痙性麻痺

🧠 全体像：痙性麻痺 spastic paralysis 痙性麻痺（spastic paralysis） spastic paralysis（痙性麻痺） は「筋緊張が高い麻痺」ではなく、下行性抑制descending inhibition 下行性抑制（descending inhibition）descending inhibition（下行性抑制） が外れて伸張反射 stretch reflex 伸張反射（stretch reflex） stretch reflex（伸張反射） が速度に応じて暴走する状態である。上位運動ニューロン障害upper motor neuron lesion 上位運動ニューロン障害（upper motor neuron lesion）upper motor neuron lesion（上位運動ニューロン障害） としての位置づけと下位運動ニューロン障害 lower motor neuron lesion 下位運動ニューロン障害（lower motor neuron lesion） lower motor neuron lesion（下位運動ニューロン障害） との対比は麻痺にある。ここで扱うのは痙縮 spasticity 痙縮（spasticity） spasticity（痙縮） そのものの触り心地——速度依存性 velocity-dependent 速度依存性（velocity-dependent） velocity-dependent（速度依存性） と折りたたみナイフ現象 clasp-knife phenomenon 折りたたみナイフ現象（clasp-knife phenomenon） clasp-knife phenomenon（折りたたみナイフ現象） ——と、それを他の筋緊張亢進 hypertonia筋緊張亢進（hypertonia） hypertonia（筋緊張亢進）、とくに破傷風の強直 ankylosis 強直（ankylosis） ankylosis（強直） から分けることである。

痙縮という現象

痙縮spasticity 痙縮（spasticity）spasticity（痙縮） の定義は速度依存性velocity-dependent 速度依存性（velocity-dependent）velocity-dependent（速度依存性） の伸張反射 stretch reflex 伸張反射（stretch reflex） stretch reflex（伸張反射） 亢進で、上位運動ニューロンupper motor neuron, UMN 上位運動ニューロン（upper motor neuron, UMN）upper motor neuron, UMN（上位運動ニューロン） 症候群の一要素である¹。ゆっくり曲げれば抵抗が少なく、速く曲げるほど抵抗が増す。折りたたみナイフ現象clasp-knife phenomenon折りたたみナイフ現象（clasp-knife phenomenon）clasp-knife phenomenon（折りたたみナイフ現象）（動かし始めに強い抵抗、途中で急に抜ける）、腱反射亢進hyperreflexia腱反射亢進（hyperreflexia）hyperreflexia（腱反射亢進）、クローヌスclonusクローヌス（clonus）clonus（クローヌス）、Babinski徴候Babinski signBabinski徴候（Babinski sign）Babinski sign（Babinski徴候）を同じ側に伴いやすい。速度を変えずに一度だけ他動 passive (movement) 他動（passive (movement)） passive (movement)（他動） しても痙縮 spasticity 痙縮（spasticity） spasticity（痙縮） かどうかは分からないので、必ず速さを変えて確かめる。

💡 痙縮spasticity 痙縮（spasticity）spasticity（痙縮） は上肢では屈筋群、下肢では伸筋群に出やすい¹。片麻痺hemiplegia 片麻痺（hemiplegia）hemiplegia（片麻痺） 後に肘・手指が曲がり、膝が伸びて足が底屈 plantarflexion 底屈（plantarflexion） plantarflexion（底屈） する肢位 limb position (posture) 肢位（limb position (posture)） limb position (posture)（肢位） はこの偏りから生じる。

⚠️ 痙縮spasticity 痙縮（spasticity）spasticity（痙縮） は発症の瞬間には出ていない。 脳卒中や脊髄損傷 spinal cord injury, SCI 脊髄損傷（spinal cord injury, SCI） spinal cord injury, SCI（脊髄損傷） の直後は弛緩性で、痙縮spasticity 痙縮（spasticity）spasticity（痙縮） が現れるまでには時間の遅れがある¹。発症直後に「痙性でないから上位運動ニューロン障害 upper motor neuron lesion 上位運動ニューロン障害（upper motor neuron lesion） upper motor neuron lesion（上位運動ニューロン障害） ではない」と判断しない。急性期の見分け方は麻痺のノートで扱う。

⭐ 痙縮spasticity 痙縮（spasticity）spasticity（痙縮） は一律に消すものではない。 下肢伸筋の痙縮 spasticity 痙縮（spasticity） spasticity（痙縮） が立位や移乗 transfer 移乗（transfer） transfer（移乗） を支えている患者では、緊張を落としきると起立できなくなる。目標は「筋緊張の正常化」ではなく、疼痛・拘縮contracture拘縮（contracture）contracture（拘縮）・介助のしやすさなど具体的に困っていることに置く。

分布から原因を絞る

痙縮spasticity 痙縮（spasticity）spasticity（痙縮） があれば病変は上位運動ニューロン upper motor neuron, UMN 上位運動ニューロン（upper motor neuron, UMN） upper motor neuron, UMN（上位運動ニューロン） の経路上にある。どこにあるかは分布と経過で絞り、最初に撮る画像の範囲もそれで決まる。

⚠️ 両下肢の痙性麻痺 spastic paralysis 痙性麻痺（spastic paralysis） spastic paralysis（痙性麻痺） に、感覚レベルsensory level感覚レベル（sensory level）sensory level（感覚レベル）・尿閉・背部痛back pain 背部痛（back pain）back pain（背部痛） のどれかが加われば脊髄圧迫として扱う。 慢性の経過に見えても急に悪化していれば同じである。治療後に歩けるかどうかは治療前に歩けているかどうかに強く左右されるので、歩けるうちに、診察を詰めるより先にMRIへ進む（→対麻痺paraplegia対麻痺（paraplegia）paraplegia（対麻痺））。

💡 頸椎症性脊髄症cervical spondylotic myelopathy 頸椎症性脊髄症（cervical spondylotic myelopathy）cervical spondylotic myelopathy（頸椎症性脊髄症） は「両下肢の痙縮 spasticity痙縮（spasticity） spasticity（痙縮）」で気づかれ、下肢だけを見て胸髄 thoracic 胸髄（thoracic） thoracic（胸髄） 以下の病変と誤りやすい。手指の巧緻運動障害 impaired fine motor function / loss of manual dexterity 巧緻運動障害（impaired fine motor function / loss of manual dexterity） impaired fine motor function / loss of manual dexterity（巧緻運動障害） や上肢の反射所見を合わせて取り、撮像範囲を頸髄 cervical spinal cord 頸髄（cervical spinal cord） cervical spinal cord（頸髄） まで含める。

似た筋緊張亢進と分ける

破傷風の強直は痙縮ではない

⚠️ 開口障害trismus開口障害（trismus）trismus（開口障害）・痙笑Risus sardonicus痙笑（Risus sardonicus）Risus sardonicus（痙笑）・後弓反張opisthotonos 後弓反張（opisthotonos）opisthotonos（後弓反張） が左右対称に全身へ広がる形は、片側や両下肢という上位運動ニューロン upper motor neuron, UMN 上位運動ニューロン（upper motor neuron, UMN） upper motor neuron, UMN（上位運動ニューロン） 病変の分布では説明できない。「痙性」の語に引かれて中枢病変 central lesion 中枢病変（central lesion） central lesion（中枢病変） だけを探しにいかず、創傷歴とワクチン歴を聞く。 全身型でも腱反射亢進 hyperreflexia 腱反射亢進（hyperreflexia） hyperreflexia（腱反射亢進） と筋力低下はみられるので、反射や筋力だけで破傷風を外さない²。

⚠️ 頭部型の破傷風は脳卒中に見える。 開口障害trismus開口障害（trismus）trismus（開口障害）・嚥下障害に1本以上の脳神経麻痺 cranial nerve palsy 脳神経麻痺（cranial nerve palsy） cranial nerve palsy（脳神経麻痺） （顔面神経麻痺facial nerve palsy 顔面神経麻痺（facial nerve palsy）facial nerve palsy（顔面神経麻痺） など）を伴い、弛緩性と痙性の麻痺が併存しうる²。頭頸部の創・歯科感染・慢性中耳炎chronic otitis media 慢性中耳炎（chronic otitis media）chronic otitis media（慢性中耳炎） があり、開口障害trismus 開口障害（trismus）trismus（開口障害） を伴う顔面麻痺 facial palsy 顔面麻痺（facial palsy） facial palsy（顔面麻痺） では破傷風を候補に入れる。

💡 全身型の破傷風と紛らわしいのは、低カルシウム性のテタニーtetanyテタニー（tetany）tetany（テタニー）、悪性症候群neuroleptic malignant syndrome悪性症候群（neuroleptic malignant syndrome）neuroleptic malignant syndrome（悪性症候群）、薬剤性の急性ジストニアacute dystonia急性ジストニア（acute dystonia）acute dystonia（急性ジストニア）、スティッフパーソン症候群stiff person syndromeスティッフパーソン症候群（stiff person syndrome）stiff person syndrome（スティッフパーソン症候群）、ストリキニーネ中毒strychnine poisoning ストリキニーネ中毒（strychnine poisoning）strychnine poisoning（ストリキニーネ中毒） である²。

まとめ

• 痙縮spasticity 痙縮（spasticity）spasticity（痙縮） は速度依存性 velocity-dependent 速度依存性（velocity-dependent） velocity-dependent（速度依存性） の伸張反射 stretch reflex 伸張反射（stretch reflex） stretch reflex（伸張反射） 亢進で、折りたたみナイフ現象clasp-knife phenomenon折りたたみナイフ現象（clasp-knife phenomenon）clasp-knife phenomenon（折りたたみナイフ現象）・腱反射亢進hyperreflexia腱反射亢進（hyperreflexia）hyperreflexia（腱反射亢進）・クローヌスclonusクローヌス（clonus）clonus（クローヌス）・Babinski徴候Babinski sign Babinski徴候（Babinski sign）Babinski sign（Babinski徴候） を同じ側に伴いやすい。速さを変えて他動 passive (movement) 他動（passive (movement)） passive (movement)（他動） しなければ確認できない。
• 固縮rigidity 固縮（rigidity）rigidity（固縮） は速度非依存、ジストニアdystonia ジストニア（dystonia）dystonia（ジストニア） は運動異常、拘縮contracture 拘縮（contracture）contracture（拘縮） は反射性でない物理的制限。線維化した拘縮 contracture 拘縮（contracture） contracture（拘縮） に抗痙縮薬 antispastic agent 抗痙縮薬（antispastic agent） antispastic agent（抗痙縮薬） を増やしても緩まない。
• 痙縮spasticity 痙縮（spasticity）spasticity（痙縮） は発症直後には出ておらず、脳卒中・脊髄損傷spinal cord injury, SCI 脊髄損傷（spinal cord injury, SCI）spinal cord injury, SCI（脊髄損傷） の急性期は弛緩性に見える。
• 分布と経過で病変を絞る。両下肢の痙性麻痺 spastic paralysis 痙性麻痺（spastic paralysis） spastic paralysis（痙性麻痺） に感覚レベル sensory level感覚レベル（sensory level） sensory level（感覚レベル）・尿閉・背部痛back pain 背部痛（back pain）back pain（背部痛） が加われば脊髄圧迫として緊急MRIへ進む。
• 破傷風の強直 ankylosis 強直（ankylosis） ankylosis（強直） は抑制性介在ニューロン inhibitory interneuron 抑制性介在ニューロン（inhibitory interneuron） inhibitory interneuron（抑制性介在ニューロン） の遮断による有痛性の持続収縮で、速度依存性velocity-dependent 速度依存性（velocity-dependent）velocity-dependent（速度依存性） も折りたたみナイフ現象 clasp-knife phenomenon 折りたたみナイフ現象（clasp-knife phenomenon） clasp-knife phenomenon（折りたたみナイフ現象） もない。意識は保たれる。頭部型は脳神経麻痺 cranial nerve palsy 脳神経麻痺（cranial nerve palsy） cranial nerve palsy（脳神経麻痺） を伴い脳卒中に見える。
• 痙縮spasticity 痙縮（spasticity）spasticity（痙縮） を消すこと自体は目的ではない。立位や移乗 transfer 移乗（transfer） transfer（移乗） を支えている痙縮 spasticity 痙縮（spasticity） spasticity（痙縮） を落とすと機能が下がる。