肩鎖関節症

🧠 全体像：肩鎖関節症 acromioclavicular osteoarthritis 肩鎖関節症（acromioclavicular osteoarthritis） acromioclavicular osteoarthritis（肩鎖関節症） は「指1本で示せる、肩のてっぺんの痛み」である。位置がはっきりしているぶん見つけやすいが、⚠️ この疾患の本当の難所は見つけることではなく、見つけた画像所見が症状の原因かどうかを決めることにある。無症候の人の肩をMRIMRI（magnetic resonance imaging）で撮ると8割に関節症 arthropathy 関節症（arthropathy） arthropathy（関節症） 性変化があり、30歳を超えれば9割を超える¹。⭐ 入口は2つ——加齢と反復負荷による変性性と、捻挫sprain捻挫（sprain）sprain（捻挫）・脱臼dislocation 脱臼（dislocation）dislocation（脱臼） のあとに関節が緩んで生じる外傷後で、年齢層も病歴の取り方も違う。

解剖：小さいが、垂直方向を靱帯に頼る関節

肩鎖関節acromioclavicular joint 肩鎖関節（acromioclavicular joint）acromioclavicular joint（肩鎖関節） は鎖骨外側端 lateral end of the clavicle 鎖骨外側端（lateral end of the clavicle） lateral end of the clavicle（鎖骨外側端） と肩峰 acromion 肩峰（acromion） acromion（肩峰） の連結で、線維軟骨性fibrocartilaginous 線維軟骨性（fibrocartilaginous）fibrocartilaginous（線維軟骨性） の関節円板 articular disc関節円板（articular disc） articular disc（関節円板）・関節包articular capsule関節包（articular capsule）articular capsule（関節包）・靱帯ligament 靱帯（ligament）ligament（靱帯） （肩鎖靱帯acromioclavicular ligament肩鎖靱帯（acromioclavicular ligament）acromioclavicular ligament（肩鎖靱帯）・烏口鎖骨靱帯coracoclavicular ligament烏口鎖骨靱帯（coracoclavicular ligament）coracoclavicular ligament（烏口鎖骨靱帯）・烏口肩峰靱帯coracoacromial ligament烏口肩峰靱帯（coracoacromial ligament）coracoacromial ligament（烏口肩峰靱帯））からなる。烏口鎖骨靱帯coracoclavicular ligament 烏口鎖骨靱帯（coracoclavicular ligament）coracoclavicular ligament（烏口鎖骨靱帯） （円錐靱帯conoid ligament円錐靱帯（conoid ligament）conoid ligament（円錐靱帯）・菱形靱帯trapezoid ligament菱形靱帯（trapezoid ligament）trapezoid ligament（菱形靱帯））が垂直方向の転位を防ぎ、三角筋deltoid muscle 三角筋（deltoid muscle）deltoid muscle（三角筋） と僧帽筋 trapezius 僧帽筋（trapezius） trapezius（僧帽筋） が動的安定性を担う²。

💡 関節面が小さく、可動域も小さいのに障害されやすいのは、腕を挙げるたびに鎖骨 clavicle 鎖骨（clavicle） clavicle（鎖骨） が回旋して剪断力 shear force 剪断力（shear force） shear force（剪断力） がここに集中するからである。 荷重関節weight-bearing joint 荷重関節（weight-bearing joint）weight-bearing joint（荷重関節） ではないのに変性が高頻度に起こる理由がここにある。

2つの入口

このほか、関節リウマチを含む炎症性関節炎 inflammatory arthritis炎症性関節炎（inflammatory arthritis） inflammatory arthritis（炎症性関節炎）も肩鎖関節 acromioclavicular joint 肩鎖関節（acromioclavicular joint） acromioclavicular joint（肩鎖関節） を侵しうる²。

遠位鎖骨骨溶解

反復する過剰な負荷による過用overuse過用（overuse）overuse（過用）の病態で、若い運動選手と重量挙げ選手に多い。水平内転horizontal adduction水平内転（horizontal adduction）horizontal adduction（水平内転）・内転・内旋medial rotation内旋（medial rotation）medial rotation（内旋）・前方／側方挙上を繰り返す動作（ベンチプレスや頭上での挙上）で肩鎖関節 acromioclavicular joint 肩鎖関節（acromioclavicular joint） acromioclavicular joint（肩鎖関節） に負荷がかかり、軟骨下骨subchondral bone 軟骨下骨（subchondral bone）subchondral bone（軟骨下骨） の微小骨折 microfracture 微小骨折（microfracture） microfracture（微小骨折） と修復の反復が起こる。⚠️ 肩痛shoulder pain 肩痛（shoulder pain）shoulder pain（肩痛） を訴えた13〜19歳のMRI 1,432件を後ろ向きに検討した研究では6.5%がこの病態に帰せられ、そのうち24%が女性であった——肩痛shoulder pain 肩痛（shoulder pain）shoulder pain（肩痛） で撮像された集団の値であり、この年齢層一般での頻度ではない。単純X線で微小嚢胞 microcyst微小嚢胞（microcyst） microcyst（微小嚢胞）・軟骨下骨subchondral bone 軟骨下骨（subchondral bone）subchondral bone（軟骨下骨） の不明瞭化・骨溶解osteolysis 骨溶解（osteolysis）osteolysis（骨溶解） を、MRIで軟骨下の骨折線 fracture line 骨折線（fracture line） fracture line（骨折線） と嚢胞性変化 cystic change 嚢胞性変化（cystic change） cystic change（嚢胞性変化） を認める³。

⚠️ 同じ「肩のてっぺんの痛み」でも、若年の重量挙げ選手なら変性性関節症 arthropathy 関節症（arthropathy） arthropathy（関節症） ではなくこちらを疑う。 治療の入口は活動調整 activity modification 活動調整（activity modification） activity modification（活動調整） である。

⚠️ 画像所見は無症候の人にも高頻度に出る

無症候の42例50肩をMRIで評価した研究では、50肩のうち41肩（82%）に関節症 arthropathy 関節症（arthropathy） arthropathy（関節症） に一致する異常を認めた。30歳以下でも68%、30歳超では93%にあり、30歳超のほうが変化が進んでいた（P<0.05）。対象の平均年齢は35歳（範囲19〜72歳）である¹。系統的レビューでも成人の13〜95%に肩鎖関節 acromioclavicular joint 肩鎖関節（acromioclavicular joint） acromioclavicular joint（肩鎖関節） の変性性関節症 arthropathy 関節症（arthropathy） arthropathy（関節症） の画像所見が認められ、その多くは無症候だとされる²。

⚠️ したがって「MRIで肩鎖関節症 acromioclavicular osteoarthritis 肩鎖関節症（acromioclavicular osteoarthritis） acromioclavicular osteoarthritis（肩鎖関節症） がある」は診断ではない。 この研究の著者ら自身が、無症候の患者が多いため肩鎖関節acromioclavicular joint 肩鎖関節（acromioclavicular joint）acromioclavicular joint（肩鎖関節） 切除の判断は身体所見とMRI所見を突き合わせて行うべきだと結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） している¹。過剰診断の入口はここにある。

診断

症状は限局した圧痛、頭上動作や体幹前で腕を交叉させる動作（クロスボディ内転cross-body adductionクロスボディ内転（cross-body adduction）cross-body adduction（クロスボディ内転））での疼痛、可動域制限である²。

孤立した慢性肩鎖関節 acromioclavicular joint 肩鎖関節（acromioclavicular joint） acromioclavicular joint（肩鎖関節） 病変に対して鎖骨遠位端切除術 distal clavicle excision 鎖骨遠位端切除術（distal clavicle excision） distal clavicle excision（鎖骨遠位端切除術） を受けた35例の後ろ向き症例対照研究 case-control study 症例対照研究（case-control study） case-control study（症例対照研究） では、感度はクロスボディ内転ストレス試験 cross-body adduction stress test クロスボディ内転ストレス試験（cross-body adduction stress test） cross-body adduction stress test（クロスボディ内転ストレス試験） 77%・肩鎖関節抵抗伸展試験acromioclavicular resisted extension test 肩鎖関節抵抗伸展試験（acromioclavicular resisted extension test）acromioclavicular resisted extension test（肩鎖関節抵抗伸展試験） 72%・active compression試験41%、特異度はactive compression試験が95%と最も高かった。3検査とも陰性的中率 negative predictive value, NPV 陰性的中率（negative predictive value, NPV） negative predictive value, NPV（陰性的中率） は94%を超えた一方、陽性的中率positive predictive value 陽性的中率（positive predictive value）positive predictive value（陽性的中率） はいずれも30%未満で、著者らは検査を組み合わせるよう述べている⁴。

💡 陰性的中率negative predictive value, NPV 陰性的中率（negative predictive value, NPV）negative predictive value, NPV（陰性的中率） が高く陽性的中率 positive predictive value 陽性的中率（positive predictive value） positive predictive value（陽性的中率） が低いという形は、「疑わなくてよい根拠にはなるが、決め手にはならない」検査を意味する。 上の無症候例の多さと合わせると、⭐ 肩鎖関節症acromioclavicular osteoarthritis 肩鎖関節症（acromioclavicular osteoarthritis）acromioclavicular osteoarthritis（肩鎖関節症） は除外のほうが得意で、確定には別の手立てがいると読める。

その手立てが注射である。肩痛shoulder pain 肩痛（shoulder pain）shoulder pain（肩痛） 1,037例のうち鎖骨 clavicle 鎖骨（clavicle） clavicle（鎖骨） 中央部から三角筋 deltoid muscle 三角筋（deltoid muscle） deltoid muscle（三角筋） 停止部までの領域に疼痛を描いた113例が適格となり、参加に同意した42例から追跡できた38例を解析した前向き研究では、肩鎖関節acromioclavicular joint 肩鎖関節（acromioclavicular joint）acromioclavicular joint（肩鎖関節） 注射で疼痛が50%以上減ったかどうかを基準とし、38例中28例で肩鎖関節 acromioclavicular joint 肩鎖関節（acromioclavicular joint） acromioclavicular joint（肩鎖関節） 痛が確認された。感度は肩鎖関節 acromioclavicular joint 肩鎖関節（acromioclavicular joint） acromioclavicular joint（肩鎖関節） の圧痛96%・MRI 85%・骨シンチグラフィbone scintigraphy 骨シンチグラフィ（bone scintigraphy）bone scintigraphy（骨シンチグラフィ） 82%・Paxinos試験Paxinos test Paxinos試験（Paxinos test）Paxinos test（Paxinos試験） 79%と高いが、⚠️ いずれも特異度は低かった。⭐ Paxinos試験Paxinos test Paxinos試験（Paxinos test）Paxinos test（Paxinos試験） と骨シンチグラフィ bone scintigraphy 骨シンチグラフィ（bone scintigraphy） bone scintigraphy（骨シンチグラフィ） がともに陽性なら検査後確率 post-test probability 検査後確率（post-test probability） post-test probability（検査後確率） 99%（検査後オッズpost-test odds 検査後オッズ（post-test odds）post-test odds（検査後オッズ） 55対1）、ともに陰性なら尤度比0.03対1で事実上除外でき、片方だけ陽性のときは尤度比0.4対1で判定できない⁵。

flowchart TD
    A["肩の最上部に限局した痛み"] --> B{"若年の重量挙げ・投球選手か"}
    B -->|"はい"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='distal clavicular osteolysis'>遠位鎖骨骨溶解</span>を疑い<br>単純X線と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='magnetic resonance imaging'>MRI</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='activity modification'>活動調整</span>"]
    B -->|"いいえ"| D{"外傷歴（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sprain'>捻挫</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dislocation'>脱臼</span>）はあるか"}
    D -->|"あり"| E["外傷後の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acromioclavicular osteoarthritis'>肩鎖関節症</span>"]
    D -->|"なし"| F["変性性の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acromioclavicular osteoarthritis'>肩鎖関節症</span>"]
    E --> G["画像所見だけで決めない<br>身体所見と突き合わせる"]
    F --> G
    G --> H["診断的に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acromioclavicular joint'>肩鎖関節</span>注射<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ultrasound-guided'>超音波ガイド下</span>が正確）"]

⚠️ ランドマークを触れて行う盲目的注射では、薬剤が関節腔 joint cavity 関節腔（joint cavity） joint cavity（関節腔） の外へ入ることが多い。 超音波ガイド下ultrasound-guided 超音波ガイド下（ultrasound-guided）ultrasound-guided（超音波ガイド下） では正確度が有意に向上し、合併症の危険も減る²。診断の道具 tool 道具（tool） tool（道具） として使うのだから、入っていない注射で「効かなかった」と判断してはいけない。

鑑別

肩鎖関節症acromioclavicular osteoarthritis 肩鎖関節症（acromioclavicular osteoarthritis）acromioclavicular osteoarthritis（肩鎖関節症） は全身の変形性関節症osteoarthritis, OA変形性関節症（osteoarthritis, OA）osteoarthritis, OA（変形性関節症）の一部位型で、関節裂隙joint space 関節裂隙（joint space）joint space（関節裂隙） の狭小化・軟骨の摩耗 wear-and-tear摩耗（wear-and-tear） wear-and-tear（摩耗）・骨棘形成osteophyte formation 骨棘形成（osteophyte formation）osteophyte formation（骨棘形成） という所見そのものは他の関節と変わらない²。分けるのは痛みの場所と誘発動作である。

⚠️ 鎖骨外側端lateral end of the clavicle 鎖骨外側端（lateral end of the clavicle）lateral end of the clavicle（鎖骨外側端） を指1本で示せるかを最初に確かめる。 示せなければ、上の3つを先に考えるほうが早い。

治療

保存治療が入口で、活動調整activity modification活動調整（activity modification）activity modification（活動調整）・NSAIDNSAID（nonsteroidal anti-inflammatory drug）・理学療法physiotherapy 理学療法（physiotherapy）physiotherapy（理学療法） を行う。注射は診断と治療を兼ねる²。遠位鎖骨骨溶解distal clavicular osteolysis 遠位鎖骨骨溶解（distal clavicular osteolysis）distal clavicular osteolysis（遠位鎖骨骨溶解） では活動調整 activity modification活動調整（activity modification） activity modification（活動調整）・NSAID・理学療法physiotherapy 理学療法（physiotherapy）physiotherapy（理学療法） から始め、ステロイド注射を経て、難治例に鎖骨遠位端切除術distal clavicle excision 鎖骨遠位端切除術（distal clavicle excision）distal clavicle excision（鎖骨遠位端切除術） （8 mm以下）を直視下 under direct vision 直視下（under direct vision） under direct vision（直視下） または鏡視下 arthroscopic 鏡視下（arthroscopic） arthroscopic（鏡視下） に行う³。

まとめ

• 肩鎖関節acromioclavicular joint 肩鎖関節（acromioclavicular joint）acromioclavicular joint（肩鎖関節） は関節円板 articular disc 関節円板（articular disc） articular disc（関節円板） をもつ小さな関節で、垂直方向の安定性は烏口鎖骨靱帯 coracoclavicular ligament 烏口鎖骨靱帯（coracoclavicular ligament） coracoclavicular ligament（烏口鎖骨靱帯） （円錐靱帯conoid ligament円錐靱帯（conoid ligament）conoid ligament（円錐靱帯）・菱形靱帯trapezoid ligament菱形靱帯（trapezoid ligament）trapezoid ligament（菱形靱帯））に依存する。
• ⭐ 入口は変性性と外傷後の2つ。外傷後は捻挫 sprain 捻挫（sprain） sprain（捻挫） による過剰可動性 hypermobility 過剰可動性（hypermobility） hypermobility（過剰可動性） が関節症 arthropathy 関節症（arthropathy） arthropathy（関節症） 性変化を促す。若年の重量挙げ選手では遠位鎖骨骨溶解 distal clavicular osteolysis 遠位鎖骨骨溶解（distal clavicular osteolysis） distal clavicular osteolysis（遠位鎖骨骨溶解） を考える。
• ⚠️ 無症候の肩の82%（30歳超では93%）にMRIで関節症 arthropathy 関節症（arthropathy） arthropathy（関節症） 性変化がある。画像所見は診断ではない。
• 徒手検査manual provocation test 徒手検査（manual provocation test）manual provocation test（徒手検査） は陰性的中率 negative predictive value, NPV 陰性的中率（negative predictive value, NPV） negative predictive value, NPV（陰性的中率） 94%超・陽性的中率positive predictive value 陽性的中率（positive predictive value）positive predictive value（陽性的中率） 30%未満で、除外は得意だが確定には向かない。
• ⭐ Paxinos試験Paxinos test Paxinos試験（Paxinos test）Paxinos test（Paxinos試験） と骨シンチグラフィ bone scintigraphy 骨シンチグラフィ（bone scintigraphy） bone scintigraphy（骨シンチグラフィ） がともに陽性なら検査後確率 post-test probability 検査後確率（post-test probability） post-test probability（検査後確率） 99%、ともに陰性なら事実上除外できる。
• 診断的注射は超音波ガイド下 ultrasound-guided 超音波ガイド下（ultrasound-guided） ultrasound-guided（超音波ガイド下） で行う。盲目的注射は関節外に入りやすく、「効かない」の解釈を誤らせる。