前脊髄動脈症候群

🧠 全体像：前脊髄動脈症候群 anterior spinal artery syndrome 前脊髄動脈症候群（anterior spinal artery syndrome） anterior spinal artery syndrome（前脊髄動脈症候群） は、脊髄前2/3だけが梗塞に陥る病態である¹。診断の核心は「何が失われるか」ではなく「何が残るか」にある——運動（皮質脊髄路）と痛覚・温度覚（脊髄視床路）が両側性に失われる一方、触覚・振動覚・位置覚position sense (proprioception) 位置覚（position sense (proprioception)）position sense (proprioception)（位置覚） を運ぶ後索は別系統の後脊髄動脈 posterior spinal arteries 後脊髄動脈（posterior spinal arteries） posterior spinal arteries（後脊髄動脈） に養われているため保たれる¹。この解離性感覚障害dissociated sensory loss解離性感覚障害（dissociated sensory loss）dissociated sensory loss（解離性感覚障害）が、横断性脊髄炎transverse myelitis 横断性脊髄炎（transverse myelitis）transverse myelitis（横断性脊髄炎） や圧迫性脊髄症 compressive myelopathy 圧迫性脊髄症（compressive myelopathy） compressive myelopathy（圧迫性脊髄症） といった「脊髄全体が侵される」病態と本症を分ける。臨床の現場では、胸腹部大動脈 abdominal aorta 腹部大動脈（abdominal aorta） abdominal aorta（腹部大動脈） 手術の周術期に突然の背部痛 back pain 背部痛（back pain） back pain（背部痛） と対麻痺 paraplegia 対麻痺（paraplegia） paraplegia（対麻痺） が出る、という形で最もよく出会う。

血管解剖：1本の前と2本の後ろ

脊髄の縦走幹は3本しかない（解剖学 9.1・解剖学 9.7）。

前脊髄動脈anterior spinal artery 前脊髄動脈（anterior spinal artery）anterior spinal artery（前脊髄動脈） は両側の椎骨動脈 vertebral artery 椎骨動脈（vertebral artery） vertebral artery（椎骨動脈） から大後頭孔 foramen magnum 大後頭孔（foramen magnum） foramen magnum（大後頭孔） で起こり、前正中裂anterior median fissure 前正中裂（anterior median fissure）anterior median fissure（前正中裂） を脊髄円錐 conus medullaris 脊髄円錐（conus medullaris） conus medullaris（脊髄円錐） まで下行する¹。ただしこの1本だけでは全長を養えず、平均7〜8本の根髄動脈 radiculomedullary arteries根髄動脈（radiculomedullary arteries） radiculomedullary arteries（根髄動脈）が分節動脈 segmental artery 分節動脈（segmental artery） segmental artery（分節動脈） から要所で補強する¹。

Adamkiewicz動脈artery of Adamkiewicz / great anterior segmental medullary arteryAdamkiewicz動脈（artery of Adamkiewicz / great anterior segmental medullary artery）artery of Adamkiewicz / great anterior segmental medullary artery（Adamkiewicz動脈）はその最大のもので、70〜80%が左側から起こり、高位high 高位（high）high（高位） はT9〜T12が75%、T5〜T8が15%、L1〜L2が10%と報告されている¹。

⭐ 本症が「両側性」になる理由は本数にある。 前脊髄動脈anterior spinal artery 前脊髄動脈（anterior spinal artery）anterior spinal artery（前脊髄動脈） は正中に1本しかなく、脊髄前部の左右両半をこの1本が養う。そのため梗塞は原則として左右対称に生じ、片側性を主体とするBrown-Séquard症候群Brown-Séquard syndromeBrown-Séquard症候群（Brown-Séquard syndrome）Brown-Séquard syndrome（Brown-Séquard症候群）とはこの点で明確に分かれる。

💡 分水嶺watershed 分水嶺（watershed）watershed（分水嶺） は2つの意味で語られる。 断面としては、脊髄視床路・脊髄小脳路を含む前外側部が分水嶺領域 watershed zone 分水嶺領域（watershed zone） watershed zone（分水嶺領域） にあたる¹。縦方向としては、根髄動脈radiculomedullary arteries 根髄動脈（radiculomedullary arteries）radiculomedullary arteries（根髄動脈） による補強が乏しい中位 mid 中位（mid） mid（中位） 胸髄 thoracic 胸髄（thoracic） thoracic（胸髄） （T4〜T8付近）が古典的に分水嶺 watershed 分水嶺（watershed） watershed（分水嶺） として教えられ、大動脈手術での脊髄虚血 spinal cord ischemia 脊髄虚血（spinal cord ischemia） spinal cord ischemia（脊髄虚血） が問題になる領域と重なる（解剖学 9.1）。

病因

急性脊髄症acute myelopathy 急性脊髄症（acute myelopathy）acute myelopathy（急性脊髄症） のうち脊髄梗塞 spinal cord infarction 脊髄梗塞（spinal cord infarction） spinal cord infarction（脊髄梗塞） など血管性のものは5〜8%にすぎず、発症率は10万人あたり3.1、好発年齢は50〜70歳である¹。特発例133例の検討では発症時年齢の中央値は60歳で、76%に血管危険因子があった²。

臨床像

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anterior spinal artery'>前脊髄動脈</span>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='radiculomedullary arteries'>根髄動脈</span>の閉塞・低灌流"] --> B["脊髄前2/3の梗塞"]
    B --> C["皮質脊髄路の障害"]
    B --> D["脊髄視床路の障害"]
    B --> E["前角・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lateral horn'>側角</span>の障害"]
    B --> F["後索は<span class='jp-term jp-term-diagram' title='posterior spinal arteries'>後脊髄動脈</span>支配のため温存"]
    C --> G["障害<span class='jp-term jp-term-diagram' title='high'>高位</span>以下の両側<span class='jp-term jp-term-diagram' title='motor paralysis'>運動麻痺</span><br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='paraplegia'>対麻痺</span>〜<span class='jp-term jp-term-diagram' title='quadriplegia'>四肢麻痺</span>）"]
    D --> H["障害<span class='jp-term jp-term-diagram' title='high'>高位</span>以下の両側の痛覚・温度覚<span class='jp-term jp-term-diagram' title='loss (of neurological function)'>脱失</span>"]
    E --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neurogenic bladder'>神経因性膀胱</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intestinal paralysis'>腸管麻痺</span>・低血圧<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lateral horn'>側角</span>T1〜L2）"]
    F --> J["振動覚・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='position sense (proprioception)'>位置覚</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='discriminative touch'>識別性触覚</span>は保たれる"]
    G --> K["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dissociated sensory loss'>解離性感覚障害</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='motor paralysis'>運動麻痺</span>という組み合わせ"]
    H --> K
    J --> K

• 初発症状は急性の背部痛 back pain背部痛（back pain） back pain（背部痛）で、その部位は多くの場合、障害高位 high 高位（high） high（高位） に一致する¹。
• 運動障害の重症度は病変の高さで決まり、対麻痺paraplegia 対麻痺（paraplegia）paraplegia（対麻痺） から四肢麻痺 quadriplegia 四肢麻痺（quadriplegia） quadriplegia（四肢麻痺） まで幅がある¹。急性期は脊髄ショック spinal shock 脊髄ショック（spinal shock） spinal shock（脊髄ショック） として弛緩性・反射消失を示す。
• 側角lateral horn 側角（lateral horn）lateral horn（側角） （T1〜L2）が巻き込まれると、低血圧・神経因性膀胱neurogenic bladder神経因性膀胱（neurogenic bladder）neurogenic bladder（神経因性膀胱）／腸管・性機能障害sexual dysfunction 性機能障害（sexual dysfunction）sexual dysfunction（性機能障害） を生じる¹。
• 経過は急峻 steep (dose gradient) 急峻（steep (dose gradient)） steep (dose gradient)（急峻） で、特発例の77%が12時間以内に症状のピークに達し、23%は段階的に悪化した²。

⚠️ 「後索が保たれる」は教科書的な型であって、全例で観察されるわけではない。 特発性脊髄梗塞 spinal cord infarction 脊髄梗塞（spinal cord infarction） spinal cord infarction（脊髄梗塞） 133例では感覚障害そのものは95%にみられたが、痛覚・温度覚が選択的に侵されていたのは39%にとどまった²。解離性感覚障害dissociated sensory loss 解離性感覚障害（dissociated sensory loss）dissociated sensory loss（解離性感覚障害） は本症を強く示唆する所見だが、その欠如は本症を否定しない。

診断

MRIMRI（magnetic resonance imaging）が標準的検査である。T2強調画像T2-weighted image T2強調画像（T2-weighted image）T2-weighted image（T2強調画像） で前角の高信号が特徴的で、矢状断sagittal section 矢状断（sagittal section）sagittal section（矢状断） では複数髄節 spinal segment 髄節（spinal segment） spinal segment（髄節） にわたる細い鉛 lead 鉛（lead） lead（鉛） 筆状の高信号、軸位断axial plane 軸位断（axial plane）axial plane（軸位断） では前正中裂 anterior median fissure 前正中裂（anterior median fissure） anterior median fissure（前正中裂） の両側に並ぶ「フクロウの目owl's eyesフクロウの目（owl's eyes）owl's eyes（フクロウの目）」「ヘビの目snake eye signヘビの目（snake eye sign）snake eye sign（ヘビの目）」と呼ばれる像を示す¹。

⚠️ 初回MRIが正常でも否定できない。 特発例では24%で初回の脊椎MRIが正常であった²。同じ検討でフクロウの目 owl's eyes フクロウの目（owl's eyes） owl's eyes（フクロウの目） は65%、鉛lead 鉛（lead）lead（鉛） 筆状高信号は40%にみられ、拡散強調画像diffusion-weighted imaging (DWI)拡散強調画像（diffusion-weighted imaging (DWI)）diffusion-weighted imaging (DWI)（拡散強調画像）／見かけの拡散係数apparent diffusion coefficient 見かけの拡散係数（apparent diffusion coefficient）apparent diffusion coefficient（見かけの拡散係数） での拡散制限 diffusion restriction 拡散制限（diffusion restriction） diffusion restriction（拡散制限） は検査された29例中19例（67%）で確認された²。隣接する動脈解離・閉塞（82例中16例、20%）や椎体梗塞 vertebral body infarction 椎体梗塞（vertebral body infarction） vertebral body infarction（椎体梗塞） （9%）は診断を後押しする所見になる²。

髄液検査CSF analysis 髄液検査（CSF analysis）CSF analysis（髄液検査） は感染性・炎症性疾患の除外に用いる。特発例で髄液に軽度の炎症所見がみられたのは89例中7例（8%）にすぎず、強い炎症所見があるなら別の診断を考える²。

鑑別

💡 亜急性連合性脊髄変性症subacute combined degeneration of the spinal cord 亜急性連合性脊髄変性症（subacute combined degeneration of the spinal cord）subacute combined degeneration of the spinal cord（亜急性連合性脊髄変性症） との対比が、後索の位置づけを一番よく教えてくれる。 本症は前2/3が落ちて後索が残り、亜急性連合性脊髄変性症subacute combined degeneration of the spinal cord 亜急性連合性脊髄変性症（subacute combined degeneration of the spinal cord）subacute combined degeneration of the spinal cord（亜急性連合性脊髄変性症） は後索と側索 lateral funiculus 側索（lateral funiculus） lateral funiculus（側索） が落ちる。同じ「脊髄の病気」でも、振動覚・位置覚position sense (proprioception) 位置覚（position sense (proprioception)）position sense (proprioception)（位置覚） が保たれているか否かで、前からの病変か後ろからの病変かがほぼ決まる。

治療と予後

本症そのものを止めたり戻したりする治療は確立していない。原因への対処と支持療法が中心になる¹。

• 血圧の維持：低血圧例では輸液と昇圧薬 vasopressor 昇圧薬（vasopressor） vasopressor（昇圧薬） （フェニレフリンphenylephrineフェニレフリン（phenylephrine）phenylephrine（フェニレフリン）、ノルアドレナリン、ドパミン）で平均動脈圧 mean arterial pressure, MAP 平均動脈圧（mean arterial pressure, MAP） mean arterial pressure, MAP（平均動脈圧） を保つ¹。
• 大動脈手術での予防：平均動脈圧 mean arterial pressure, MAP 平均動脈圧（mean arterial pressure, MAP） mean arterial pressure, MAP（平均動脈圧） を上げて前脊髄動脈 anterior spinal artery 前脊髄動脈（anterior spinal artery） anterior spinal artery（前脊髄動脈） への血流を増やし、腰椎ドレーンlumbar drain 腰椎ドレーン（lumbar drain）lumbar drain（腰椎ドレーン） で髄液を排除して脊髄灌流圧 spinal cord perfusion pressure 脊髄灌流圧（spinal cord perfusion pressure） spinal cord perfusion pressure（脊髄灌流圧） を確保するプロトコルが確立している¹。
• 支持療法：高位 high 高位（high） high（高位） 頸髄 cervical spinal cord 頸髄（cervical spinal cord） cervical spinal cord（頸髄） 病変での人工呼吸管理 mechanical ventilation人工呼吸管理（mechanical ventilation） mechanical ventilation（人工呼吸管理）、尿閉に対する導尿 urinary catheterization導尿（urinary catheterization） urinary catheterization（導尿）、深部静脈血栓症deep vein thrombosis, DVT 深部静脈血栓症（deep vein thrombosis, DVT）deep vein thrombosis, DVT（深部静脈血栓症） 予防、褥瘡pressure ulcer褥瘡（pressure ulcer）pressure ulcer（褥瘡）・ストレス潰瘍予防stress ulcer prophylaxisストレス潰瘍予防（stress ulcer prophylaxis）stress ulcer prophylaxis（ストレス潰瘍予防）、リハビリテーション¹。

⚠️ 高用量ステロイドは無効である¹。動脈硬化・塞栓による症例に発症4.5時間以内の静注血栓溶解 intravenous thrombolysis 静注血栓溶解（intravenous thrombolysis） intravenous thrombolysis（静注血栓溶解） が奏効 (treatment) response 奏効（(treatment) response） (treatment) response（奏効） した報告はあるが、標準治療とはされていない¹。

予後は概して不良で、脊髄梗塞spinal cord infarction 脊髄梗塞（spinal cord infarction）spinal cord infarction（脊髄梗塞） の死亡率は9〜23%、24%は改善せず、著明に改善するのは20%、完全回復は1〜5%にとどまる¹。初診時の症状が重いこと、発症後24時間で改善がみられないこと、女性、高齢、大動脈解離aortic dissection大動脈解離（aortic dissection）aortic dissection（大動脈解離）・破裂や高位 high 高位（high） high（高位） 頸髄 cervical spinal cord 頸髄（cervical spinal cord） cervical spinal cord（頸髄） 病変が予後不良因子である¹。

まとめ

• 前脊髄動脈anterior spinal artery 前脊髄動脈（anterior spinal artery）anterior spinal artery（前脊髄動脈） （正中に1本）が脊髄前2/3を、後脊髄動脈posterior spinal arteries 後脊髄動脈（posterior spinal arteries）posterior spinal arteries（後脊髄動脈） （2本）が後索を養う。この本数と配置がそのまま臨床像になる。
• 両側性の運動麻痺 motor paralysis 運動麻痺（motor paralysis） motor paralysis（運動麻痺） ＋痛温覚 pain and temperature sensation 痛温覚（pain and temperature sensation） pain and temperature sensation（痛温覚） 脱失 loss (of neurological function)脱失（loss (of neurological function)） loss (of neurological function)（脱失）、振動覚・位置覚position sense (proprioception) 位置覚（position sense (proprioception)）position sense (proprioception)（位置覚） は保たれるという解離性感覚障害 dissociated sensory loss 解離性感覚障害（dissociated sensory loss） dissociated sensory loss（解離性感覚障害） が診断の核心。ただし選択的な痛温覚 pain and temperature sensation 痛温覚（pain and temperature sensation） pain and temperature sensation（痛温覚） 障害を示すのは特発例の39%にとどまる。
• Adamkiewicz動脈artery of Adamkiewicz / great anterior segmental medullary artery Adamkiewicz動脈（artery of Adamkiewicz / great anterior segmental medullary artery）artery of Adamkiewicz / great anterior segmental medullary artery（Adamkiewicz動脈） は70〜80%が左側、T9〜T12が75%。中位mid 中位（mid）mid（中位） 胸髄 thoracic 胸髄（thoracic） thoracic（胸髄） は補強が乏しく、大動脈手術で虚血が問題になる。
• MRIで前角のT2高信号 T2 hyperintensity T2高信号（T2 hyperintensity） T2 hyperintensity（T2高信号） （フクロウの目owl's eyesフクロウの目（owl's eyes）owl's eyes（フクロウの目）・鉛lead 鉛（lead）lead（鉛） 筆状）を見るが、初回MRIは24%で正常。拡散制限diffusion restriction 拡散制限（diffusion restriction）diffusion restriction（拡散制限） が診断を後押しする。
• 特異的治療はなく、血圧維持・髄液ドレナージCSF drainage髄液ドレナージ（CSF drainage）CSF drainage（髄液ドレナージ）・支持療法が中心。高用量ステロイドは無効。死亡率9〜23%、完全回復は1〜5%。