凍結肩

🧠 全体像：凍結肩 frozen shoulder 凍結肩（frozen shoulder） frozen shoulder（凍結肩） は「腱や滑液包 bursa 滑液包（bursa） bursa（滑液包） ではなく関節包articular capsule 関節包（articular capsule）articular capsule（関節包） そのものが炎症を経て線維化・収縮する」疾患である。ここから臨床像がすべて導ける——①包が縮むので自動だけでなく他動可動域 passive range of motion 他動可動域（passive range of motion） passive range of motion（他動可動域） も落ちる（腱板疾患rotator cuff disease 腱板疾患（rotator cuff disease）rotator cuff disease（腱板疾患） との最大の分かれ目）、②縮み始めるのは前上方の回旋筋間隙 rotator interval回旋筋間隙（rotator interval） rotator interval（回旋筋間隙）・烏口上腕靱帯coracohumeral ligament 烏口上腕靱帯（coracohumeral ligament）coracohumeral ligament（烏口上腕靱帯） なので外旋lateral rotation 外旋（lateral rotation）lateral rotation（外旋） から失われる、③痛みを取っても包の長さは戻らないので局所麻酔local anesthesia 局所麻酔（local anesthesia）local anesthesia（局所麻酔） を入れても可動域は改善しない。⚠️ 押さえるべき論点は2つで、糖尿病との強い関連と、「放っておけば必ず治る」とは言い切れないことである。

定義と分類

肩甲上腕関節glenohumeral joint 肩甲上腕関節（glenohumeral joint）glenohumeral joint（肩甲上腕関節） の関節包 articular capsule 関節包（articular capsule） articular capsule（関節包） が炎症と線維化により肥厚・収縮し、疼痛と他動passive (movement)他動（passive (movement)）passive (movement)（他動）・自動ともの可動域制限を来す病態を指す。誘因の明らかでない一次性（特発性）と、外傷・手術（とくに肩・胸壁の手術）・長期固定prolonged immobilization 長期固定（prolonged immobilization）prolonged immobilization（長期固定） に続発する二次性に分ける¹。

一般人口のおよそ2〜5%に生じ、平均発症年齢は55歳前後、女性が約1.4対1と多く、非利き手 dominant hand 利き手（dominant hand） dominant hand（利き手） 側に多い¹。

病態：炎症が先、線維化が後

初期の炎症反応が疼痛と可動域制限を生み、続いて関節包 articular capsule 関節包（articular capsule） articular capsule（関節包） に線維化が起こる。回旋筋間隙rotator interval 回旋筋間隙（rotator interval）rotator interval（回旋筋間隙） を中心に烏口上腕靱帯 coracohumeral ligament 烏口上腕靱帯（coracohumeral ligament） coracohumeral ligament（烏口上腕靱帯） が肥厚し関節包 articular capsule 関節包（articular capsule） articular capsule（関節包） が収縮して、関節包articular capsule 関節包（articular capsule）articular capsule（関節包） 容積そのものが減る。組織学的には滑膜過形成 synovial hyperplasia滑膜過形成（synovial hyperplasia） synovial hyperplasia（滑膜過形成）・血管新生・関節包articular capsule 関節包（articular capsule）articular capsule（関節包） の線維化を認める¹。

💡 「癒着」という名前に引きずられない。 主体は関節面どうしがくっつくことではなく、包が厚く短くなることである。だから徒手 manual (by hand) 徒手（manual (by hand)） manual (by hand)（徒手） 的に伸ばす・切る（授動術manipulation授動術（manipulation）manipulation（授動術）・関節包解離capsular release関節包解離（capsular release）capsular release（関節包解離））という治療が成立する。

⚠️ 糖尿病との関連

系統的レビュー・メタ解析Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis）Meta-analysis（メタ解析） では、糖尿病（1型・2型）のある人は無い人に比べて発症オッズ odds オッズ（odds） odds（オッズ） が3.69倍（95%信頼区間2.99〜4.56）であった。各研究では血糖コントロール glycemic control 血糖コントロール（glycemic control） glycemic control（血糖コントロール） 不良・肥満・脂質異常症dyslipidemia脂質異常症（dyslipidemia）dyslipidemia（脂質異常症）・高血圧・甲状腺の問題・40〜65歳・女性・喫煙・飲酒も危険因子として挙がっている²。

⚠️ この著者ら自身が「観察された関連は測定されていない交絡因子 confounding factor 交絡因子（confounding factor） confounding factor（交絡因子） の影響を受けている可能性がある」と結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） に書いている²。関連の強さと因果は別で、機序は未確定である。臨床的に確かなのは、糖尿病・甲状腺機能異常の併存例では経過が長く重く、予後も不良で、糖尿病の罹病期間 duration of disease 罹病期間（duration of disease） duration of disease（罹病期間） が長いほど治療成績が悪いことである¹。

病期

出典はこの3相を挙げつつ、経過は個人差 individual variation 個人差（individual variation） individual variation（個人差） が大きく、数か月で全可動域を取り戻す者もいれば3年に及ぶ者もいると明記している¹。

⚠️ 病期の区切りは臨床的な目安であって検査で決まる境界ではない。 同じ出典でも、要旨は3相を「疼痛期・凍結期frozen phase凍結期（frozen phase）frozen phase（凍結期）・解凍期thawing phase解凍期（thawing phase）thawing phase（解凍期）」と書き、本文のStaging節は「凍結期frozen phase凍結期（frozen phase）frozen phase（凍結期）・拘縮期frozen stage拘縮期（frozen stage）frozen stage（拘縮期）・解凍期thawing phase解凍期（thawing phase）thawing phase（解凍期）」と書いていて呼称が一致していない。ここでは本文の記載を採った。病期を当てにいくより、疼痛が主か可動域制限が主かで治療を選ぶほうが実務的である。

診断

診断は臨床的に行う。他動可動域passive range of motion 他動可動域（passive range of motion）passive range of motion（他動可動域） も自動可動域 active range of motion 自動可動域（active range of motion） active range of motion（自動可動域） も低下し、外旋lateral rotation外旋（lateral rotation）lateral rotation（外旋） → 外転 → 内旋medial rotation内旋（medial rotation）medial rotation（内旋） → 屈曲の順に失われるのが典型で、関節周囲にびまん性の圧痛を認める一方、末梢の神経学的所見 neurological findings 神経学的所見（neurological findings） neurological findings（神経学的所見） は保たれる¹。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='shoulder pain'>肩痛</span>と可動域制限"] --> B{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='passive range of motion'>他動可動域</span>は保たれるか"}
    B -->|"保たれる（自動のみ低下）"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rotator cuff disease'>腱板疾患</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acromion'>肩峰</span>下病変を考える"]
    B -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='passive (movement)'>他動</span>も低下（とくに<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lateral rotation'>外旋</span>）"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='subacromial space'>肩峰下腔</span>へ1%<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lidocaine'>リドカイン</span>を注入"]
    D -->|"疼痛が減り可動域が改善"| C
    D -->|"可動域制限が残る"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='frozen shoulder'>凍結肩</span>を考える"]
    E --> F["単純X線で骨折・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='arthropathy'>関節症</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='calcinosis'>石灰沈着</span>を除外"]
    F --> G["糖尿病・甲状腺機能を確認"]

⭐ 肩峰下腔subacromial space 肩峰下腔（subacromial space）subacromial space（肩峰下腔） への局所麻酔薬 local anesthetics 局所麻酔薬（local anesthetics） local anesthetics（局所麻酔薬） （1%リドカイン lidocaineリドカイン（lidocaine） lidocaine（リドカイン））注入は鑑別の道具 tool 道具（tool） tool（道具） になる。 肩峰下滑液包炎subacromial bursitis 肩峰下滑液包炎（subacromial bursitis）subacromial bursitis（肩峰下滑液包炎） や腱板腱症 rotator cuff tendinopathy 腱板腱症（rotator cuff tendinopathy） rotator cuff tendinopathy（腱板腱症） では注入後に疼痛が減って可動域が広がるが、凍結肩frozen shoulder 凍結肩（frozen shoulder）frozen shoulder（凍結肩） では注入後も可動域制限が残る¹。

（上記の鑑別項目はいずれも出典の鑑別表に挙げられている¹。）

⚠️ 自然経過は「必ず治る」ではない

教科書はしばしば自己限定性 self-limited 自己限定性（self-limited） self-limited（自己限定性） の疾患と書き、実際、出典も適切な治療を受ければ約80%が正常またはほぼ正常な機能を取り戻すとする。ただし同じ出典が10〜20%にはこわばりや不快感が残るとも書いている¹。

一次性凍結肩 frozen shoulder 凍結肩（frozen shoulder） frozen shoulder（凍結肩） 223例269肩を発症から平均4.4年（範囲2〜20年）追跡した研究では、59%が正常またはほぼ正常な肩であった一方、41%が何らかの症状の残存を報告した。ただし残存症状の94%は軽度で最も多い訴えは疼痛であり、疼痛と機能障害を伴う高度の症状は6%にとどまった。発症時に最も症状が重かった者の長期予後が最も不良であった（P < .001）。同じ研究で20%が両側性であったが、再発例は無かった³。

💡 この2つの数字は矛盾しない。 「大多数は困らない程度まで回復する」と「4割に何かしら残る」は同じ現象の別の切り取りである。⚠️ 患者に「放っておけば必ず元どおりになる」と言い切らず、残存しうること・重症発症例ほど残りやすいことを最初に伝えるのが誠実な説明になる。

治療

疼痛の制御と可動域の維持が軸で、理学療法physiotherapy 理学療法（physiotherapy）physiotherapy（理学療法） が中心、消炎鎮痛薬anti-inflammatory analgesic 消炎鎮痛薬（anti-inflammatory analgesic）anti-inflammatory analgesic（消炎鎮痛薬） とステロイド関節内注射 intra-articular steroid injection ステロイド関節内注射（intra-articular steroid injection） intra-articular steroid injection（ステロイド関節内注射） を併用する。保存治療に反応しない例で麻酔下授動術 manipulation under anesthesia 麻酔下授動術（manipulation under anesthesia） manipulation under anesthesia（麻酔下授動術） や関節包解離 capsular release 関節包解離（capsular release） capsular release（関節包解離） が検討される¹。

⚠️ 手術が理学療法 physiotherapy 理学療法（physiotherapy） physiotherapy（理学療法） に対して明確に優れるとは示されていない。 英国35施設の無作為化試験（UK FROST）は、他動passive (movement) 他動（passive (movement)）passive (movement)（他動） 外旋 lateral rotation 外旋（lateral rotation） lateral rotation（外旋） が50%以上制限された一次性凍結肩 frozen shoulder 凍結肩（frozen shoulder） frozen shoulder（凍結肩） の成人503例を麻酔下授動術manipulation under anesthesia麻酔下授動術（manipulation under anesthesia）manipulation under anesthesia（麻酔下授動術）・関節鏡下関節包解離arthroscopic capsular release関節鏡下関節包解離（arthroscopic capsular release）arthroscopic capsular release（関節鏡下関節包解離）・早期構造化理学療法 physiotherapy理学療法（physiotherapy） physiotherapy（理学療法）の3群（2対2対1、いずれもステロイド注射を併用）に割り付けた。12か月時のOxford Shoulder Score（0〜48）の平均推定値は授動術 manipulation 授動術（manipulation） manipulation（授動術） 38.3、関節包解離capsular release 関節包解離（capsular release）capsular release（関節包解離） 40.3、理学療法physiotherapy 理学療法（physiotherapy）physiotherapy（理学療法） 37.2で、群間差は関節包解離 capsular release 関節包解離（capsular release） capsular release（関節包解離） 対授動術 manipulation 授動術（manipulation） manipulation（授動術） 2.01点（95%信頼区間0.10〜3.91）、関節包解離capsular release 関節包解離（capsular release）capsular release（関節包解離） 対理学療法 physiotherapy 理学療法（physiotherapy） physiotherapy（理学療法） 3.06点（0.71〜5.41）、授動術manipulation 授動術（manipulation）manipulation（授動術） 対理学療法 physiotherapy 理学療法（physiotherapy） physiotherapy（理学療法） 1.05点（−1.28〜3.39）であった。試験が事前に設定した目標差（理学療法physiotherapy 理学療法（physiotherapy）physiotherapy（理学療法） と手術のあいだで5点、授動術manipulation 授動術（manipulation）manipulation（授動術） と関節包解離 capsular release 関節包解離（capsular release） capsular release（関節包解離） のあいだで4点）にはいずれも届いていない⁴。

まとめ

• 関節包articular capsule 関節包（articular capsule）articular capsule（関節包） の炎症と線維化により他動可動域passive range of motion 他動可動域（passive range of motion）passive range of motion（他動可動域） も自動可動域 active range of motion 自動可動域（active range of motion） active range of motion（自動可動域） も低下し、外旋lateral rotation 外旋（lateral rotation）lateral rotation（外旋） から順に失われる。腱板疾患rotator cuff disease 腱板疾患（rotator cuff disease）rotator cuff disease（腱板疾患） との最大の分かれ目がここにある。
• ⭐ 肩峰下腔subacromial space 肩峰下腔（subacromial space）subacromial space（肩峰下腔） への局所麻酔薬 local anesthetics 局所麻酔薬（local anesthetics） local anesthetics（局所麻酔薬） 注入後も可動域制限が残れば凍結肩 frozen shoulder凍結肩（frozen shoulder） frozen shoulder（凍結肩）、改善すれば肩峰 acromion 肩峰（acromion） acromion（肩峰） 下・腱板の病変を考える。
• ⚠️ 糖尿病があるとオッズ比 odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR） odds ratio, OR（オッズ比） 3.69倍だが、メタ解析Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis）Meta-analysis（メタ解析） の著者自身が交絡 confounding 交絡（confounding） confounding（交絡） の可能性を明記している。併存例は経過が長く重い。
• 病期は凍結期 frozen phase 凍結期（frozen phase） frozen phase（凍結期） （2〜9か月）・拘縮期frozen stage 拘縮期（frozen stage）frozen stage（拘縮期） （4〜12か月）・解凍期thawing phase 解凍期（thawing phase）thawing phase（解凍期） の3相だが、区切りは目安で個人差 individual variation 個人差（individual variation） individual variation（個人差） が大きく、3年に及ぶこともある。
• ⚠️ 自己限定性self-limited 自己限定性（self-limited）self-limited（自己限定性） とされるが、平均4.4年の追跡で41%に症状が残った（うち94%は軽度、6%が高度）。発症時に重いほど長期予後が悪い。
• UK FROSTでは麻酔下授動術 manipulation under anesthesia麻酔下授動術（manipulation under anesthesia） manipulation under anesthesia（麻酔下授動術）・関節包解離capsular release関節包解離（capsular release）capsular release（関節包解離）・早期構造化理学療法 physiotherapy 理学療法（physiotherapy） physiotherapy（理学療法） の12か月成績の差が事前設定の目標差に届かず、手術の優越は示されていない。