弾発指

🧠 全体像：弾発指 trigger finger 弾発指（trigger finger） trigger finger（弾発指） は「腱が太くなった病気」と説明されがちだが、狭窄性屈筋腱鞘炎stenosing flexor tenosynovitis狭窄性屈筋腱鞘炎（stenosing flexor tenosynovitis）stenosing flexor tenosynovitis（狭窄性屈筋腱鞘炎）という別名が示すとおり、事の中心はA1腱鞘A1 tendon sheath A1腱鞘（A1 tendon sheath）A1 tendon sheath（A1腱鞘） （A1滑車A1 pulleyA1滑車（A1 pulley）A1 pulley（A1滑車））というトンネルの側にある（ただし腫大した腱こそが主因とする立場もある）。A1滑車A1 pulley A1滑車（A1 pulley）A1 pulley（A1滑車） が肥厚して狭くなり、その内側の線維軟骨性 fibrocartilaginous 線維軟骨性（fibrocartilaginous） fibrocartilaginous（線維軟骨性） の滑走面 gliding surface 滑走面（gliding surface） gliding surface（滑走面） が変性して腱との摩擦が増える——その慢性的 chronic 慢性的（chronic） chronic（慢性的） な衝突の結果として腱に結節状の肥厚ができる¹。⭐ この順序が分かると、なぜ滑車trochlea 滑車（trochlea）trochlea（滑車） を切るだけで腱に触れずに治るのかが説明できる。臨床で最も紛らわしいのはDupuytren拘縮Dupuytren contractureDupuytren拘縮（Dupuytren contracture）Dupuytren contracture（Dupuytren拘縮）だが、⭐ 他動passive (movement) 他動（passive (movement)）passive (movement)（他動） で伸ばせるかどうかという一手で大半は分かれる。

解剖——A1滑車がなぜ悪者になるのか

屈筋腱の滑らかな動きは、内側の滑膜層synovial layer滑膜層（synovial layer）synovial layer（滑膜層）と外側の支帯層retinacular layer 支帯層（retinacular layer）retinacular layer（支帯層） （滑車系pulley system滑車系（pulley system）pulley system（滑車系））からなる安定化機構が支えている。滑車系pulley system 滑車系（pulley system）pulley system（滑車系） は5本の輪状滑車 annular pulley 輪状滑車（annular pulley） annular pulley（輪状滑車） （A1〜A5）と4本の十字滑車 cruciate pulley 十字滑車（cruciate pulley） cruciate pulley（十字滑車） （C1〜C4）からなる¹。

• ⭐ 中手指節関節metacarpophalangeal joint 中手指節関節（metacarpophalangeal joint）metacarpophalangeal joint（中手指節関節） にあるA1滑車 A1 pulley A1滑車（A1 pulley） A1 pulley（A1滑車） が最も多く侵される。 A2滑車 trochlea 滑車（trochlea） trochlea（滑車） より遠位の滑車 trochlea 滑車（trochlea） trochlea（滑車） が侵されることはまれである¹。⚠️ この総説はA2を近位指節間関節 proximal interphalangeal joint近位指節間関節（proximal interphalangeal joint） proximal interphalangeal joint（近位指節間関節）、A3を遠位指節間関節 distal interphalangeal joint 遠位指節間関節（distal interphalangeal joint） distal interphalangeal joint（遠位指節間関節） の滑車 trochlea 滑車（trochlea） trochlea（滑車） と記しているが、これは一般的な滑車 trochlea 滑車（trochlea） trochlea（滑車） 解剖と一致しない。 A2は基節骨 proximal phalanx 基節骨（proximal phalanx） proximal phalanx（基節骨） 上、A3は近位指節間関節 proximal interphalangeal joint近位指節間関節（proximal interphalangeal joint） proximal interphalangeal joint（近位指節間関節）、A4は中節骨 middle phalanx 中節骨（middle phalanx） middle phalanx（中節骨） 上、A5は遠位指節間関節 distal interphalangeal joint 遠位指節間関節（distal interphalangeal joint） distal interphalangeal joint（遠位指節間関節） に位置する。
• 擦れと引っ掛かりの主体となるのは、A1滑車A1 pulley A1滑車（A1 pulley）A1 pulley（A1滑車） のすぐ下を走る浅指屈筋腱flexor digitorum superficialis, FDS浅指屈筋腱（flexor digitorum superficialis, FDS）flexor digitorum superficialis, FDS（浅指屈筋腱）である。深指屈筋腱flexor digitorum profundus, FDP 深指屈筋腱（flexor digitorum profundus, FDP）flexor digitorum profundus, FDP（深指屈筋腱） も関与しうる¹。
• 💡 母指に多い理由も力学で説明できる。 長母指屈筋腱flexor pollicis longus, FPL 長母指屈筋腱（flexor pollicis longus, FPL）flexor pollicis longus, FPL（長母指屈筋腱） はA1滑車 A1 pulley A1滑車（A1 pulley） A1 pulley（A1滑車） へ入る角度が他指より大きく、この条件が同部位での狭窄性腱鞘炎 tenosynovitis 腱鞘炎（tenosynovitis） tenosynovitis（腱鞘炎） の頻度の高さに関係しうる¹。
• A1・A2滑車 trochlea 滑車（trochlea） trochlea（滑車） の下の屈筋腱には血流に乏しい分水嶺領域 watershed zone分水嶺領域（watershed zone） watershed zone（分水嶺領域）があり、変性を来しやすい¹。

病理

Drossosは弾発指 trigger finger 弾発指（trigger finger） trigger finger（弾発指） 患者から得た病的なA1滑車 A1 pulley A1滑車（A1 pulley） A1 pulley（A1滑車） 104例と屍体 cadaver 屍体（cadaver） cadaver（屍体） の正常なA1滑車 A1 pulley A1滑車（A1 pulley） A1 pulley（A1滑車） 55例を比較し、病的な滑車 trochlea 滑車（trochlea） trochlea（滑車） では無血管avascular 無血管（avascular）avascular（無血管） の線維軟骨性滑走面 fibrocartilaginous gliding surface 線維軟骨性滑走面（fibrocartilaginous gliding surface） fibrocartilaginous gliding surface（線維軟骨性滑走面） が進行性に菲薄化・亀裂fissure 亀裂（fissure）fissure（亀裂） 化し、外層outer layer 外層（outer layer）outer layer（外層） に由来する血管網の過形成がこれに置き換わって腱鞘 tendon sheath 腱鞘（tendon sheath） tendon sheath（腱鞘） の滑膜腔 synovial cavity 滑膜腔（synovial cavity） synovial cavity（滑膜腔） へ侵入していくことを観察した¹。

⚠️ 「滑車trochlea 滑車（trochlea）trochlea（滑車） が本体か、腱が本体か」は完全には決着していない。 総説は、慢性的chronic 慢性的（chronic）chronic（慢性的） な衝突の結果として腱に結節ができるという順序を採る一方で、腫大した屈筋腱こそが主因と考える立場（健側unaffected side (contralateral) 健側（unaffected side (contralateral)）unaffected side (contralateral)（健側） と病側 affected side 病側（affected side） affected side（病側） で20%以上の厚さの差を目安とする）も紹介している¹。手術がA1滑車 A1 pulley A1滑車（A1 pulley） A1 pulley（A1滑車） の切開で成立するという事実は、少なくとも狭窄側が症状の律速であることを示している。

flowchart TD
    A["把持・強い屈曲・反復負荷"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='A1 pulley'>A1滑車</span>と屈筋腱の反復摩擦"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='A1 pulley'>A1滑車</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fibrocartilaginous gliding surface'>線維軟骨性滑走面</span>の変性<br>菲薄化・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fissure'>亀裂</span>化と血管過形成"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='A1 pulley'>A1滑車</span>の肥厚と狭小化"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic'>慢性的</span>な衝突による屈筋腱の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nodular thickening'>結節状肥厚</span>"]
    E --> F["狭くなったトンネルを結節が通過するときの<span class='jp-term jp-term-diagram' title='snapping'>弾発</span>"]
    F --> G["指全体の低可動性"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='metacarpophalangeal joint'>中手指節関節</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='proximal interphalangeal joint'>近位指節間関節</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='capsular contracture'>関節包の拘縮</span>"]

疫学と背景疾患

一般人口での有病率 prevalence 有病率（prevalence） prevalence（有病率） は約2%で、50〜60歳代の女性に最も多い。環指ring finger 環指（ring finger）ring finger（環指） と母指に多いが、どの指にも起こりうる¹。

⭐ 素因となる全身疾患 systemic disease 全身疾患（systemic disease） systemic disease（全身疾患） は糖尿病・関節リウマチ・アミロイドーシスamyloidosisアミロイドーシス（amyloidosis）amyloidosis（アミロイドーシス）・痛風・甲状腺疾患thyroid disease 甲状腺疾患（thyroid disease）thyroid disease（甲状腺疾患） である¹。

💡 Dupuytren拘縮Dupuytren contractureDupuytren拘縮（Dupuytren contracture）Dupuytren contracture（Dupuytren拘縮）とは背景疾患まで重なる。 糖尿病はDupuytren拘縮 Dupuytren contracture Dupuytren拘縮（Dupuytren contracture） Dupuytren contracture（Dupuytren拘縮） の危険因子でもあり、⚠️ 同じ患者に両方が同時に存在しうる。「どちらか」ではなく「両方あるか」を診る。

臨床像と重症度

診断は主に病歴と臨床所見 clinical signs臨床所見（clinical signs） clinical signs（臨床所見）による¹。

• 中手指節関節metacarpophalangeal joint 中手指節関節（metacarpophalangeal joint）metacarpophalangeal joint（中手指節関節） 部の疼痛やクリック感 clicking sensation クリック感（clicking sensation） clicking sensation（クリック感） を訴え、把持や保持が障害される。
• 手掌側を丁寧に触診すると結節状の肥厚が触れることがあり、A1滑車A1 pulley A1滑車（A1 pulley）A1 pulley（A1滑車） の直接圧迫で疼痛が再現される¹。
• 屈曲でも伸展でも引っ掛かりを訴えうるが、⭐ 伸展のほうが通常より痛く、制限が強い¹。
• 重症例では指が屈曲位で固定し、伸展位へ戻すのに他動passive (movement) 他動（passive (movement)）passive (movement)（他動） 的で疼痛を伴う操作を要する¹。

QuinnellがつくりGreenが改変した重症度分類 severity classification 重症度分類（severity classification） severity classification（重症度分類） は、引っ掛かりを誰が解除できるかで段階を刻む¹。

⚠️ 慢性期には二次的な関節包の拘縮 capsular contracture 関節包の拘縮（capsular contracture） capsular contracture（関節包の拘縮） が加わる。 指全体の低可動性に続発して、中手指節関節metacarpophalangeal joint 中手指節関節（metacarpophalangeal joint）metacarpophalangeal joint（中手指節関節） や近位指節間関節 proximal interphalangeal joint 近位指節間関節（proximal interphalangeal joint） proximal interphalangeal joint（近位指節間関節） に関節包 articular capsule 関節包（articular capsule） articular capsule（関節包） の拘縮contracture拘縮（contracture）contracture（拘縮）が生じうる¹。⭐ これが第4度で「他動passive (movement) 他動（passive (movement)）passive (movement)（他動） でも伸びない」状態を作るので、Dupuytren拘縮Dupuytren contracture Dupuytren拘縮（Dupuytren contracture）Dupuytren contracture（Dupuytren拘縮） との鑑別を「他動伸展passive extension 他動伸展（passive extension）passive extension（他動伸展） の可否」だけに頼れるのは第3度までである。

超音波

最も多い所見は低エコーhypoechoic 低エコー（hypoechoic）hypoechoic（低エコー） のA1滑車 A1 pulley A1滑車（A1 pulley） A1 pulley（A1滑車） の肥厚で、腱鞘tendon sheath 腱鞘（tendon sheath）tendon sheath（腱鞘） の液体貯留・滑膜肥厚synovial thickening滑膜肥厚（synovial thickening）synovial thickening（滑膜肥厚）、屈筋腱の結節状肥厚 nodular thickening 結節状肥厚（nodular thickening） nodular thickening（結節状肥厚） も一般的である。動的走査dynamic scanning動的走査（dynamic scanning）dynamic scanning（動的走査）で弾発現象 triggering 弾発現象（triggering） triggering（弾発現象） をその場で確認できる¹。

• 滑車trochlea 滑車（trochlea）trochlea（滑車） 厚の診断上のカットオフ cut-off カットオフ（cut-off） cut-off（カットオフ） は0.62 mmで、感度・特異度とも85%、年齢・性・身長・BMIBMI（body mass index）に依存しなかったと報告されている¹。
• パワードプラpower Doppler パワードプラ（power Doppler）power Doppler（パワードプラ） でのA1滑車 A1 pulley A1滑車（A1 pulley） A1 pulley（A1滑車） の血流増加 increased blood flow 血流増加（increased blood flow） increased blood flow（血流増加） は、患者群の91%に対し対照群の0%であった。腱鞘炎tenosynovitis 腱鞘炎（tenosynovitis）tenosynovitis（腱鞘炎） の所見は患者群の55%・対照群の0%¹。

Dupuytren拘縮との鑑別

⭐ 見分けの核は「引っ掛かりが外れれば伸びるか」である。

⚠️ 第4度の弾発指 trigger finger 弾発指（trigger finger） trigger finger（弾発指） は他動 passive (movement) 他動（passive (movement)） passive (movement)（他動） でも伸びない。 このときは「拘縮contracture 拘縮（contracture）contracture（拘縮） があるからDupuytren」とは言えず、手掌に索があるか（Dupuytren）、中手指節関節metacarpophalangeal joint 中手指節関節（metacarpophalangeal joint）metacarpophalangeal joint（中手指節関節） 部に腱とともに動く結節があるか（弾発指trigger finger弾発指（trigger finger）trigger finger（弾発指））で分ける。

治療

段階的に上げていく。

1. 保存的治療

第一選択は、把持・強い屈曲・反復負荷を伴う日常動作 routine physical activity 日常動作（routine physical activity） routine physical activity（日常動作） の調整である。屈筋腱を柔らかくするマッサージ、腱の滑走運動tendon gliding exercise腱の滑走運動（tendon gliding exercise）tendon gliding exercise（腱の滑走運動）、屈筋腱と関節包 articular capsule 関節包（articular capsule） articular capsule（関節包） の他動的伸張 passive stretching 他動的伸張（passive stretching） passive stretching（他動的伸張） がリハビリテーションの基本原則になる¹。中手指節関節metacarpophalangeal joint中手指節関節（metacarpophalangeal joint）metacarpophalangeal joint（中手指節関節）・近位指節間関節proximal interphalangeal joint近位指節間関節（proximal interphalangeal joint）proximal interphalangeal joint（近位指節間関節）・遠位指節間関節distal interphalangeal joint 遠位指節間関節（distal interphalangeal joint）distal interphalangeal joint（遠位指節間関節） のいずれかを固定する装具 orthosis 装具（orthosis） orthosis（装具） も併用され、屈筋腱の動きとその上を通る滑車 trochlea 滑車（trochlea） trochlea（滑車） との反復衝突を減らす¹。

2. 腱鞘内ステロイド注射

Cochraneレビューでは、4週時点の治療成功がステロイド＋リドカイン lidocaine リドカイン（lidocaine） lidocaine（リドカイン） でリドカイン lidocaine リドカイン（lidocaine） lidocaine（リドカイン） 単独より有効であった（相対危険度relative risk 相対危険度（relative risk）relative risk（相対危険度） 3.15、95%信頼区間1.34〜7.40、治療必要数number needed to treat (NNT) 治療必要数（number needed to treat (NNT)）number needed to treat (NNT)（治療必要数） 3）。有害事象・副作用の報告は無かった²。

⚠️ 根拠は見た目ほど強くない。 組み入れられたのは参加者63名の無作為化比較試験 randomized controlled trial (RCT) 無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)） randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験） 2件のみで、著者ら自身が方法論的質の低い小規模試験であると明記し、根拠の強さを高くないと格付けしている。効果の持続は、1件で4か月までであった²。

3. A1腱鞘切開

保存的治療で改善しなければ、経皮的または観血的open (invasive)観血的（open (invasive)）open (invasive)（観血的）にA1滑車 A1 pulley A1滑車（A1 pulley） A1 pulley（A1滑車） を切開する。無作為化比較試験randomized controlled trial (RCT) 無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)）randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験） 14件・患者996名のメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） では、経皮的切開percutaneous release 経皮的切開（percutaneous release）percutaneous release（経皮的切開） が直後・短期・中期のいずれのQuick-DASHでも有意に良好で（直後の平均差 mean difference 平均差（mean difference） mean difference（平均差） 24.94、95%信頼区間11.82〜38.06）、復職までの期間が平均12.82日短く、術後鎮痛薬 analgesic 鎮痛薬（analgesic） analgesic（鎮痛薬） の使用期間が平均4.66日短かった³。

⭐ 著者らの結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） は「どちらも有効」である。 経皮的切開percutaneous release 経皮的切開（percutaneous release）percutaneous release（経皮的切開） は観血的手術 open surgery 観血的手術（open surgery） open surgery（観血的手術） と同等の安全性を保ちながら機能回復が速く、日常生活への復帰が早く、鎮痛薬analgesic 鎮痛薬（analgesic）analgesic（鎮痛薬） の使用が少ない³。⚠️ 「経皮のほうが優れているから観血は不要」という読み方はしない。

まとめ

• 弾発指trigger finger 弾発指（trigger finger）trigger finger（弾発指） （狭窄性屈筋腱鞘炎stenosing flexor tenosynovitis狭窄性屈筋腱鞘炎（stenosing flexor tenosynovitis）stenosing flexor tenosynovitis（狭窄性屈筋腱鞘炎））の本体はA1滑車A1 pulley A1滑車（A1 pulley）A1 pulley（A1滑車） の肥厚と狭小化で、その内側の線維軟骨性滑走面 fibrocartilaginous gliding surface 線維軟骨性滑走面（fibrocartilaginous gliding surface） fibrocartilaginous gliding surface（線維軟骨性滑走面） が変性する。腱の結節状肥厚 nodular thickening 結節状肥厚（nodular thickening） nodular thickening（結節状肥厚） は慢性的 chronic 慢性的（chronic） chronic（慢性的） な衝突の結果として生じる（ただし腱を主因とする立場もある）。
• ⭐ 中手指節関節metacarpophalangeal joint 中手指節関節（metacarpophalangeal joint）metacarpophalangeal joint（中手指節関節） のA1滑車 A1 pulley A1滑車（A1 pulley） A1 pulley（A1滑車） が最も多く侵される。 擦れの主体は浅指屈筋腱 flexor digitorum superficialis, FDS浅指屈筋腱（flexor digitorum superficialis, FDS） flexor digitorum superficialis, FDS（浅指屈筋腱）。有病率prevalence 有病率（prevalence）prevalence（有病率） は約2%で50〜60歳代の女性に最も多く、環指ring finger 環指（ring finger）ring finger（環指） と母指に多い。
• 素因となる全身疾患 systemic disease 全身疾患（systemic disease） systemic disease（全身疾患） は糖尿病・関節リウマチ・アミロイドーシスamyloidosisアミロイドーシス（amyloidosis）amyloidosis（アミロイドーシス）・痛風・甲状腺疾患thyroid disease甲状腺疾患（thyroid disease）thyroid disease（甲状腺疾患）。
• 重症度は引っ掛かりを誰が解除できるかで刻む（自動で解除→他動 passive (movement) 他動（passive (movement)） passive (movement)（他動） でのみ解除→解除できず固定した屈曲拘縮 flexion contracture屈曲拘縮（flexion contracture） flexion contracture（屈曲拘縮））。
• ⭐ Dupuytren拘縮Dupuytren contractureDupuytren拘縮（Dupuytren contracture）Dupuytren contracture（Dupuytren拘縮）との分かれ目は他動伸展 passive extension 他動伸展（passive extension） passive extension（他動伸展） の可否——弾発指 trigger finger 弾発指（trigger finger） trigger finger（弾発指） は引っ掛かりが外れれば伸びる。⚠️ ただしこれが使えるのは第3度までで、二次的な関節包 articular capsule 関節包（articular capsule） articular capsule（関節包） 拘縮 contracture 拘縮（contracture） contracture（拘縮） を伴う第4度では他動 passive (movement) 他動（passive (movement)） passive (movement)（他動） でも伸びない。そのときは索Dupuytren 索（Dupuytren）Dupuytren（索） か、腱とともに動く結節（弾発指trigger finger弾発指（trigger finger）trigger finger（弾発指））かで分ける。
• 治療は段階的に、①日常動作 routine physical activity 日常動作（routine physical activity） routine physical activity（日常動作） の調整・腱滑走 gliding 滑走（gliding） gliding（滑走） 運動・装具orthosis装具（orthosis）orthosis（装具）、②腱鞘内ステロイド注射 intrasheath corticosteroid injection 腱鞘内ステロイド注射（intrasheath corticosteroid injection） intrasheath corticosteroid injection（腱鞘内ステロイド注射） （4週時点の治療成功で相対危険度 relative risk 相対危険度（relative risk） relative risk（相対危険度） 3.15、治療必要数number needed to treat (NNT) 治療必要数（number needed to treat (NNT)）number needed to treat (NNT)（治療必要数） 3。ただし根拠の強さは高くないと格付けされている）、③経皮的または観血的 open (invasive) 観血的（open (invasive)） open (invasive)（観血的） A1腱鞘切開 A1 pulley releaseA1腱鞘切開（A1 pulley release） A1 pulley release（A1腱鞘切開）。
• 経皮的切開percutaneous release 経皮的切開（percutaneous release）percutaneous release（経皮的切開） と観血的手術 open surgery 観血的手術（open surgery） open surgery（観血的手術） はいずれも有効で、経皮的切開percutaneous release 経皮的切開（percutaneous release）percutaneous release（経皮的切開） は同等の安全性のもとで回復が速い。