亜急性連合性脊髄変性症

🧠 全体像：亜急性連合性脊髄変性症subacute combined degeneration of the spinal cord亜急性連合性脊髄変性症（subacute combined degeneration of the spinal cord）subacute combined degeneration of the spinal cord（亜急性連合性脊髄変性症）は、ビタミンB12欠乏が脊髄の後索と側索lateral funiculus側索（lateral funiculus）lateral funiculus（側索）を同時に侵す病態である——後索障害による深部感覚deep sensation (proprioception)深部感覚（deep sensation (proprioception)）deep sensation (proprioception)（深部感覚）障害（感覚性運動失調sensory ataxia感覚性運動失調（sensory ataxia）sensory ataxia（感覚性運動失調））と、側索lateral funiculus側索（lateral funiculus）lateral funiculus（側索）（皮質脊髄路）障害による錐体路徴候pyramidal signs錐体路徴候（pyramidal signs）pyramidal signs（錐体路徴候）（痙性・Babinski徴候Babinski signBabinski徴候（Babinski sign）Babinski sign（Babinski徴候））が同じ患者に混在し、深部腱反射deep tendon reflex深部腱反射（deep tendon reflex）deep tendon reflex（深部腱反射）は「後索障害による低下」と「錐体路障害による亢進」がせめぎ合って一定しないという、一見矛盾した所見になる。診療で絶対に外してはならない一点は、葉酸だけを補充してはいけないことである——葉酸は貧血だけを一時的に改善させながら、この神経障害を進行させ、しばしば不可逆にする。

病態：なぜ後索と側索が同時に侵されるか

ビタミンB12はメチルマロニルCoAムターゼmethylmalonyl-CoA mutaseメチルマロニルCoAムターゼ（methylmalonyl-CoA mutase）methylmalonyl-CoA mutase（メチルマロニルCoAムターゼ）の補酵素coenzyme補酵素（coenzyme）coenzyme（補酵素）として脂肪酸・分岐鎖アミノ酸branched-chain amino acid (BCAA)分岐鎖アミノ酸（branched-chain amino acid (BCAA)）branched-chain amino acid (BCAA)（分岐鎖アミノ酸）の代謝終末段階を担う。B12が欠乏するとメチルマロニルCoAmethylmalonyl-CoAメチルマロニルCoA（methylmalonyl-CoA）methylmalonyl-CoA（メチルマロニルCoA）・プロピオニルCoApropionyl-CoAプロピオニルCoA（propionyl-CoA）propionyl-CoA（プロピオニルCoA）が蓄積し、通常とは異なる奇数鎖・分枝鎖脂肪酸branched-chain fatty acid (BCFA)分枝鎖脂肪酸（branched-chain fatty acid (BCFA)）branched-chain fatty acid (BCFA)（分枝鎖脂肪酸）が神経鞘脂質myelin lipids神経鞘脂質（myelin lipids）myelin lipids（神経鞘脂質）（ミエリンmyelinミエリン（myelin）myelin（ミエリン））の合成に取り込まれ、異常な髄鞘が形成される。この異常髄鞘化myelination髄鞘化（myelination）myelination（髄鞘化）が脊髄の中でも代謝要求が高く血流予備能reserve capacity予備能（reserve capacity）reserve capacity（予備能）の乏しい後索と側索lateral funiculus側索（lateral funiculus）lateral funiculus（側索）に選択的に生じるため、この2つの伝導路が「連合association連合（association）association（連合）して」変性する。

flowchart TD
    A["ビタミンB12欠乏"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='methylmalonyl-CoA mutase'>メチルマロニルCoAムターゼ</span>活性低下"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='methylmalonyl-CoA'>メチルマロニルCoA</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='propionyl-CoA'>プロピオニルCoA</span>の蓄積"]
    C --> D["異常な奇数鎖・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='branched-chain fatty acid (BCFA)'>分枝鎖脂肪酸</span>が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='myelin lipids'>神経鞘脂質</span>合成に取り込まれる"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='posterior column'>脊髄後索</span>の脱髄・変性"]
    D --> F["脊髄<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lateral funiculus'>側索</span>（皮質脊髄路）の脱髄・変性"]
    E --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='deep sensation (proprioception)'>深部感覚</span>障害・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sensory ataxia'>感覚性運動失調</span>"]
    F --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='spastic paralysis'>痙性麻痺</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hyperreflexia'>腱反射亢進</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Babinski sign'>Babinski徴候</span>"]
    G --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='deep tendon reflex'>深部腱反射</span>は低下と亢進がせめぎ合い一定しない"]
    H --> I

💡 末梢神経も同時に侵されうる。 B12欠乏は中枢（後索・側索lateral funiculus側索（lateral funiculus）lateral funiculus（側索））だけでなく末梢神経障害も併発しうるため、末梢性のしびれnumbnessしびれ（numbness）numbness（しびれ）と中枢性の錐体路徴候pyramidal signs錐体路徴候（pyramidal signs）pyramidal signs（錐体路徴候）が混在して、局在診断をさらに複雑にする。

原因

原因はすべてビタミンB12欠乏に集約される。

⚠️ 笑気laughing gas (nitrous oxide)笑気（laughing gas (nitrous oxide)）laughing gas (nitrous oxide)（笑気）（亜酸化窒素nitrous oxide, N2O亜酸化窒素（nitrous oxide, N2O）nitrous oxide, N2O（亜酸化窒素））の乱用は血清B12が正常でも本症を来しうる。 亜酸化窒素nitrous oxide, N2O亜酸化窒素（nitrous oxide, N2O）nitrous oxide, N2O（亜酸化窒素）はコバルトを酸化してB12を不活化するため、体内のB12貯蔵量が正常範囲でも機能的な欠乏状態を作り出す。娯楽目的の使用歴を能動的に聴取しない限り見逃される。

臨床像

• 感覚性運動失調sensory ataxia感覚性運動失調（sensory ataxia）sensory ataxia（感覚性運動失調）：後索障害による位置覚position sense (proprioception)位置覚（position sense (proprioception)）position sense (proprioception)（位置覚）・振動覚の低下で、暗所・閉眼eye closure閉眼（eye closure）eye closure（閉眼）で歩行が不安定になる（Romberg徴候Romberg signRomberg徴候（Romberg sign）Romberg sign（Romberg徴候）陽性）。
• しびれnumbnessしびれ（numbness）numbness（しびれ）：四肢遠位から始まる感覚異常sensory disturbance (paresthesia)感覚異常（sensory disturbance (paresthesia)）sensory disturbance (paresthesia)（感覚異常）。
• 痙性麻痺spastic paralysis痙性麻痺（spastic paralysis）spastic paralysis（痙性麻痺）：側索lateral funiculus側索（lateral funiculus）lateral funiculus（側索）（皮質脊髄路）障害による筋緊張亢進hypertonia筋緊張亢進（hypertonia）hypertonia（筋緊張亢進）とBabinski徴候Babinski signBabinski徴候（Babinski sign）Babinski sign（Babinski徴候）。
• 腱反射の混在所見：後索障害による低下と錐体路障害による亢進が同時に起こり、一定した所見にならない。
• 貧血症状：動悸palpitations動悸（palpitations）palpitations（動悸）、労作時呼吸困難effort dyspnea労作時呼吸困難（effort dyspnea）effort dyspnea（労作時呼吸困難）、蒼白などを伴うことがあるが、神経症状が血液所見に先行することが珍しくない。
• 精神症状・認知機能低下cognitive decline認知機能低下（cognitive decline）cognitive decline（認知機能低下）：易刺激性irritability易刺激性（irritability）irritability（易刺激性）、抑うつ、記憶障害を伴うことがある。

⚠️ 大球性貧血macrocytic anemia大球性貧血（macrocytic anemia）macrocytic anemia（大球性貧血）が無いことをもってB12欠乏を除外してはならない。 神経症状が貧血に先行して単独で発症する例があるため、大球性貧血macrocytic anemia大球性貧血（macrocytic anemia）macrocytic anemia（大球性貧血）の有無だけで本症を除外する判断は危険である。

鑑別：梅毒（脊髄癆）との違い

梅毒による脊髄癆tabes dorsalis脊髄癆（tabes dorsalis）tabes dorsalis（脊髄癆）も後索を選択的に侵し、感覚性運動失調sensory ataxia感覚性運動失調（sensory ataxia）sensory ataxia（感覚性運動失調）とRomberg徴候Romberg signRomberg徴候（Romberg sign）Romberg sign（Romberg徴候）陽性という点で本症と類似する。両者を分けるのは側索lateral funiculus側索（lateral funiculus）lateral funiculus（側索）の関与の有無である。脊髄癆tabes dorsalis脊髄癆（tabes dorsalis）tabes dorsalis（脊髄癆）は後索のみが侵され錐体路徴候pyramidal signs錐体路徴候（pyramidal signs）pyramidal signs（錐体路徴候）を伴わないのに対し、本症は後索と側索lateral funiculus側索（lateral funiculus）lateral funiculus（側索）が連合association連合（association）association（連合）して侵されるため痙性麻痺spastic paralysis痙性麻痺（spastic paralysis）spastic paralysis（痙性麻痺）・Babinski徴候Babinski signBabinski徴候（Babinski sign）Babinski sign（Babinski徴候）を伴う。梅毒血清反応serologic test for syphilis梅毒血清反応（serologic test for syphilis）serologic test for syphilis（梅毒血清反応）とビタミンB12・メチルマロン酸methylmalonic acid (MMA)メチルマロン酸（methylmalonic acid (MMA)）methylmalonic acid (MMA)（メチルマロン酸）を並行して評価すれば、この2つを取り違えない。

診断

血清B12が明確に低ければ診断は容易だが、200〜300 pg/mLの境界域ではメチルマロン酸methylmalonic acid (MMA)メチルマロン酸（methylmalonic acid (MMA)）methylmalonic acid (MMA)（メチルマロン酸）・ホモシステインhomocysteineホモシステイン（homocysteine）homocysteine（ホモシステイン）の追加測定が必要になる——両者とも上昇していればB12欠乏を、ホモシステインhomocysteineホモシステイン（homocysteine）homocysteine（ホモシステイン）のみ上昇しメチルマロン酸methylmalonic acid (MMA)メチルマロン酸（methylmalonic acid (MMA)）methylmalonic acid (MMA)（メチルマロン酸）が正常であれば葉酸欠乏を支持する¹。

脊髄MRIでは、頸髄cervical spinal cord頸髄（cervical spinal cord）cervical spinal cord（頸髄）・胸髄thoracic胸髄（thoracic）thoracic（胸髄）の後索に両側対称性のT2高信号を認め、軸位断で後索が「逆さのV字」に見えるinverted V徴候が特徴的である一方、側索lateral funiculus側索（lateral funiculus）lateral funiculus（側索）病変は臨床的には明らかでもMRI上は目立たないことが多い²。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='deep sensation (proprioception)'>深部感覚</span>障害＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pyramidal signs'>錐体路徴候</span>の組み合わせ"] --> B["血清ビタミンB12を測定"]
    B --> C{"B12は明確に低値か"}
    C -->|"はい"| D["B12欠乏として治療開始"]
    C -->|"境界域(200-300 pg/mL)"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='methylmalonic acid (MMA)'>メチルマロン酸</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='homocysteine'>ホモシステイン</span>を測定"]
    E --> F{"両者とも上昇か"}
    F -->|"はい"| D
    F -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='homocysteine'>ホモシステイン</span>のみ上昇"| G["葉酸欠乏を支持<br>ただしB12欠乏の併存を除外する"]
    A --> H["脊髄MRI：後索のinverted V徴候を確認"]

⭐ 神経学的neurological神経学的（neurological）neurological（神経学的）回復は治療開始までの期間で決まる。 早期に同定し速やかにB12を補充した例ほど予後がよく、脊髄MRIの後索T2高信号も数日〜数週間で劇的に改善しうる²。確定検査の結果を待つ間に治療開始を不必要に遅らせない判断がありうる。

治療

⚠️⚠️ 葉酸だけを補充してはならない。これが本症の治療における最重要の禁忌である。 ビタミンB12欠乏を合併する葉酸欠乏では、葉酸単独の補充は大球性貧血macrocytic anemia大球性貧血（macrocytic anemia）macrocytic anemia（大球性貧血）を一時的に改善させながら基礎にあるB12欠乏そのものは治さず、神経合併症neurologic complication神経合併症（neurologic complication）neurologic complication（神経合併症）をむしろ悪化させうる³。葉酸を投与する前に必ずB12欠乏を除外するか、B12を同時に補充する。

• ビタミンB12の非経口補充が治療の中心。 原因が吸収障害malabsorption吸収障害（malabsorption）malabsorption（吸収障害）（悪性貧血pernicious anemia悪性貧血（pernicious anemia）pernicious anemia（悪性貧血）、回腸切除後など）であれば生涯にわたる補充を要する。
• 原因治療を並行する。 自己免疫性胃炎autoimmune gastritis自己免疫性胃炎（autoimmune gastritis）autoimmune gastritis（自己免疫性胃炎）の背景評価、笑気laughing gas (nitrous oxide)笑気（laughing gas (nitrous oxide)）laughing gas (nitrous oxide)（笑気）曝露があれば使用中止、Diphyllobothrium latum感染があれば駆虫deworming (anthelmintic treatment)駆虫（deworming (anthelmintic treatment)）deworming (anthelmintic treatment)（駆虫）を行う。
• リハビリテーション。 感覚性運動失調sensory ataxia感覚性運動失調（sensory ataxia）sensory ataxia（感覚性運動失調）に対しては視覚・前庭を用いた代償訓練と転倒予防が対症的支援の中心になる。

まとめ

• 亜急性連合性脊髄変性症subacute combined degeneration of the spinal cord亜急性連合性脊髄変性症（subacute combined degeneration of the spinal cord）subacute combined degeneration of the spinal cord（亜急性連合性脊髄変性症）はビタミンB12欠乏により脊髄の後索と側索lateral funiculus側索（lateral funiculus）lateral funiculus（側索）が同時に侵される病態で、深部感覚deep sensation (proprioception)深部感覚（deep sensation (proprioception)）deep sensation (proprioception)（深部感覚）障害（感覚性運動失調sensory ataxia感覚性運動失調（sensory ataxia）sensory ataxia（感覚性運動失調））と錐体路徴候pyramidal signs錐体路徴候（pyramidal signs）pyramidal signs（錐体路徴候）（痙性・Babinski徴候Babinski signBabinski徴候（Babinski sign）Babinski sign（Babinski徴候））が混在し、腱反射は一定しない所見を示す。
• 機序はメチルマロニルCoAムターゼmethylmalonyl-CoA mutaseメチルマロニルCoAムターゼ（methylmalonyl-CoA mutase）methylmalonyl-CoA mutase（メチルマロニルCoAムターゼ）活性低下による異常脂肪酸の神経鞘脂質myelin lipids神経鞘脂質（myelin lipids）myelin lipids（神経鞘脂質）への取り込みである。
• 原因は胃・回腸の吸収障害malabsorption吸収障害（malabsorption）malabsorption（吸収障害）、菜食、裂頭条虫感染、笑気laughing gas (nitrous oxide)笑気（laughing gas (nitrous oxide)）laughing gas (nitrous oxide)（笑気）の乱用などビタミンB12欠乏に集約される。
• 神経症状は貧血に先行しうるため、大球性貧血macrocytic anemia大球性貧血（macrocytic anemia）macrocytic anemia（大球性貧血）の欠如は除外根拠にならない。血清B12が境界域ならメチルマロン酸methylmalonic acid (MMA)メチルマロン酸（methylmalonic acid (MMA)）methylmalonic acid (MMA)（メチルマロン酸）・ホモシステインhomocysteineホモシステイン（homocysteine）homocysteine（ホモシステイン）を追加測定する。
• 治療はビタミンB12の補充が中心で、葉酸単独投与は禁忌——貧血を隠しながら神経症状を進行させる。神経学的neurological神経学的（neurological）neurological（神経学的）回復は治療開始までの期間で決まる。