石灰沈着性腱炎

🧠 全体像：石灰沈着性腱炎 calcific tendinitis 石灰沈着性腱炎（calcific tendinitis） calcific tendinitis（石灰沈着性腱炎） は「石灰が溜まっているときではなく、溶けているときにいちばん痛い」という逆説 paradox 逆説（paradox） paradox（逆説） を軸に理解する。ロータターカフ腱内にハイドロキシアパタイト hydroxyapatite ハイドロキシアパタイト（hydroxyapatite） hydroxyapatite（ハイドロキシアパタイト） 結晶が沈着していくあいだ（形成相・静止相）は無症候〜鈍痛 dull pain 鈍痛（dull pain） dull pain（鈍痛） にとどまり、身体がそれを吸収しようとする吸収相absorption phase 吸収相（absorption phase）absorption phase（吸収相） で炎症が最大化して激痛が走る。⭐ 石灰沈着calcinosis 石灰沈着（calcinosis）calcinosis（石灰沈着） そのものではなく、身体の反応が痛みを作る——これが病態も治療も貫く一本の筋である。

病態：3期・4相の進行と痛みの逆説

石灰沈着性腱炎calcific tendinitis 石灰沈着性腱炎（calcific tendinitis）calcific tendinitis（石灰沈着性腱炎） の本態は、ロータターカフ腱内へのハイドロキシアパタイト hydroxyapatite ハイドロキシアパタイト（hydroxyapatite） hydroxyapatite（ハイドロキシアパタイト） 結晶の沈着（HADD）である。進行は次の順をたどる¹²。

💡 「石灰が溜まる過程」と「石灰が溶ける過程」を取り違えない。 形成相・静止相はむしろ無症候〜慢性の鈍痛 dull pain鈍痛（dull pain） dull pain（鈍痛）にとどまり、日常診療で偶然 chance 偶然（chance） chance（偶然） X線に写って見つかることも多い。激痛で救急外来を受診するのは大半が吸収相absorption phase吸収相（absorption phase）absorption phase（吸収相）で、これは治療者にとっては朗報でもある——⭐ 吸収相absorption phase 吸収相（absorption phase）absorption phase（吸収相） は自然経過 natural history (of disease) 自然経過（natural history (of disease)） natural history (of disease)（自然経過） として石灰が消えていく相であり、多くは保存的に軽快する。

⚠️ ただし自然経過 natural history (of disease) 自然経過（natural history (of disease)） natural history (of disease)（自然経過） に委ねきってよいわけではない。 未治療のまま進行すると、癒着性関節包炎adhesive capsulitis 癒着性関節包炎（adhesive capsulitis）adhesive capsulitis（癒着性関節包炎） （凍結肩frozen shoulder凍結肩（frozen shoulder）frozen shoulder（凍結肩））・腱板断裂・大結節greater tubercle 大結節（greater tubercle）greater tubercle（大結節） 骨溶解 osteolysis骨溶解（osteolysis） osteolysis（骨溶解）・骨化性腱炎 tendinitis 腱炎（tendinitis） tendinitis（腱炎） に至りうる¹。

好発

⭐ 棘上筋腱supraspinatus tendon 棘上筋腱（supraspinatus tendon）supraspinatus tendon（棘上筋腱） が罹患部位の約80%を占め、次いで棘下筋腱 infraspinatus tendon棘下筋腱（infraspinatus tendon） infraspinatus tendon（棘下筋腱）、小円筋teres minor 小円筋（teres minor）teres minor（小円筋） 腱・肩甲下筋腱subscapularis tendon 肩甲下筋腱（subscapularis tendon）subscapularis tendon（肩甲下筋腱） はまれである。好発年齢は30〜50歳で、女性の発症頻度が男性よりおよそ2.7〜22%高いと報告されている。両側性はおよそ10〜20%にみられる¹。

臨床像：急性の激痛と、無症候〜鈍痛の二つの顔

⚠️ 同じ病名でも臨床像はまったく異なる二相を取る。

• 吸収相absorption phase 吸収相（absorption phase）absorption phase（吸収相） （急性期）：前触れなく発症する激痛。夜間痛night pain (nocturnal pain) 夜間痛（night pain (nocturnal pain)）night pain (nocturnal pain)（夜間痛） が強く、わずかな挙上でも耐えがたい。局所の熱感・腫脹を伴うこともあり、化膿性肩峰下滑液包炎septic subacromial bursitis化膿性肩峰下滑液包炎（septic subacromial bursitis）septic subacromial bursitis（化膿性肩峰下滑液包炎）と紛らわしい。
• 形成相・静止相（慢性期）：無症候、または挙上時の鈍い痛みにとどまる。可動域は保たれることが多い。

💡 「激痛で動かせない」からといって重症・難治とは限らない。 むしろ痛みが強いほど吸収が進んでいる証拠であることが多く、自然軽快に向かっている場合がある。

診断

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='shoulder pain'>肩痛</span>（急性激痛 or 慢性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dull pain'>鈍痛</span>）"] --> B["単純X線"]
    B --> C{"石灰化陰影の性状は"}
    C -->|"境界明瞭・高濃度<br>（Gärtner I型）"| D["慢性・静止した沈着を示唆"]
    C -->|"境界不明瞭・淡い陰影<br>（Gärtner II〜III型）"| E["吸収期に近い沈着を示唆<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='barbotage'>バーボタージュ</span>に反応しやすい"]
    D --> F["超音波で沈着の位置・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='echogenicity'>エコー輝度</span>を確認"]
    E --> F
    F --> G["症候に応じて<span class='jp-term jp-term-diagram' title='treatment strategy'>治療方針</span>を決定"]

単純X線が診断の基本で、境界明瞭な高濃度陰影をI型、境界不明瞭な高濃度陰影をII型、境界不明瞭で淡い陰影をIII型とするGärtner-Heyer分類が広く使われる。境界不明瞭でふわふわ・顆粒状granular 顆粒状（granular）granular（顆粒状） の沈着は早期・急性の病変（吸収期に近い）を示唆し、境界明瞭な沈着は慢性化・静止期quiescent (resting) phase 静止期（quiescent (resting) phase）quiescent (resting) phase（静止期） を示唆する¹²。

超音波では、音響陰影acoustic shadowing 音響陰影（acoustic shadowing）acoustic shadowing（音響陰影） を伴う高エコー hyperechoic 高エコー（hyperechoic） hyperechoic（高エコー） の沈着や、陰影を伴わない結節性病巣 lesion (focal) 病巣（lesion (focal)） lesion (focal)（病巣） として描出される。急性期にはドプラ血流 Doppler flow ドプラ血流（Doppler flow） Doppler flow（ドプラ血流） の増加と肩峰 acromion 肩峰（acromion） acromion（肩峰） 下三角筋 deltoid muscle 三角筋（deltoid muscle） deltoid muscle（三角筋） 下滑液包 bursa 滑液包（bursa） bursa（滑液包） の肥厚を伴う²。⭐ X線の性状は治療反応性の目安にもなる——境界不明瞭な沈着ほど、後述するバーボタージュ barbotage バーボタージュ（barbotage） barbotage（バーボタージュ） に反応しやすい²。

治療

保存療法から始める

急性期はNSAIDsNSAIDs（nonsteroidal anti-inflammatory drugs）・理学療法physiotherapy理学療法（physiotherapy）physiotherapy（理学療法）・肩峰acromion 肩峰（acromion）acromion（肩峰） 下ステロイド注射が初期対応となる¹。⭐ 2026年改訂版のSAPSガイドラインは、石灰沈着性腱炎calcific tendinitis 石灰沈着性腱炎（calcific tendinitis）calcific tendinitis（石灰沈着性腱炎） の第一選択として肩峰下滑液包 subacromial bursa 肩峰下滑液包（subacromial bursa） subacromial bursa（肩峰下滑液包） へのステロイド注射を挙げる。 無効例には滑液包 bursa 滑液包（bursa） bursa（滑液包） へのステロイド注射を併用したバーボタージュ barbotage バーボタージュ（barbotage） barbotage（バーボタージュ） を考慮するが、⚠️ 近年の証拠はステロイド注射単独に対する上乗せ add-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ） 効果が限定的であることを示しており、大きな石灰沈着 calcinosis 石灰沈着（calcinosis） calcinosis（石灰沈着） で初回注射が無効だった例が最も恩恵を受けうるとされる³。

体外衝撃波療法（ESWT）

高エネルギー（0.28 mJ/mm²超）は低エネルギー（0.08 mJ/mm²未満）よりConstant-Murleyスコアの改善が大きい。個々の研究間でばらつきがあるものの、より大規模 genome mutation 大規模（genome mutation） genome mutation（大規模） なメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） （Verstraelen et al.）の集約値では高エネルギー群25.82点対低エネルギー群15.94点であり、石灰沈着calcinosis 石灰沈着（calcinosis）calcinosis（石灰沈着） の吸収率 absorptivity 吸収率（absorptivity） absorptivity（吸収率） も高い¹。⚠️ ただし高エネルギー体外衝撃波 extracorporeal shockwave 体外衝撃波（extracorporeal shockwave） extracorporeal shockwave（体外衝撃波） は日常診療では利用しにくく、非常に疼痛を伴う³。

超音波ガイド下穿刺洗浄（バーボタージュ）

18ゲージ針と高周波 high frequency 高周波（high frequency） high frequency（高周波） プローブを用いて沈着を穿刺・破砕fragmentation 破砕（fragmentation）fragmentation（破砕） し、生理食塩水saline 生理食塩水（saline）saline（生理食塩水） で洗浄したのち肩峰 acromion 肩峰（acromion） acromion（肩峰） 下三角筋 deltoid muscle 三角筋（deltoid muscle） deltoid muscle（三角筋） 下滑液包 bursa 滑液包（bursa） bursa（滑液包） へステロイドを注入する低侵襲の外来処置である²。良好な成績（優良62.5%、体外衝撃波extracorporeal shockwave 体外衝撃波（extracorporeal shockwave）extracorporeal shockwave（体外衝撃波） 単独群の32.5%と比較）が報告されている¹。2026年改訂版も、ステロイド注射に反応しない例へのバーボタージュ barbotage バーボタージュ（barbotage） barbotage（バーボタージュ） を推奨し、必要なら1回まで反復するとしている⁴。

手術

鏡視下arthroscopic 鏡視下（arthroscopic）arthroscopic（鏡視下） 摘出術は、腱板断裂を合併した例や保存治療に抵抗する例に留保される確定的な外科治療 surgery 外科治療（surgery） surgery（外科治療） で、良好な成績（優良81.8%）を示す¹。2026年改訂版も、遷延する大きな石灰沈着 calcinosis石灰沈着（calcinosis） calcinosis（石灰沈着）に手術を留保するとしている⁴。

SAPSという傘のなかで

⭐ 2026年改訂版の肩峰下疼痛症候群subacromial pain syndrome 肩峰下疼痛症候群（subacromial pain syndrome）subacromial pain syndrome（肩峰下疼痛症候群） （SAPS）は、石灰沈着性腱炎calcific tendinitis 石灰沈着性腱炎（calcific tendinitis）calcific tendinitis（石灰沈着性腱炎） を含めるべき病名の一つとして明記している（棘上筋腱症supraspinatus tendinosis棘上筋腱症（supraspinatus tendinosis）supraspinatus tendinosis（棘上筋腱症）・石灰沈着性腱炎calcific tendinitis石灰沈着性腱炎（calcific tendinitis）calcific tendinitis（石灰沈着性腱炎）・腱板の変性を含み、凍結肩frozen shoulder凍結肩（frozen shoulder）frozen shoulder（凍結肩）・肩甲上腕関節glenohumeral joint 肩甲上腕関節（glenohumeral joint）glenohumeral joint（肩甲上腕関節） および肩鎖関節 acromioclavicular joint 肩鎖関節（acromioclavicular joint） acromioclavicular joint（肩鎖関節） の変形性関節症 osteoarthritis, OA 変形性関節症（osteoarthritis, OA） osteoarthritis, OA（変形性関節症） などは対象外とする）³。⚠️ 石灰沈着性腱炎calcific tendinitis 石灰沈着性腱炎（calcific tendinitis）calcific tendinitis（石灰沈着性腱炎） は「結晶沈着crystal deposition 結晶沈着（crystal deposition）crystal deposition（結晶沈着） だから感染や炎症性疾患の仲間」ではなく、SAPSという非外傷性 traumatic外傷性（traumatic） traumatic（外傷性）・非リウマチ性 rheumatic リウマチ性（rheumatic） rheumatic（リウマチ性） の傘に含まれる非感染性 non-infectious 非感染性（non-infectious） non-infectious（非感染性） の病態である——結晶沈着 crystal deposition 結晶沈着（crystal deposition） crystal deposition（結晶沈着） ＝傘の外、と単純化しない。

鑑別

⚠️ 急性激痛で発症する吸収相 absorption phase 吸収相（absorption phase） absorption phase（吸収相） と化膿性肩峰下滑液包炎 septic subacromial bursitis 化膿性肩峰下滑液包炎（septic subacromial bursitis） septic subacromial bursitis（化膿性肩峰下滑液包炎） は臨床像が重なる。 発熱・CRPCRP（C-reactive protein）上昇・血液培養陽性があれば感染を優先し、判別に迷えば滑液包穿刺 bursal aspiration 滑液包穿刺（bursal aspiration） bursal aspiration（滑液包穿刺） で細胞数・グラム染色・培養・結晶を評価する。

まとめ

• ⭐ ハイドロキシアパタイトhydroxyapatite ハイドロキシアパタイト（hydroxyapatite）hydroxyapatite（ハイドロキシアパタイト） 結晶の沈着は前石灰化期 precalcific stage 前石灰化期（precalcific stage） precalcific stage（前石灰化期） →石灰化期 calcified stage 石灰化期（calcified stage） calcified stage（石灰化期） （形成相・静止相・吸収相absorption phase吸収相（absorption phase）absorption phase（吸収相））→後石灰化期 calcified stage 石灰化期（calcified stage） calcified stage（石灰化期） と進み、痛みが最も強いのは石灰を溶かしている吸収相 absorption phase吸収相（absorption phase） absorption phase（吸収相）。
• 棘上筋腱supraspinatus tendon 棘上筋腱（supraspinatus tendon）supraspinatus tendon（棘上筋腱） が約80%を占め、30〜50代・女性に多い。
• 単純X線のGärtner-Heyer分類（I〜III型）で境界不明瞭な沈着ほど吸収期に近く、バーボタージュbarbotage バーボタージュ（barbotage）barbotage（バーボタージュ） に反応しやすい。
• 治療は保存療法（NSAIDs・理学療法physiotherapy理学療法（physiotherapy）physiotherapy（理学療法））から入り、2026年改訂版SAPSガイドラインはまず肩峰 acromion 肩峰（acromion） acromion（肩峰） 下ステロイド注射、無効ならバーボタージュ barbotage バーボタージュ（barbotage） barbotage（バーボタージュ） 併用を推奨する。⚠️ ステロイド注射単独の上乗せ add-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ） 効果は近年限定的とされる。
• 高エネルギー体外衝撃波 extracorporeal shockwave 体外衝撃波（extracorporeal shockwave） extracorporeal shockwave（体外衝撃波） は低エネルギーより有効だが利用しにくく痛みを伴う。手術は腱板断裂合併例や治療抵抗例に留保する。
• 2026年改訂版の肩峰下疼痛症候群 subacromial pain syndrome 肩峰下疼痛症候群（subacromial pain syndrome） subacromial pain syndrome（肩峰下疼痛症候群） （SAPS）は石灰沈着性腱炎 calcific tendinitis 石灰沈着性腱炎（calcific tendinitis） calcific tendinitis（石灰沈着性腱炎） を含める病名の一つ。凍結肩frozen shoulder凍結肩（frozen shoulder）frozen shoulder（凍結肩）・腱板断裂・化膿性肩峰下滑液包炎septic subacromial bursitis 化膿性肩峰下滑液包炎（septic subacromial bursitis）septic subacromial bursitis（化膿性肩峰下滑液包炎） との鑑別は、可動域制限の有無・外傷歴・全身炎症所見の有無で行う。