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麻痺
Paralysis
🧠 全体像：麻痺の診療は、病名を当てにいく前に病変が経路のどの高さにあるかを決める作業である。決め手は3つしかない——上位運動ニューロン upper motor neuron, UMN 上位運動ニューロン（upper motor neuron, UMN） upper motor neuron, UMN（上位運動ニューロン） の障害か下位運動ニューロン lower motor neurons 下位運動ニューロン（lower motor neurons） lower motor neurons（下位運動ニューロン） の障害か、どういう分布か、いつどう始まったか。この3つが揃えば大脳皮質から筋までの経路上に病変を一点で落とせる。逆に、筋力を細かく点数化しても、この3つが取れていなければ局在は決まらない。同時に麻痺は時間で不可逆になる病態を最も多く含む症状でもある。局在を詰める作業と並行して、猶予が「分」のものを先に外していく。
用語を整理する
麻痺は随意運動 voluntary motor function (voluntary movement) 随意運動（voluntary motor function (voluntary movement)） voluntary motor function (voluntary movement)（随意運動） の障害を指す総称で、程度によって二分される。このノートの見出し語は両方を含む広い意味で使う。
| 用語 | 意味 | 注意 |
|---|---|---|
| 不全麻痺paresis不全麻痺（paresis）paresis（不全麻痺） | 随意運動voluntary motor function (voluntary movement) 随意運動（voluntary motor function (voluntary movement)）voluntary motor function (voluntary movement)（随意運動） は残るが筋力が低下している | 日本語Japanese 日本語（Japanese）Japanese（日本語） では「片不全麻痺 paresis不全麻痺（paresis） paresis（不全麻痺）」「対不全麻痺 paresis不全麻痺（paresis） paresis（不全麻痺）」のように語頭へ付ける |
| 完全麻痺plegia完全麻痺（plegia）plegia（完全麻痺） | 随意運動voluntary motor function (voluntary movement) 随意運動（voluntary motor function (voluntary movement)）voluntary motor function (voluntary movement)（随意運動） が完全に消失している | 「片麻痺hemiplegia片麻痺（hemiplegia）hemiplegia（片麻痺）」「対麻痺paraplegia対麻痺（paraplegia）paraplegia（対麻痺）」「四肢麻痺quadriplegia四肢麻痺（quadriplegia）quadriplegia（四肢麻痺）」の語尾はすべてこれ |
⚠️ 日本語Japanese 日本語（Japanese）Japanese（日本語） の「片麻痺hemiplegia片麻痺（hemiplegia）hemiplegia（片麻痺）」は、hemiparesis と hemiplegia のどちらの訳としても流通している。 記録に「片麻痺hemiplegia片麻痺（hemiplegia）hemiplegia（片麻痺）」とあっても完全麻痺 plegia 完全麻痺（plegia） plegia（完全麻痺） とは限らないので、程度は語ではなく徒手筋力テスト manual muscle test (MMT) 徒手筋力テスト（manual muscle test (MMT)） manual muscle test (MMT)（徒手筋力テスト） の点数で残す。患者の「まったく動かない」という申告も同じで、疼痛回避や不使用でもそう表現される。他動passive (movement) 他動（passive (movement)）passive (movement)（他動） 的には動くが随意には動かないことを自分で確認してから完全麻痺 plegia 完全麻痺（plegia） plegia（完全麻痺） と記載する。
💡 筋力低下との境界は、扱う問いが違うところにある。随意運動voluntary motor function (voluntary movement) 随意運動（voluntary motor function (voluntary movement)）voluntary motor function (voluntary movement)（随意運動） が失われた状態をどこの病変で説明するかがこのノート、「力が入らない」という訴えが本当に筋力の問題かを切り分けるのが筋力低下のノートである。
上位運動ニューロンか、下位運動ニューロンか
局在の第一歩は、大脳皮質から脊髄前角 ventral horn 脊髄前角（ventral horn） ventral horn（脊髄前角） までの上位運動ニューロン upper motor neuron, UMN 上位運動ニューロン（upper motor neuron, UMN） upper motor neuron, UMN（上位運動ニューロン） （UMN）と、前角細胞anterior horn cell 前角細胞（anterior horn cell）anterior horn cell（前角細胞） から筋までの下位運動ニューロン lower motor neurons 下位運動ニューロン（lower motor neurons） lower motor neurons（下位運動ニューロン） （LMN）のどちらが障害されているかを決めることである。
| 所見 | 上位運動ニューロン障害upper motor neuron lesion上位運動ニューロン障害（upper motor neuron lesion）upper motor neuron lesion（上位運動ニューロン障害） | 下位運動ニューロン障害lower motor neuron lesion下位運動ニューロン障害（lower motor neuron lesion）lower motor neuron lesion（下位運動ニューロン障害） |
|---|---|---|
| 筋緊張 | 亢進（痙縮spasticity痙縮（spasticity）spasticity（痙縮））。速度依存性velocity-dependent速度依存性（velocity-dependent）velocity-dependent（速度依存性） | 低下（弛緩） |
| 腱反射 | 亢進、クローヌスclonusクローヌス（clonus）clonus（クローヌス） | 低下・消失 |
| 病的反射pathological reflex病的反射（pathological reflex）pathological reflex（病的反射） | Babinski徴候Babinski sign Babinski徴候（Babinski sign）Babinski sign（Babinski徴候） が陽性 | 陰性 |
| 筋萎縮muscle wasting (muscle atrophy)筋萎縮（muscle wasting (muscle atrophy)）muscle wasting (muscle atrophy)（筋萎縮） | 軽度で遅い。多くは廃用 disuse (deconditioning) 廃用（disuse (deconditioning)） disuse (deconditioning)（廃用） 性 | 高度で早い。除神経denervation 除神経（denervation）denervation（除神経） による |
| 線維束攣縮fasciculations線維束攣縮（fasciculations）fasciculations（線維束攣縮） | 通常みられない | みられる |
| 麻痺の広がり | 単一筋より筋群単位 | 支配神経・髄節spinal segment 髄節（spinal segment）spinal segment（髄節） に一致 |
💡 この違いは1つの理屈から出ている。 UMN障害は反射弓 reflex arc 反射弓（reflex arc） reflex arc（反射弓） への下行性抑制 descending inhibition 下行性抑制（descending inhibition） descending inhibition（下行性抑制） が外れる障害なので、反射弓reflex arc 反射弓（reflex arc）reflex arc（反射弓） そのものは残り、むしろ過剰になる（亢進・痙縮spasticity痙縮（spasticity）spasticity（痙縮）・クローヌスclonusクローヌス（clonus）clonus（クローヌス））。LMN障害は反射弓 reflex arc 反射弓（reflex arc） reflex arc（反射弓） の遠心路 efferent pathway 遠心路（efferent pathway） efferent pathway（遠心路） と筋への栄養入力そのものを断つので、反射は消え、筋は速やかに萎縮する。
⭐ 両者が同一患者に同居するパターンが2つあり、どちらも局在に直結する。 筋萎縮性側索硬化症amyotrophic lateral sclerosis, ALS 筋萎縮性側索硬化症（amyotrophic lateral sclerosis, ALS）amyotrophic lateral sclerosis, ALS（筋萎縮性側索硬化症） では同じ肢にUMN徴候とLMN徴候が混在する。頸髄cervical spinal cord 頸髄（cervical spinal cord）cervical spinal cord（頸髄） 病変では病変高位 high 高位（high） high（高位） にLMN徴候（上肢）、それより下位 lower 下位（lower） lower（下位） にUMN徴候（下肢）が出るので、LMN徴候の出ている髄節 spinal segment 髄節（spinal segment） spinal segment（髄節） がそのまま病変の高さになる。
急性期は所見が嘘をつく
⚠️ UMN障害でも、発症直後は弛緩性・無反射areflexia 無反射（areflexia）areflexia（無反射） に見える。 急性脊髄損傷 spinal cord injury, SCI 脊髄損傷（spinal cord injury, SCI） spinal cord injury, SCI（脊髄損傷） では脊髄ショック spinal shock 脊髄ショック（spinal shock） spinal shock（脊髄ショック） として弛緩性麻痺 flaccid paralysis 弛緩性麻痺（flaccid paralysis） flaccid paralysis（弛緩性麻痺） と腱反射消失 loss of deep tendon reflexes 腱反射消失（loss of deep tendon reflexes） loss of deep tendon reflexes（腱反射消失） を示し、脳卒中の急性期にも筋緊張が低下していることがある。痙縮spasticity 痙縮（spasticity）spasticity（痙縮） と腱反射亢進 hyperreflexia 腱反射亢進（hyperreflexia） hyperreflexia（腱反射亢進） が出そろうのは数日から数週後である。
したがって発症数時間の患者で「弛緩性だから末梢神経・前角の障害」と決めてはいけない。この時期に局在を支えるのは上の表ではなく、麻痺の分布（顔面が入るか、左右対称か、感覚レベルsensory level 感覚レベル（sensory level）sensory level（感覚レベル） があるか）、感覚障害と膀胱直腸障害の有無、そして発症様式Onset発症様式（Onset）Onset（発症様式）（秒〜分で完成したか、時間〜日で進行したか）である。
💡 逆向きの落とし穴もある。慢性期に痙縮 spasticity 痙縮（spasticity） spasticity（痙縮） が出そろってから初めてUMN障害と分かる例があるため、一度きりの診察で局在を確定させず、反復診察で所見の変化そのものを記録する。
分布から高さを決める
| 分布 | 想定する病変 | 併せて確認するもの |
|---|---|---|
| 単麻痺monoparesis単麻痺（monoparesis）monoparesis（単麻痺） | 一次運動野primary motor cortex 一次運動野（primary motor cortex）primary motor cortex（一次運動野） の限局病変 localized disease限局病変（localized disease） localized disease（限局病変）、または神経根・神経叢・末梢神経 | 体部位再現somatotopic representation 体部位再現（somatotopic representation）somatotopic representation（体部位再現） に沿うか、感覚障害が神経支配域 innervation territory 神経支配域（innervation territory） innervation territory（神経支配域） に一致するか |
| 片麻痺hemiplegia片麻痺（hemiplegia）hemiplegia（片麻痺） | 対側の大脳半球・内包internal capsule内包（internal capsule）internal capsule（内包）、または脳幹 | 顔面が入るか、共同偏視conjugate gaze deviation共同偏視（conjugate gaze deviation）conjugate gaze deviation（共同偏視）、失語aphasia失語（aphasia）aphasia（失語）・半側空間無視hemispatial neglect半側空間無視（hemispatial neglect）hemispatial neglect（半側空間無視） |
| 交代性片麻痺alternating hemiplegia交代性片麻痺（alternating hemiplegia）alternating hemiplegia（交代性片麻痺） | 脳幹（同側の脳神経＋対側の上下肢） | 脳神経麻痺cranial nerve palsy脳神経麻痺（cranial nerve palsy）cranial nerve palsy（脳神経麻痺）をひとつずつ拾う |
| 対麻痺paraplegia対麻痺（paraplegia）paraplegia（対麻痺） | 胸髄thoracic 胸髄（thoracic）thoracic（胸髄） 以下、脊髄円錐conus medullaris脊髄円錐（conus medullaris）conus medullaris（脊髄円錐）、馬尾cauda equina馬尾（cauda equina）cauda equina（馬尾） | 感覚レベルsensory level感覚レベル（sensory level）sensory level（感覚レベル）、膀胱直腸障害、鞍部感覚saddle sensation鞍部感覚（saddle sensation）saddle sensation（鞍部感覚） |
| 四肢麻痺quadriplegia四肢麻痺（quadriplegia）quadriplegia（四肢麻痺） | 頸髄cervical spinal cord頸髄（cervical spinal cord）cervical spinal cord（頸髄）、両側の橋腹側 ventral pons橋腹側（ventral pons） ventral pons（橋腹側）、または全身性の神経筋疾患 | 呼吸、意識、眼球運動 |
| 遠位対称性 | 多発ニューロパチーpolyneuropathy多発ニューロパチー（polyneuropathy）polyneuropathy（多発ニューロパチー） | 手袋靴下型gloves and stockings pattern 手袋靴下型（gloves and stockings pattern）gloves and stockings pattern（手袋靴下型） の感覚障害、腱反射消失loss of deep tendon reflexes腱反射消失（loss of deep tendon reflexes）loss of deep tendon reflexes（腱反射消失） |
| 近位対称性 | ミオパチーmyopathyミオパチー（myopathy）myopathy（ミオパチー）、神経筋接合部障害neuromuscular junction disorder神経筋接合部障害（neuromuscular junction disorder）neuromuscular junction disorder（神経筋接合部障害） | 感覚障害を伴わないこと、日内変動diurnal variation日内変動（diurnal variation）diurnal variation（日内変動）、CKCK（creatine kinase） |
⭐ 最初の分岐は「顔面が入るか」である。 顔面と上下肢が同側でまとめて障害されていれば病変は頸髄 cervical spinal cord 頸髄（cervical spinal cord） cervical spinal cord（頸髄） より上にあり、顔面が入らない片側の麻痺では頸髄 cervical spinal cord 頸髄（cervical spinal cord） cervical spinal cord（頸髄） 病変も候補に残る。半球病変と頸髄 cervical spinal cord 頸髄（cervical spinal cord） cervical spinal cord（頸髄） 病変では次の一手がまったく違うので、この確認を省略しない。麻痺の性状（弛緩性か痙性か）は上のUMN/LMNの軸に、分布は病変の高さに対応する。2軸を独立に取ってから交差させると、経路上の一点に絞れる。
時間で不可逆になるもの
⚠️ 麻痺では、頻度ではなく猶予時間の順に鑑別を進める。
| 猶予 | 拾う所見 | 遅れると失われるもの |
|---|---|---|
| 分 | 突然完成した片麻痺 hemiplegia片麻痺（hemiplegia） hemiplegia（片麻痺）、共同偏視conjugate gaze deviation共同偏視（conjugate gaze deviation）conjugate gaze deviation（共同偏視）、失語aphasia失語（aphasia）aphasia（失語） | 再灌流療法reperfusion therapy 再灌流療法（reperfusion therapy）reperfusion therapy（再灌流療法） の時間窓 time window時間窓（time window） time window（時間窓）。発症時刻が治療可否を決める |
| 分〜時間 | 高位high 高位（high）high（高位） 頸髄 cervical spinal cord 頸髄（cervical spinal cord） cervical spinal cord（頸髄） 病変での浅く速い呼吸、咳嗽の弱さ | 換気。横隔神経phrenic nerve 横隔神経（phrenic nerve）phrenic nerve（横隔神経） （C3〜C5）が落ちれば自発呼吸を保てない |
| 時間 | 進行する対麻痺 paraplegia 対麻痺（paraplegia） paraplegia（対麻痺） ＋感覚レベル sensory level 感覚レベル（sensory level） sensory level（感覚レベル） ＋尿閉＋背部痛 back pain背部痛（back pain） back pain（背部痛） | 脊髄機能。減圧までの時間が回復可能性を決める |
| 時間 | 上行性の弛緩性麻痺 flaccid paralysis弛緩性麻痺（flaccid paralysis） flaccid paralysis（弛緩性麻痺）、球麻痺bulbar palsy球麻痺（bulbar palsy）bulbar palsy（球麻痺）、努力性肺活量forced vital capacity (FVC) 努力性肺活量（forced vital capacity (FVC)）forced vital capacity (FVC)（努力性肺活量） の低下 | 気道と換気。数値より臨床的な疲弊 exhaustion 疲弊（exhaustion） exhaustion（疲弊） で介入を決める |
| 時間 | 血清カリウムserum potassium 血清カリウム（serum potassium）serum potassium（血清カリウム） の異常、周期性四肢麻痺periodic paralysis周期性四肢麻痺（periodic paralysis）periodic paralysis（周期性四肢麻痺） | 心筋。麻痺より先に致死性不整脈 lethal arrhythmia 致死性不整脈（lethal arrhythmia） lethal arrhythmia（致死性不整脈） が来る |
| 時間 | 四肢の強い疼痛に遅れて出る麻痺と脈拍消失 pulselessness脈拍消失（pulselessness） pulselessness（脈拍消失） | 肢。虚血・区画内圧compartment pressure 区画内圧（compartment pressure）compartment pressure（区画内圧） 上昇では麻痺は末期徴候である |
⚠️ 麻痺を神経の病気と決めつけない。 大動脈解離aortic dissection 大動脈解離（aortic dissection）aortic dissection（大動脈解離） による脊髄虚血 spinal cord ischemia 脊髄虚血（spinal cord ischemia） spinal cord ischemia（脊髄虚血） や急性動脈閉塞 acute arterial occlusion 急性動脈閉塞（acute arterial occlusion） acute arterial occlusion（急性動脈閉塞） は神経診察 neurological examination 神経診察（neurological examination） neurological examination（神経診察） だけでは拾えず、痛みの経過・左右の脈拍差 pulse differential脈拍差（pulse differential） pulse differential（脈拍差）・血圧差で拾う。カリウム異常も同様に、病歴と血液検査・心電図でしか分からない。
⭐ 脳卒中を模倣する代表は低血糖と発作後麻痺postictal paresis 発作後麻痺（postictal paresis）postictal paresis（発作後麻痺） （Todd麻痺Todd paralysisTodd麻痺（Todd paralysis）Todd paralysis（Todd麻痺））である。低血糖は補正すれば戻り、Todd麻痺Todd paralysis Todd麻痺（Todd paralysis）Todd paralysis（Todd麻痺） は数分〜数十時間で改善する。急性麻痺acute palsy 急性麻痺（acute palsy）acute palsy（急性麻痺） では血糖測定と、発作の目撃 witnessed 目撃（witnessed） witnessed（目撃） 情報の確認を最初に済ませる。
鑑別の進め方
flowchart TD
A["麻痺"] --> B{"発症は秒〜分か"}
B -->|"はい"| C["血糖測定と発症時刻の確定<br>血管性・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='traumatic'>外傷性</span>を最優先で評価"]
B -->|"いいえ"| D["時間〜日で進行しているか"]
D --> E["呼吸・嚥下・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bladder and bowel function'>膀胱直腸機能</span>を先に評価"]
C --> F["分布を決める"]
E --> F
F --> G{"顔面が入るか"}
G -->|"入る"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cervical spinal cord'>頸髄</span>より上<br>脳神経所見で半球と脳幹を分ける"]
G -->|"入らない"| I{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sensory level'>感覚レベル</span>があるか"}
I -->|"あり"| J["脊髄病変として緊急<span class='jp-term jp-term-diagram' title='magnetic resonance imaging'>MRI</span>"]
I -->|"なし"| K["対称性と近位・遠位で<br>末梢神経・接合部・筋を分ける"]
H --> L["UMN/LMN所見を反復診察で確認"]
J --> L
K --> Lまとめ
- 麻痺は病名当てではなく、UMN/LMN・分布・発症様式Onset 発症様式（Onset）Onset（発症様式） の3つで病変の高さを決める作業である。
- 不全麻痺paresis 不全麻痺（paresis）paresis（不全麻痺） は筋力の低下、完全麻痺plegia 完全麻痺（plegia）plegia（完全麻痺） は随意運動 voluntary motor function (voluntary movement) 随意運動（voluntary motor function (voluntary movement)） voluntary motor function (voluntary movement)（随意運動） の消失。日本語Japanese 日本語（Japanese）Japanese（日本語） の「片麻痺hemiplegia片麻痺（hemiplegia）hemiplegia（片麻痺）」は程度を保証しないので筋力は点数で残す。
- UMN障害は痙縮 spasticity痙縮（spasticity） spasticity（痙縮）・反射亢進hyperreflexia反射亢進（hyperreflexia）hyperreflexia（反射亢進）・Babinski徴候Babinski signBabinski徴候（Babinski sign）Babinski sign（Babinski徴候）、LMN障害は弛緩・早期の高度な筋萎縮 muscle wasting (muscle atrophy)筋萎縮（muscle wasting (muscle atrophy)） muscle wasting (muscle atrophy)（筋萎縮）・線維束攣縮fasciculations線維束攣縮（fasciculations）fasciculations（線維束攣縮）・反射消失。
- 急性期は脊髄ショック spinal shock 脊髄ショック（spinal shock） spinal shock（脊髄ショック） や脳卒中初期でUMN障害も弛緩性に見える。この時期の局在は分布・感覚レベルsensory level感覚レベル（sensory level）sensory level（感覚レベル）・排尿障害voiding dysfunction 排尿障害（voiding dysfunction）voiding dysfunction（排尿障害） で支える。
- 顔面が入るかどうかが分布の最初の分岐。頸髄cervical spinal cord 頸髄（cervical spinal cord）cervical spinal cord（頸髄） 病変では病変高位 high 高位（high） high（高位） のLMN徴候がそのまま高さを示す。
- 鑑別は頻度ではなく猶予時間の順に進める。再灌流の時間窓 time window時間窓（time window） time window（時間窓）、呼吸筋、脊髄圧迫、カリウムが先。
- 神経以外の原因（血管閉塞vascular occlusion血管閉塞（vascular occlusion）vascular occlusion（血管閉塞）・電解質）と脳卒中の模倣（低血糖・Todd麻痺Todd paralysisTodd麻痺（Todd paralysis）Todd paralysis（Todd麻痺））を、神経診察neurological examination 神経診察（neurological examination）neurological examination（神経診察） の外側から拾う。