyte sedimentation rate, ESR赤沈（erythrocyte sedimentation rate, ESR）erythrocyte sedimentation rate, ESR（赤沈）、CRP
• ASO（抗ストレプトリジンO streptolysin OストレプトリジンO（streptolysin O） streptolysin O（ストレプトリジンO））価・ASK（抗ストレプトキナーゼ streptokinaseストレプトキナーゼ（streptokinase） streptokinase（ストレプトキナーゼ））価と咽頭培養 throat culture 咽頭培養（throat culture） throat culture（咽頭培養） （迅速抗原検査rapid antigen detection test, RADT 迅速抗原検査（rapid antigen detection test, RADT）rapid antigen detection test, RADT（迅速抗原検査） でもよい）
• 胸部X線
• 妊娠可能年齢reproductive age / childbearing age 妊娠可能年齢（reproductive age / childbearing age）reproductive age / childbearing age（妊娠可能年齢） の女性には全例で妊娠反応 pregnancy test 妊娠反応（pregnancy test） pregnancy test（妊娠反応） 検査
• 結核流行地域 endemic region流行地域（endemic region） endemic region（流行地域）、または胸部X線に異常がある場合は、喀痰抗酸菌塗抹 acid-fast smear抗酸菌塗抹（acid-fast smear） acid-fast smear（抗酸菌塗抹）・培養とツベルクリン反応 tuberculin reaction (Mantoux test) ツベルクリン反応（tuberculin reaction (Mantoux test)） tuberculin reaction (Mantoux test)（ツベルクリン反応） またはIGRA（必須）
• 下痢・腹痛など消化器症状があれば便検査 stool examination便検査（stool examination） stool examination（便検査）・培養

💡 ASOを1回測って陰性でも溶連菌 hemolytic streptococcus 溶連菌（hemolytic streptococcus） hemolytic streptococcus（溶連菌） を捨てない。 咽頭のレンサ球菌感染後、皮疹が出るのは感染から2〜3週後で、ASOの抗体反応は急性期の第2〜3週から現れて4〜5週でピークに達する¹。皮疹が出た時点の1点測定では上がりきっていないことがあり、ペア血清paired sera ペア血清（paired sera）paired sera（ペア血清） で追う。

血液検査そのものに結節性紅斑 erythema nodosum, EN 結節性紅斑（erythema nodosum, EN） erythema nodosum, EN（結節性紅斑） に特異的な異常はなく、炎症反応の上昇は非特異的である。

鑑別診断

主要な鑑別はBazin硬結性紅斑 erythema induratum硬結性紅斑（erythema induratum） erythema induratum（硬結性紅斑）、表在性血栓性静脈炎superficial thrombophlebitis表在性血栓性静脈炎（superficial thrombophlebitis）superficial thrombophlebitis（表在性血栓性静脈炎）、その他の脂肪織炎 panniculitis 脂肪織炎（panniculitis） panniculitis（脂肪織炎） である¹。

治療

⭐ 結節性紅斑erythema nodosum, EN 結節性紅斑（erythema nodosum, EN）erythema nodosum, EN（結節性紅斑） そのものは自然消退するので、治療の中心は対症療法と原因治療である。大多数の患者では対症療法で足りる¹。

1. 原因治療 — 感染症の治療、原因薬剤の中止、基礎疾患の管理を優先する。薬剤が誘因と同定されれば、可能な限り中止する。
2. 支持療法 — 安静・患肢挙上limb elevation患肢挙上（limb elevation）limb elevation（患肢挙上）・圧迫包帯 compression stockings 包帯（compression stockings） compression stockings（包帯） が浮腫と疼痛を軽減する。
3. 疼痛コントロール — NSAIDs（インドメタシンindomethacinインドメタシン（indomethacin）indomethacin（インドメタシン）100〜150 mg/日、ナプロキセンnaproxenナプロキセン（naproxen）naproxen（ナプロキセン）500〜1000 mg/日）を用いてよい。
4. 難治例 — 経口ヨウ化カリウムpotassium iodideヨウ化カリウム（potassium iodide）potassium iodide（ヨウ化カリウム）300〜900 mg/日を3分割で開始し150 mg/日へ漸減 tapering 漸減（tapering） tapering（漸減） する。ダプソンdapsoneダプソン（dapsone）dapsone（ダプソン）50〜75 mg/日は反復例・難治例で考慮する。コルヒチンcolchicineコルヒチン（colchicine）colchicine（コルヒチン）1〜2 mg/日は主にBehçet病Behçet diseaseBehçet病（Behçet disease）Behçet disease（Behçet病）に伴う結節性紅斑 erythema nodosum, EN 結節性紅斑（erythema nodosum, EN） erythema nodosum, EN（結節性紅斑） で用いられてきた。
5. 重症例 — 全身副腎皮質ステロイドsystemic corticosteroid 全身副腎皮質ステロイド（systemic corticosteroid）systemic corticosteroid（全身副腎皮質ステロイド） （プレドニゾロンprednisoloneプレドニゾロン（prednisolone）prednisolone（プレドニゾロン）換算でプレドニゾン prednisone プレドニゾン（prednisone） prednisone（プレドニゾン） 40 mg/日相当）を用いる。難治性の個疹には局所注射（トリアムシノロンtriamcinolone トリアムシノロン（triamcinolone）triamcinolone（トリアムシノロン） アセトニド5 mg/mL）を行う。

⚠️ NSAIDsNSAIDs（nonsteroidal anti-inflammatory drugs）は「禁忌がなければ第一選択」ではない。結節性紅斑erythema nodosum, EN 結節性紅斑（erythema nodosum, EN）erythema nodosum, EN（結節性紅斑） に対するNSAIDsの位置づけは疼痛コントロールであって、皮疹の消退を早めるものではない。とくに炎症性腸疾患inflammatory bowel disease, IBD 炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease, IBD）inflammatory bowel disease, IBD（炎症性腸疾患） に伴う結節性紅斑 erythema nodosum, EN 結節性紅斑（erythema nodosum, EN） erythema nodosum, EN（結節性紅斑） ではNSAIDsが腸炎を増悪させうるため慎重に用いる¹。誘因の上位 upper 上位（upper） upper（上位） に炎症性腸疾患 inflammatory bowel disease, IBD 炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease, IBD） inflammatory bowel disease, IBD（炎症性腸疾患） が入る疾患である以上、鎮痛薬analgesic 鎮痛薬（analgesic）analgesic（鎮痛薬） を出す前に消化器症状を確認する。

⚠️ 全身ステロイドを投与する前に、結核など基礎の感染症と悪性腫瘍を除外する¹。感染が主因であればステロイドは病態を悪化させうる。全身・局所ステロイドが結節性紅斑 erythema nodosum, EN 結節性紅斑（erythema nodosum, EN） erythema nodosum, EN（結節性紅斑） に用いられること自体がまれである点も押さえておく。

⚠️ ヨウ化カリウムpotassium iodide ヨウ化カリウム（potassium iodide）potassium iodide（ヨウ化カリウム） は妊娠中・授乳中は禁忌であり、甲状腺疾患thyroid disease 甲状腺疾患（thyroid disease）thyroid disease（甲状腺疾患） のある患者では慎重に用いる。ダプソンdapsone ダプソン（dapsone）dapsone（ダプソン） ではメトヘモグロビン血症 Methemoglobinemiaメトヘモグロビン血症（Methemoglobinemia） Methemoglobinemia（メトヘモグロビン血症）・溶血・無顆粒球症agranulocytosis無顆粒球症（agranulocytosis）agranulocytosis（無顆粒球症）・末梢神経障害に注意し、G6PDG6PD（glucose-6-phosphate dehydrogenase）欠損のスクリーニングを検討する¹。妊娠が誘因になりうる疾患なので、薬剤選択の前に妊娠の有無を確かめる。

まとめ

• 結節性紅斑erythema nodosum, EN 結節性紅斑（erythema nodosum, EN）erythema nodosum, EN（結節性紅斑） は下腿前面に左右対称に生じる有痛性皮下結節 painful subcutaneous nodule 有痛性皮下結節（painful subcutaneous nodule） painful subcutaneous nodule（有痛性皮下結節） で、病理は血管炎を伴わない隔壁性脂肪織炎 septal panniculitis 隔壁性脂肪織炎（septal panniculitis） septal panniculitis（隔壁性脂肪織炎） である。成人では女性に多い（男女比約1:5）。
• 感染（溶連菌hemolytic streptococcus溶連菌（hemolytic streptococcus）hemolytic streptococcus（溶連菌）・結核）、サルコイドーシスsarcoidosisサルコイドーシス（sarcoidosis）sarcoidosis（サルコイドーシス）、Behçet病Behçet diseaseBehçet病（Behçet disease）Behçet disease（Behçet病）、炎症性腸疾患inflammatory bowel disease, IBD炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease, IBD）inflammatory bowel disease, IBD（炎症性腸疾患）、薬剤、妊娠など多彩な誘因の「最終共通所見」であり、診療の中心は背景疾患の検索にある。ただし32〜72%は原因不明にとどまる。
• 初期精査は血算・赤沈erythrocyte sedimentation rate, ESR赤沈（erythrocyte sedimentation rate, ESR）erythrocyte sedimentation rate, ESR（赤沈）・CRPCRP（C-reactive protein）・ASO・咽頭培養throat culture咽頭培養（throat culture）throat culture（咽頭培養）・胸部X線で、妊娠可能年齢reproductive age / childbearing age 妊娠可能年齢（reproductive age / childbearing age）reproductive age / childbearing age（妊娠可能年齢） の女性には妊娠反応 pregnancy test 妊娠反応（pregnancy test） pregnancy test（妊娠反応） 検査を全例で行う。結核流行地域 endemic region 流行地域（endemic region） endemic region（流行地域） では抗酸菌検査とツベルクリン反応 tuberculin reaction (Mantoux test)ツベルクリン反応（tuberculin reaction (Mantoux test)） tuberculin reaction (Mantoux test)（ツベルクリン反応）/IGRAが必須である。
• 結節性紅斑erythema nodosum, EN 結節性紅斑（erythema nodosum, EN）erythema nodosum, EN（結節性紅斑） と両側肺門リンパ節腫脹 bilateral hilar lymphadenopathy 両側肺門リンパ節腫脹（bilateral hilar lymphadenopathy） bilateral hilar lymphadenopathy（両側肺門リンパ節腫脹） の組合せはLöfgren症候群 Löfgren syndrome Löfgren症候群（Löfgren syndrome） Löfgren syndrome（Löfgren症候群） としてサルコイドーシス sarcoidosis サルコイドーシス（sarcoidosis） sarcoidosis（サルコイドーシス） を強く示唆し、予後良好である（ATS 2020の定義では結節性紅斑 erythema nodosum, EN 結節性紅斑（erythema nodosum, EN） erythema nodosum, EN（結節性紅斑） は必須ではなく、両側肺門リンパ節腫脹bilateral hilar lymphadenopathy 両側肺門リンパ節腫脹（bilateral hilar lymphadenopathy）bilateral hilar lymphadenopathy（両側肺門リンパ節腫脹） ＋関節周囲炎 periarthritis 関節周囲炎（periarthritis） periarthritis（関節周囲炎） だけの型も含む）。臨床的疑いが高ければリンパ節採取を行わないことが提案される（条件付き推奨）。
• 通常は1〜6週で潰瘍・瘢痕を残さず自然消退するため、治療は原因治療と支持療法が中心である。NSAIDsは疼痛コントロールの位置づけで、炎症性腸疾患inflammatory bowel disease, IBD 炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease, IBD）inflammatory bowel disease, IBD（炎症性腸疾患） 合併例では増悪させうる。ステロイドは感染・悪性腫瘍を除外した重症例に限る。