麻痺

🧠 全体像：麻痺の診療は、病名を当てにいく前に病変が経路のどの高さにあるかを決める作業である。決め手は3つしかない——上位運動ニューロン upper motor neuron, UMN 上位運動ニューロン（upper motor neuron, UMN） upper motor neuron, UMN（上位運動ニューロン） の障害か下位運動ニューロン lower motor neurons 下位運動ニューロン（lower motor neurons） lower motor neurons（下位運動ニューロン） の障害か、どういう分布か、いつどう始まったか。この3つが揃えば大脳皮質から筋までの経路上に病変を一点で落とせる。逆に、筋力を細かく点数化しても、この3つが取れていなければ局在は決まらない。同時に麻痺は時間で不可逆になる病態を最も多く含む症状でもある。局在を詰める作業と並行して、猶予が「分」のものを先に外していく。

用語を整理する

麻痺は随意運動 voluntary motor function (voluntary movement) 随意運動（voluntary motor function (voluntary movement)） voluntary motor function (voluntary movement)（随意運動） の障害を指す総称で、程度によって二分される。このノートの見出し語は両方を含む広い意味で使う。

⚠️ 日本語Japanese 日本語（Japanese）Japanese（日本語） の「片麻痺hemiplegia片麻痺（hemiplegia）hemiplegia（片麻痺）」は、hemiparesis と hemiplegia のどちらの訳としても流通している。 記録に「片麻痺hemiplegia片麻痺（hemiplegia）hemiplegia（片麻痺）」とあっても完全麻痺 plegia 完全麻痺（plegia） plegia（完全麻痺） とは限らないので、程度は語ではなく徒手筋力テスト manual muscle test (MMT) 徒手筋力テスト（manual muscle test (MMT)） manual muscle test (MMT)（徒手筋力テスト） の点数で残す。患者の「まったく動かない」という申告も同じで、疼痛回避や不使用でもそう表現される。他動passive (movement) 他動（passive (movement)）passive (movement)（他動） 的には動くが随意には動かないことを自分で確認してから完全麻痺 plegia 完全麻痺（plegia） plegia（完全麻痺） と記載する。

💡 筋力低下との境界は、扱う問いが違うところにある。随意運動voluntary motor function (voluntary movement) 随意運動（voluntary motor function (voluntary movement)）voluntary motor function (voluntary movement)（随意運動） が失われた状態をどこの病変で説明するかがこのノート、「力が入らない」という訴えが本当に筋力の問題かを切り分けるのが筋力低下のノートである。

上位運動ニューロンか、下位運動ニューロンか

局在の第一歩は、大脳皮質から脊髄前角 ventral horn 脊髄前角（ventral horn） ventral horn（脊髄前角） までの上位運動ニューロン upper motor neuron, UMN 上位運動ニューロン（upper motor neuron, UMN） upper motor neuron, UMN（上位運動ニューロン） （UMN）と、前角細胞anterior horn cell 前角細胞（anterior horn cell）anterior horn cell（前角細胞） から筋までの下位運動ニューロン lower motor neurons 下位運動ニューロン（lower motor neurons） lower motor neurons（下位運動ニューロン） （LMN）のどちらが障害されているかを決めることである。

💡 この違いは1つの理屈から出ている。 UMN障害は反射弓 reflex arc 反射弓（reflex arc） reflex arc（反射弓） への下行性抑制 descending inhibition 下行性抑制（descending inhibition） descending inhibition（下行性抑制） が外れる障害なので、反射弓reflex arc 反射弓（reflex arc）reflex arc（反射弓） そのものは残り、むしろ過剰になる（亢進・痙縮spasticity痙縮（spasticity）spasticity（痙縮）・クローヌスclonusクローヌス（clonus）clonus（クローヌス））。LMN障害は反射弓 reflex arc 反射弓（reflex arc） reflex arc（反射弓） の遠心路 efferent pathway 遠心路（efferent pathway） efferent pathway（遠心路） と筋への栄養入力そのものを断つので、反射は消え、筋は速やかに萎縮する。

⭐ 両者が同一患者に同居するパターンが2つあり、どちらも局在に直結する。 筋萎縮性側索硬化症amyotrophic lateral sclerosis, ALS筋萎縮性側索硬化症（amyotrophic lateral sclerosis, ALS）amyotrophic lateral sclerosis, ALS（筋萎縮性側索硬化症）では同じ肢にUMN徴候とLMN徴候が混在する。頸髄cervical spinal cord 頸髄（cervical spinal cord）cervical spinal cord（頸髄） 病変では病変高位 high 高位（high） high（高位） にLMN徴候（上肢）、それより下位 lower 下位（lower） lower（下位） にUMN徴候（下肢）が出るので、LMN徴候の出ている髄節 spinal segment 髄節（spinal segment） spinal segment（髄節） がそのまま病変の高さになる。

急性期は所見が嘘をつく

⚠️ UMN障害でも、発症直後は弛緩性・無反射areflexia 無反射（areflexia）areflexia（無反射） に見える。 急性脊髄損傷 spinal cord injury, SCI 脊髄損傷（spinal cord injury, SCI） spinal cord injury, SCI（脊髄損傷） では脊髄ショック spinal shock 脊髄ショック（spinal shock） spinal shock（脊髄ショック） として弛緩性麻痺 flaccid paralysis 弛緩性麻痺（flaccid paralysis） flaccid paralysis（弛緩性麻痺） と腱反射消失 loss of deep tendon reflexes 腱反射消失（loss of deep tendon reflexes） loss of deep tendon reflexes（腱反射消失） を示し、脳卒中の急性期にも筋緊張が低下していることがある。痙縮spasticity 痙縮（spasticity）spasticity（痙縮） と腱反射亢進 hyperreflexia 腱反射亢進（hyperreflexia） hyperreflexia（腱反射亢進） が出そろうのは数日から数週後である。

したがって発症数時間の患者で「弛緩性だから末梢神経・前角の障害」と決めてはいけない。この時期に局在を支えるのは上の表ではなく、麻痺の分布（顔面が入るか、左右対称か、感覚レベルsensory level 感覚レベル（sensory level）sensory level（感覚レベル） があるか）、感覚障害と膀胱直腸障害の有無、そして発症様式Onset発症様式（Onset）Onset（発症様式）（秒〜分で完成したか、時間〜日で進行したか）である。

💡 逆向きの落とし穴もある。慢性期に痙縮 spasticity 痙縮（spasticity） spasticity（痙縮） が出そろってから初めてUMN障害と分かる例があるため、一度きりの診察で局在を確定させず、反復診察で所見の変化そのものを記録する。

分布から高さを決める

⭐ 最初の分岐は「顔面が入るか」である。 顔面と上下肢が同側でまとめて障害されていれば病変は頸髄 cervical spinal cord 頸髄（cervical spinal cord） cervical spinal cord（頸髄） より上にあり、顔面が入らない片側の麻痺では頸髄 cervical spinal cord 頸髄（cervical spinal cord） cervical spinal cord（頸髄） 病変も候補に残る。半球病変と頸髄 cervical spinal cord 頸髄（cervical spinal cord） cervical spinal cord（頸髄） 病変では次の一手がまったく違うので、この確認を省略しない。麻痺の性状（弛緩性か痙性か）は上のUMN/LMNの軸に、分布は病変の高さに対応する。2軸を独立に取ってから交差させると、経路上の一点に絞れる。

時間で不可逆になるもの

⚠️ 麻痺では、頻度ではなく猶予時間の順に鑑別を進める。

⭐ 「分」の単位の意味は数字で押さえておく。英国NICEの指針では、静注血栓溶解療法intravenous thrombolysis 静注血栓溶解療法（intravenous thrombolysis）intravenous thrombolysis（静注血栓溶解療法） は発症4.5時間以内で頭蓋内出血 intracranial hemorrhage (intracranial bleeding) 頭蓋内出血（intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)） intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)（頭蓋内出血） を除外した脳梗塞ischemic stroke (cerebral infarction)脳梗塞（ischemic stroke (cerebral infarction)）ischemic stroke (cerebral infarction)（脳梗塞）が対象になる。前方循環anterior circulation 前方循環（anterior circulation）anterior circulation（前方循環） の近位部閉塞には6時間以内にできるだけ早く血栓回収 thrombectomy 血栓回収（thrombectomy） thrombectomy（血栓回収） を行い、最終健常確認last known well 最終健常確認（last known well）last known well（最終健常確認） から6〜24時間でも、画像で救済できる脳組織が残っていれば血栓回収 thrombectomy 血栓回収（thrombectomy） thrombectomy（血栓回収） を行う³。どちらも発症時刻が分からなければ判断できないので、発症時刻の確認は診察と同じ重さで扱う。

⚠️ がんの既往・現病がある患者に、四肢の筋力低下・歩行障害gait disturbance歩行障害（gait disturbance）gait disturbance（歩行障害）・感覚障害・膀胱直腸障害・神経根痛radicular pain 神経根痛（radicular pain）radicular pain（神経根痛） といった脊髄圧迫の症状や徴候が出たら、すべてがそろうのを待たず、転移性脊髄圧迫metastatic spinal cord compression転移性脊髄圧迫（metastatic spinal cord compression）metastatic spinal cord compression（転移性脊髄圧迫）として腫瘍学的緊急事態に扱い、できるだけ早く（遅くとも24時間以内に）MRIを行う⁴。がんの既往がなくても、脊髄硬膜外膿瘍spinal epidural abscess脊髄硬膜外膿瘍（spinal epidural abscess）spinal epidural abscess（脊髄硬膜外膿瘍）や脊髄硬膜外血腫spinal epidural hematoma脊髄硬膜外血腫（spinal epidural hematoma）spinal epidural hematoma（脊髄硬膜外血腫）が同じ形で現れる。上行性の弛緩性麻痺 flaccid paralysis 弛緩性麻痺（flaccid paralysis） flaccid paralysis（弛緩性麻痺） での呼吸評価の目安（肺活量vital capacity肺活量（vital capacity）vital capacity（肺活量）・最大吸気圧maximal inspiratory pressure (MIP)最大吸気圧（maximal inspiratory pressure (MIP)）maximal inspiratory pressure (MIP)（最大吸気圧）・最大呼気圧maximal expiratory pressure (MEP)最大呼気圧（maximal expiratory pressure (MEP)）maximal expiratory pressure (MEP)（最大呼気圧））とギラン・バレー症候群Guillain-Barré syndromeギラン・バレー症候群（Guillain-Barré syndrome）Guillain-Barré syndrome（ギラン・バレー症候群）の経過は、筋力低下のノートで扱う。

⚠️ 麻痺を神経の病気と決めつけない。 大動脈解離aortic dissection大動脈解離（aortic dissection）aortic dissection（大動脈解離）による脊髄虚血 spinal cord ischemia 脊髄虚血（spinal cord ischemia） spinal cord ischemia（脊髄虚血） や急性動脈閉塞 acute arterial occlusion 急性動脈閉塞（acute arterial occlusion） acute arterial occlusion（急性動脈閉塞） は神経診察 neurological examination 神経診察（neurological examination） neurological examination（神経診察） だけでは拾えず、痛みの経過・左右の脈拍差 pulse differential脈拍差（pulse differential） pulse differential（脈拍差）・血圧差で拾う。カリウム異常も同様に、病歴と血液検査・心電図でしか分からない。

⭐ 脳卒中を模倣する代表は低血糖と発作後麻痺postictal paresis 発作後麻痺（postictal paresis）postictal paresis（発作後麻痺） （Todd麻痺Todd paralysisTodd麻痺（Todd paralysis）Todd paralysis（Todd麻痺））である。低血糖は補正すれば戻り、Todd麻痺Todd paralysis Todd麻痺（Todd paralysis）Todd paralysis（Todd麻痺） は数分〜数十時間で改善する。突然発症の神経症状では、まず低血糖を原因として除外する³。急性麻痺acute palsy 急性麻痺（acute palsy）acute palsy（急性麻痺） では血糖測定と、発作の目撃 witnessed 目撃（witnessed） witnessed（目撃） 情報の確認を最初に済ませる。

鑑別の進め方

flowchart TD
    A["麻痺"] --> B{"発症は秒〜分か"}
    B -->|"はい"| C["血糖測定と発症時刻の確定<br>血管性・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='traumatic'>外傷性</span>を最優先で評価"]
    B -->|"いいえ"| D["時間〜日で進行しているか"]
    D --> E["呼吸・嚥下・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bladder and bowel function'>膀胱直腸機能</span>を先に評価"]
    C --> F["分布を決める"]
    E --> F
    F --> G{"顔面が入るか"}
    G -->|"入る"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cervical spinal cord'>頸髄</span>より上<br>脳神経所見で半球と脳幹を分ける"]
    G -->|"入らない"| I{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sensory level'>感覚レベル</span>があるか"}
    I -->|"あり"| J["脊髄病変として緊急MRI"]
    I -->|"なし"| K["対称性と近位・遠位で<br>末梢神経・接合部・筋を分ける"]
    H --> L["UMN/LMN所見を反復診察で確認"]
    J --> L
    K --> L

まとめ

• 麻痺は病名当てではなく、UMN/LMN・分布・発症様式Onset 発症様式（Onset）Onset（発症様式） の3つで病変の高さを決める作業である。
• 不全麻痺paresis 不全麻痺（paresis）paresis（不全麻痺） は筋力の低下、完全麻痺plegia 完全麻痺（plegia）plegia（完全麻痺） は随意運動 voluntary motor function (voluntary movement) 随意運動（voluntary motor function (voluntary movement)） voluntary motor function (voluntary movement)（随意運動） の消失。日本語Japanese 日本語（Japanese）Japanese（日本語） の「片麻痺hemiplegia片麻痺（hemiplegia）hemiplegia（片麻痺）」は程度を保証しないので筋力は点数で残す。
• UMN障害は痙縮 spasticity痙縮（spasticity） spasticity（痙縮）・反射亢進hyperreflexia反射亢進（hyperreflexia）hyperreflexia（反射亢進）・Babinski徴候Babinski signBabinski徴候（Babinski sign）Babinski sign（Babinski徴候）、LMN障害は弛緩・早期の高度な筋萎縮 muscle wasting (muscle atrophy)筋萎縮（muscle wasting (muscle atrophy)） muscle wasting (muscle atrophy)（筋萎縮）・線維束攣縮fasciculations線維束攣縮（fasciculations）fasciculations（線維束攣縮）・反射消失。
• 急性期は脊髄ショック spinal shock 脊髄ショック（spinal shock） spinal shock（脊髄ショック） や脳卒中初期でUMN障害も弛緩性に見える。この時期の局在は分布・感覚レベルsensory level感覚レベル（sensory level）sensory level（感覚レベル）・排尿障害voiding dysfunction 排尿障害（voiding dysfunction）voiding dysfunction（排尿障害） で支える。
• 顔面が入るかどうかが分布の最初の分岐。頸髄cervical spinal cord 頸髄（cervical spinal cord）cervical spinal cord（頸髄） 病変では病変高位 high 高位（high） high（高位） のLMN徴候がそのまま高さを示す。
• 鑑別は頻度ではなく猶予時間の順に進める。再灌流の時間窓 time window 時間窓（time window） time window（時間窓） （静注血栓溶解intravenous thrombolysis 静注血栓溶解（intravenous thrombolysis）intravenous thrombolysis（静注血栓溶解） は4.5時間以内、血栓回収thrombectomy 血栓回収（thrombectomy）thrombectomy（血栓回収） は6時間以内、選べば24時間まで）、呼吸筋、脊髄圧迫（24時間以内のMRI）、カリウムが先。
• 神経以外の原因（血管閉塞vascular occlusion血管閉塞（vascular occlusion）vascular occlusion（血管閉塞）・電解質）と脳卒中の模倣（低血糖・Todd麻痺Todd paralysisTodd麻痺（Todd paralysis）Todd paralysis（Todd麻痺））を、神経診察neurological examination 神経診察（neurological examination）neurological examination（神経診察） の外側から拾う。