前庭性片頭痛

🧠 全体像：前庭性片頭痛 vestibular migraine 前庭性片頭痛（vestibular migraine） vestibular migraine（前庭性片頭痛） は「片頭痛の既往があり、めまい発作の半数以上に片頭痛様の随伴症状（頭痛・羞明photophobia羞明（photophobia）photophobia（羞明）/音過敏phonophobia音過敏（phonophobia）phonophobia（音過敏）・視覚性前兆visual aura視覚性前兆（visual aura）visual aura（視覚性前兆））を伴う」ことで診断する、除外診断diagnosis of exclusion 除外診断（diagnosis of exclusion）diagnosis of exclusion（除外診断） ではなく積極的基準 positive criteria 積極的基準（positive criteria） positive criteria（積極的基準） による臨床診断である。回転性めまいだけを来す一次性頭痛症候群 primary headache syndrome 一次性頭痛症候群（primary headache syndrome） primary headache syndrome（一次性頭痛症候群） という位置づけで、メニエール病Ménière diseaseメニエール病（Ménière disease）Ménière disease（メニエール病）と症状（自発性めまいspontaneous vertigo 自発性めまい（spontaneous vertigo）spontaneous vertigo（自発性めまい） 発作の反復）が重なるが、変動性感音難聴fluctuating sensorineural hearing loss 変動性感音難聴（fluctuating sensorineural hearing loss）fluctuating sensorineural hearing loss（変動性感音難聴） の有無が両者を最終的に分ける。有病率prevalence 有病率（prevalence）prevalence（有病率） は一般人口の約1〜3%、片頭痛患者に限れば約9〜21%とされ¹、めまいを訴える患者の中で見逃されやすい主要な鑑別対象である。

定義と分類

前庭性片頭痛vestibular migraine 前庭性片頭痛（vestibular migraine）vestibular migraine（前庭性片頭痛） は国際頭痛分類 International Classification of Headache Disorders 国際頭痛分類（International Classification of Headache Disorders） International Classification of Headache Disorders（国際頭痛分類） 第3版（ICHD-3）の付録に採録された、片頭痛に伴いうる発作性症候群の一つであり、Bárány Society（前庭障害vestibular involvement 前庭障害（vestibular involvement）vestibular involvement（前庭障害） 分類委員会）と国際頭痛学会（IHS）の合同基準で診断する²。片頭痛の亜型・随伴症状という位置づけであるため、片頭痛の既往が診断の前提になる。

病態

トリガーとなる詳細な機序は完全には解明されていないが、片頭痛の病態基盤である三叉神経血管系 trigeminovascular system 三叉神経血管系（trigeminovascular system） trigeminovascular system（三叉神経血管系） の関与と、脳幹・視床を介した前庭系 vestibular system 前庭系（vestibular system） vestibular system（前庭系） への投射が重なり合うことで、片頭痛発作と連動してめまい症状が生じると考えられている。皮質拡延性抑制cortical spreading depression 皮質拡延性抑制（cortical spreading depression）cortical spreading depression（皮質拡延性抑制） が前庭核 vestibular nucleus 前庭核（vestibular nucleus） vestibular nucleus（前庭核） や関連する脳幹・小脳経路の興奮性を修飾する仮説、片頭痛でみられるイオンチャネル機能異常 abnormal ion channel function イオンチャネル機能異常（abnormal ion channel function） abnormal ion channel function（イオンチャネル機能異常） が前庭系 vestibular system 前庭系（vestibular system） vestibular system（前庭系） の閾値を下げる仮説などが提唱されているが、いずれも確立した機序ではない。

臨床像

⭐ 前庭症状vestibular symptoms 前庭症状（vestibular symptoms）vestibular symptoms（前庭症状） は「回転性めまい」に限らない。 基準で認められる前庭症状 vestibular symptoms 前庭症状（vestibular symptoms） vestibular symptoms（前庭症状） は下表のとおり幅があり、患者は「ぐるぐる回る」ではなく「揺れる」「浮くような感じ」と表現することも多い。

発作の持続時間 duration 持続時間（duration） duration（持続時間） は5分〜72時間と幅が広く、この持続時間 duration 持続時間（duration） duration（持続時間） の多様さがメニエール病 Ménière disease メニエール病（Ménière disease） Ménière disease（メニエール病） （20分〜12時間に限定）との違いの一つになる²。発作の半数以上で、片頭痛様の頭痛（片側性・拍動性pulsatile拍動性（pulsatile）pulsatile（拍動性）・中等度以上・日常動作routine physical activity 日常動作（routine physical activity）routine physical activity（日常動作） で増悪のうち2項目以上）、羞明photophobia羞明（photophobia）photophobia（羞明）・音過敏phonophobia音過敏（phonophobia）phonophobia（音過敏）、視覚性前兆visual aura 視覚性前兆（visual aura）visual aura（視覚性前兆） のいずれかを伴う²。悪心・めまい発作中の嘔吐は非特異的で診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） には含まれない。

診断基準（Bárány Society／IHS、2012年基準を2022年改訂でも維持）

診断基準diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準） は2012年の原典から2022年の文献アップデートでも変更されておらず、現行基準として扱われる²。

基準Dの「他の前庭疾患 vestibular disorder 前庭疾患（vestibular disorder） vestibular disorder（前庭疾患） でよりよく説明されない」は、実地診療では良性発作性頭位めまい症benign paroxysmal positional vertigo良性発作性頭位めまい症（benign paroxysmal positional vertigo）benign paroxysmal positional vertigo（良性発作性頭位めまい症）・前庭神経炎vestibular neuritis前庭神経炎（vestibular neuritis）vestibular neuritis（前庭神経炎）との鑑別で問われることが多い。良性発作性頭位めまい症benign paroxysmal positional vertigo 良性発作性頭位めまい症（benign paroxysmal positional vertigo）benign paroxysmal positional vertigo（良性発作性頭位めまい症） は頭位変換 positional change 頭位変換（positional change） positional change（頭位変換） で誘発される秒〜1分未満の発作を頭位ごとに反復する点で前庭性片頭痛 vestibular migraine 前庭性片頭痛（vestibular migraine） vestibular migraine（前庭性片頭痛） の頭位性めまい positional vertigo 頭位性めまい（positional vertigo） positional vertigo（頭位性めまい） （5分以上持続）と異なり、前庭神経炎vestibular neuritis 前庭神経炎（vestibular neuritis）vestibular neuritis（前庭神経炎） は数日持続する単発の急性前庭症候群 acute vestibular syndrome 急性前庭症候群（acute vestibular syndrome） acute vestibular syndrome（急性前庭症候群） であって前庭性片頭痛 vestibular migraine 前庭性片頭痛（vestibular migraine） vestibular migraine（前庭性片頭痛） のような反復性の発作パターンを取らない。いずれも片頭痛様の随伴症状（頭痛・羞明photophobia羞明（photophobia）photophobia（羞明）・音過敏phonophobia音過敏（phonophobia）phonophobia（音過敏））を伴わない点も鑑別の助けになる。

メニエール病との鑑別

⚠️ 両者は併存しうる。 メニエール病Ménière disease メニエール病（Ménière disease）Ménière disease（メニエール病） 患者は片頭痛の有病率 prevalence 有病率（prevalence） prevalence（有病率） が一般人口より高く、片頭痛様症状を伴うめまい発作を経験することがある。メニエール病Ménière disease メニエール病（Ménière disease）Ménière disease（メニエール病） の基準（特に聴力検査で確認された変動性 fluctuating 変動性（fluctuating） fluctuating（変動性） の片側性感音難聴）を満たす場合は、片頭痛症状が随伴していてもメニエール病 Ménière disease メニエール病（Ménière disease） Ménière disease（メニエール病） の診断を優先する²。明確に異なる2種類の発作パターンをそれぞれの基準で満たす場合に限り、両方の診断を併記する。

治療

急性期

片頭痛発作に準じ、スマトリプタンsumatriptanスマトリプタン（sumatriptan）sumatriptan（スマトリプタン）や制吐薬 antiemetics制吐薬（antiemetics） antiemetics（制吐薬）・前庭抑制薬vestibular suppressant 前庭抑制薬（vestibular suppressant）vestibular suppressant（前庭抑制薬） （ジメンヒドリナートdimenhydrinateジメンヒドリナート（dimenhydrinate）dimenhydrinate（ジメンヒドリナート）など）を短期的に用いる。前庭性片頭痛vestibular migraine 前庭性片頭痛（vestibular migraine）vestibular migraine（前庭性片頭痛） そのものを対象とした急性期治療の大規模 genome mutation 大規模（genome mutation） genome mutation（大規模） 比較試験は乏しく、片頭痛治療の知見を外挿している。

予防（発作抑制）

生活習慣Lifestyle 生活習慣（Lifestyle）Lifestyle（生活習慣） の誘因（睡眠不足、脱水、特定の食品、ストレス）を記録・回避したうえで、発作頻度が高い例には片頭痛予防薬 migraine preventive 片頭痛予防薬（migraine preventive） migraine preventive（片頭痛予防薬） （プロプラノロールpropranololプロプラノロール（propranolol）propranolol（プロプラノロール）などのβ遮断薬、トピラマートtopiramateトピラマート（topiramate）topiramate（トピラマート）、アミトリプチリンamitriptylineアミトリプチリン（amitriptyline）amitriptyline（アミトリプチリン）など）を用いるのが一般的な臨床実践である。

⚠️ 予防薬の多くは片頭痛（頭痛）を対象とした試験結果の外挿であり、前庭性片頭痛vestibular migraine 前庭性片頭痛（vestibular migraine）vestibular migraine（前庭性片頭痛） そのものを対象としたエビデンスは乏しい。 ドイツの多施設二重盲検 double-blind 二重盲検（double-blind） double-blind（二重盲検） RCT（PROVEMIG試験）では、266例を目標に登録したが患者集積不良のため130例の時点で早期中止されており、確実・疑い前庭性片頭痛 vestibular migraine 前庭性片頭痛（vestibular migraine） vestibular migraine（前庭性片頭痛） 患者にメトプロロール metoprolol メトプロロール（metoprolol） metoprolol（メトプロロール） 徐放製剤95mg/日を6か月投与してもプラセボ placebo プラセボ（placebo） placebo（プラセボ） と比較して前庭発作頻度に有意差がなく、著者らは「前庭性片頭痛vestibular migraine 前庭性片頭痛（vestibular migraine）vestibular migraine（前庭性片頭痛） に対するメトプロロール metoprolol メトプロロール（metoprolol） metoprolol（メトプロロール） の効果を支持も否定もするRCTエビデンスが無い」と結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） し、頭痛研究の結果をそのまま前庭性片頭痛 vestibular migraine 前庭性片頭痛（vestibular migraine） vestibular migraine（前庭性片頭痛） へ外挿することの問題点 Difficulties 問題点（Difficulties） Difficulties（問題点） を指摘している⁴。予防薬を選択する際は、この外挿の限界を踏まえて患者と相談する。

まとめ

• 前庭性片頭痛vestibular migraine 前庭性片頭痛（vestibular migraine）vestibular migraine（前庭性片頭痛） は、片頭痛の既往と、めまい発作の50%以上に片頭痛様随伴症状 migrainous accompanying symptoms 片頭痛様随伴症状（migrainous accompanying symptoms） migrainous accompanying symptoms（片頭痛様随伴症状） （頭痛・羞明photophobia羞明（photophobia）photophobia（羞明）/音過敏phonophobia音過敏（phonophobia）phonophobia（音過敏）・視覚性前兆visual aura視覚性前兆（visual aura）visual aura（視覚性前兆））を伴うことを積極的基準 positive criteria 積極的基準（positive criteria） positive criteria（積極的基準） として診断する臨床診断である。
• 前庭症状vestibular symptoms 前庭症状（vestibular symptoms）vestibular symptoms（前庭症状） は自発性 spontaneous自発性（spontaneous） spontaneous（自発性）・頭位性positional頭位性（positional）positional（頭位性）・視覚誘発性・頭部運動誘発性めまいhead motion-induced vertigo 頭部運動誘発性めまい（head motion-induced vertigo）head motion-induced vertigo（頭部運動誘発性めまい） と幅広く、持続時間duration 持続時間（duration）duration（持続時間） は5分〜72時間とメニエール病 Ménière disease メニエール病（Ménière disease） Ménière disease（メニエール病） より幅が広い。
• メニエール病Ménière disease メニエール病（Ménière disease）Ménière disease（メニエール病） との鑑別の核心は聴力検査で確認される変動性感音難聴 fluctuating sensorineural hearing loss 変動性感音難聴（fluctuating sensorineural hearing loss） fluctuating sensorineural hearing loss（変動性感音難聴） の有無であり、メニエール病Ménière disease メニエール病（Ménière disease）Ménière disease（メニエール病） の基準を満たせば片頭痛症状が併存してもメニエール病 Ménière disease メニエール病（Ménière disease） Ménière disease（メニエール病） を優先診断する。
• 急性期治療・予防治療とも片頭痛治療からの外挿が中心で、メトプロロールmetoprolol メトプロロール（metoprolol）metoprolol（メトプロロール） を検証したPROVEMIG試験は前庭性片頭痛 vestibular migraine 前庭性片頭痛（vestibular migraine） vestibular migraine（前庭性片頭痛） に対する優越性 superiority 優越性（superiority） superiority（優越性） を示せず、前庭性片頭痛vestibular migraine 前庭性片頭痛（vestibular migraine）vestibular migraine（前庭性片頭痛） 特有のエビデンスが乏しい現状を浮き彫りにした。