封入体筋炎

🧠 全体像：封入体筋炎 inclusion body myositis, IBM 封入体筋炎（inclusion body myositis, IBM） inclusion body myositis, IBM（封入体筋炎） （IBM）は50歳以上に多く発症する特発性炎症性筋疾患 idiopathic inflammatory myopathy, IIM 特発性炎症性筋疾患（idiopathic inflammatory myopathy, IIM） idiopathic inflammatory myopathy, IIM（特発性炎症性筋疾患） の一病型だが、⚠️ 他のIIMと違って免疫抑制療法が効かないという点が決定的に異なる。筋力低下の分布も他のIIMの対称性近位優位 Proximal-predominant 近位優位（Proximal-predominant） Proximal-predominant（近位優位） とは対照的に、非対称・遠位優位で、大腿四頭筋quadriceps femoris 大腿四頭筋（quadriceps femoris）quadriceps femoris（大腿四頭筋） と深指屈筋 flexor digitorum profundus 深指屈筋（flexor digitorum profundus） flexor digitorum profundus（深指屈筋） が選択的に侵される。病理は変性と炎症の両方の要素を併せ持ち、これが治療抵抗性の一因と考えられている。

疫学

50歳以降、とくに男性にやや多く発症する緩徐進行性 slowly progressive 緩徐進行性（slowly progressive） slowly progressive（緩徐進行性） の疾患である。IIMの中で唯一、通常の免疫抑制療法に反応しない病型として際立ち、他病型（皮膚筋炎dermatomyositis, DM皮膚筋炎（dermatomyositis, DM）dermatomyositis, DM（皮膚筋炎）、多発筋炎polymyositis, PM多発筋炎（polymyositis, PM）polymyositis, PM（多発筋炎）、抗合成酵素症候群antisynthetase syndrome抗合成酵素症候群（antisynthetase syndrome）antisynthetase syndrome（抗合成酵素症候群）、免疫介在性壊死性筋症immune-mediated necrotizing myopathy, IMNM免疫介在性壊死性筋症（immune-mediated necrotizing myopathy, IMNM）immune-mediated necrotizing myopathy, IMNM（免疫介在性壊死性筋症））とは臨床像・治療反応の両面で区別される。

臨床像

⭐ 筋力低下の分布が非対称・遠位優位という点が最大の手がかりである。

他のIIMが左右対称性の近位筋優位で進行するのに対し、IBMは左右差があり遠位筋（指屈筋）まで巻き込む点が非典型的 non-conventional 非典型的（non-conventional） non-conventional（非典型的） である。CKは軽度〜中等度上昇にとどまることが多く、免疫介在性壊死性筋症immune-mediated necrotizing myopathy, IMNM 免疫介在性壊死性筋症（immune-mediated necrotizing myopathy, IMNM）immune-mediated necrotizing myopathy, IMNM（免疫介在性壊死性筋症） のような著明高値 markedly elevated 著明高値（markedly elevated） markedly elevated（著明高値） は通常みない。

病態・病理

筋生検muscle biopsy 筋生検（muscle biopsy）muscle biopsy（筋生検） では、縁取り空胞rimmed vacuole縁取り空胞（rimmed vacuole）rimmed vacuole（縁取り空胞）と炎症細胞浸潤 inflammatory cell infiltration 炎症細胞浸潤（inflammatory cell infiltration） inflammatory cell infiltration（炎症細胞浸潤） が混在するという特徴的な組織像を呈する。CD8陽性T細胞CD8-positive T cell CD8陽性T細胞（CD8-positive T cell）CD8-positive T cell（CD8陽性T細胞） 浸潤という炎症性の要素と、蛋白凝集体protein aggregates蛋白凝集体（protein aggregates）protein aggregates（蛋白凝集体）・ミトコンドリア異常mitochondrial abnormality ミトコンドリア異常（mitochondrial abnormality）mitochondrial abnormality（ミトコンドリア異常） という変性性の要素の両方がみられ、IBMが単純な自己免疫性筋炎ではなく変性と炎症の両方の機序を持つ疾患であることを示唆する。この変性の要素が、免疫抑制療法だけでは進行を止められない一因と考えられている。

鑑別診断

• ステロイド抵抗性steroid-resistant ステロイド抵抗性（steroid-resistant）steroid-resistant（ステロイド抵抗性） の「多発筋炎polymyositis, PM多発筋炎（polymyositis, PM）polymyositis, PM（多発筋炎）」：治療反応の乏しい多発筋炎polymyositis, PM多発筋炎（polymyositis, PM）polymyositis, PM（多発筋炎）と診断されている症例の中には、実際にはIBMであるものが少なくない。ステロイドを増量しても改善しない「多発筋炎polymyositis, PM多発筋炎（polymyositis, PM）polymyositis, PM（多発筋炎）」を見たら、筋力低下の分布を見直しIBMを再検討する。
• 筋萎縮性側索硬化症amyotrophic lateral sclerosis, ALS筋萎縮性側索硬化症（amyotrophic lateral sclerosis, ALS）amyotrophic lateral sclerosis, ALS（筋萎縮性側索硬化症）（ALS）などの運動ニューロン疾患 motor neuron disease運動ニューロン疾患（motor neuron disease） motor neuron disease（運動ニューロン疾患）：⚠️ 針筋電図needle electromyography 針筋電図（needle electromyography）needle electromyography（針筋電図） で線維自発電位 fibrillation potential線維自発電位（fibrillation potential） fibrillation potential（線維自発電位）・線維束性収縮fasciculation 線維束性収縮（fasciculation）fasciculation（線維束性収縮） を含む所見がみられると神経原性 neurogenic 神経原性（neurogenic） neurogenic（神経原性） 疾患を疑われやすく、実際にIBM患者の一部がALSと誤診 misdiagnosis 誤診（misdiagnosis） misdiagnosis（誤診） される。IBMでは痙縮 spasticity 痙縮（spasticity） spasticity（痙縮） やBabinski徴候 Babinski sign Babinski徴候（Babinski sign） Babinski sign（Babinski徴候） など上位運動ニューロン徴候 upper motor neuron sign 上位運動ニューロン徴候（upper motor neuron sign） upper motor neuron sign（上位運動ニューロン徴候） を欠く点、進行が緩徐である点が鑑別の手がかりになる。
• GNEミオパチーGNE myopathyGNEミオパチー（GNE myopathy）GNE myopathy（GNEミオパチー）（遺伝性封入体ミオパチーhereditary inclusion body myopathy遺伝性封入体ミオパチー（hereditary inclusion body myopathy）hereditary inclusion body myopathy（遺伝性封入体ミオパチー））：常染色体劣性遺伝 Autosomal recessive, AR 常染色体劣性遺伝（Autosomal recessive, AR） Autosomal recessive, AR（常染色体劣性遺伝） の遠位型ミオパチー distal myopathy 遠位型ミオパチー（distal myopathy） distal myopathy（遠位型ミオパチー） で、大腿四頭筋quadriceps femoris 大腿四頭筋（quadriceps femoris）quadriceps femoris（大腿四頭筋） を比較的温存しながら他の下肢筋が萎縮する点でIBMと逆のパターンを示す。若年発症で大腿四頭筋 quadriceps femoris 大腿四頭筋（quadriceps femoris） quadriceps femoris（大腿四頭筋） が保たれる非典型例では鑑別を要する。

診断

flowchart TD
  A["50歳以上、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='slowly progressive'>緩徐進行性</span>の筋力低下"] --> B["筋力低下の分布を確認：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='quadriceps femoris'>大腿四頭筋</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='flexor digitorum profundus'>深指屈筋</span>が非対称に低下しているか"]
  B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='creatine kinase'>CK</span>軽度〜中等度上昇、嚥下障害の有無を評価"]
  B --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='needle electromyography'>針筋電図</span>：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='myopathic changes'>筋原性変化</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neurogenic changes'>神経原性変化</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fibrillation potential'>線維自発電位</span>の混在"]
  B --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='muscle MRI'>筋MRI</span>：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='quadriceps femoris'>大腿四頭筋</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vastus lateralis'>外側広筋</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vastus intermedius'>中間広筋</span>優位で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rectus femoris'>大腿直筋</span>は比較的温存）と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='flexor digitorum profundus'>深指屈筋</span>の選択的脂肪変性"]
  C --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='muscle biopsy'>筋生検</span>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rimmed vacuole'>縁取り空胞</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inflammatory cell infiltration'>炎症細胞浸潤</span>、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cyclooxygenase'>COX</span>陰性線維、p62・TDP-43免疫染色を確認"]
  D --> F
  E --> F
  F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anti-cN1A antibody'>抗cN1A抗体</span>は診断を支持しうるが特異的ではない"]

⚠️ 指屈筋の筋力低下が肩外転筋 shoulder abductors 肩外転筋（shoulder abductors） shoulder abductors（肩外転筋） の筋力低下より強いという非対称・遠位優位パターンは、高い診断特異度を持つ所見として臨床診断基準の中核をなす¹。

• 筋電図electromyography筋電図（electromyography）electromyography（筋電図）：筋原性変化 myopathic changes 筋原性変化（myopathic changes） myopathic changes（筋原性変化） （低振幅・短持続時間 duration 持続時間（duration） duration（持続時間） の運動単位電位 motor unit potential運動単位電位（motor unit potential） motor unit potential（運動単位電位））に加え、線維自発電位fibrillation potential 線維自発電位（fibrillation potential）fibrillation potential（線維自発電位） や陽性鋭波 positive sharp wave 陽性鋭波（positive sharp wave） positive sharp wave（陽性鋭波） などの神経原性 neurogenic 神経原性（neurogenic） neurogenic（神経原性） を思わせる所見が混在する。⚠️ とくに病期が進むと神経原性 neurogenic 神経原性（neurogenic） neurogenic（神経原性） パターンが目立ちやすく、ALSなど運動ニューロン疾患 motor neuron disease 運動ニューロン疾患（motor neuron disease） motor neuron disease（運動ニューロン疾患） と誤読 misreading 誤読（misreading） misreading（誤読） されうるため、臨床像（緩徐進行、上位運動ニューロン徴候upper motor neuron sign 上位運動ニューロン徴候（upper motor neuron sign）upper motor neuron sign（上位運動ニューロン徴候） を欠く）と併せて判断する。
• 筋MRImuscle MRI筋MRI（muscle MRI）muscle MRI（筋MRI）：大腿四頭筋 quadriceps femoris 大腿四頭筋（quadriceps femoris） quadriceps femoris（大腿四頭筋） のうち外側広筋 vastus lateralis外側広筋（vastus lateralis） vastus lateralis（外側広筋）・中間広筋vastus intermedius 中間広筋（vastus intermedius）vastus intermedius（中間広筋） が強く脂肪変性する一方で大腿直筋 rectus femoris 大腿直筋（rectus femoris） rectus femoris（大腿直筋） は比較的温存され、前腕では深指屈筋 flexor digitorum profundus 深指屈筋（flexor digitorum profundus） flexor digitorum profundus（深指屈筋） の脂肪変性が高頻度にみられる。この選択的な分布は臨床所見 clinical signs 臨床所見（clinical signs） clinical signs（臨床所見） と対応し、生検部位の選択にも役立つ。
• 診断基準diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準） の変遷：1995年のGriggs-Barohn基準（非壊死線維への炎症細胞浸潤 inflammatory cell infiltration 炎症細胞浸潤（inflammatory cell infiltration） inflammatory cell infiltration（炎症細胞浸潤） を必須とする）から、2010年のMRC基準（MHC-I発現の追加）を経て、2011年のENMC基準では蛋白蓄積の指標としてp62・TDP-43・SMI-31免疫染色が加わり、「probable IBM」区分の感度が最も高い（約84%）とされる²。
• ⚠️ 筋生検muscle biopsy 筋生検（muscle biopsy）muscle biopsy（筋生検） はサンプリングエラー sampling error サンプリングエラー（sampling error） sampling error（サンプリングエラー） により初回が陰性になりうる。縁取り空胞rimmed vacuole 縁取り空胞（rimmed vacuole）rimmed vacuole（縁取り空胞） や典型的な炎症像を欠いても、COXCOX（cyclooxygenase）陰性線維の存在は診断を支持する所見であり、その欠如はむしろIBM診断に疑問を投げかける²。臨床像が典型的なのに生検所見が非典型的 non-conventional 非典型的（non-conventional） non-conventional（非典型的） な場合は、再生検repeat biopsy 再生検（repeat biopsy）repeat biopsy（再生検） や免疫染色パネル（p62・TDP-43）の追加を検討する。
• 抗cN1A抗体anti-cN1A antibody 抗cN1A抗体（anti-cN1A antibody）anti-cN1A antibody（抗cN1A抗体） はIBMを支持する所見だが、他のIIMや自己免疫疾患でも陽性になりうるため特異的ではなく、単独で確定診断には使えない。

治療

⚠️ 通常の免疫抑制療法（副腎皮質ステロイド、メトトレキサート、IVIGIVIG（intravenous immunoglobulin）など）を含む多くの薬物治療が、これまで疾患進行という主要転帰を改善できていない——「炎症性筋疾患inflammatory myopathies 炎症性筋疾患（inflammatory myopathies）inflammatory myopathies（炎症性筋疾患） だから一律にステロイドを試す」という発想はIBMには当てはまらない³。⚠️ CKCK（creatine kinase）が治療で低下しても筋力の改善を意味しないため、CK値だけを治療反応の指標にしない。

• リハビリテーション：個別化した運動療法・装具orthosis装具（orthosis）orthosis（装具）・歩行補助具walking aid 歩行補助具（walking aid）walking aid（歩行補助具） で機能維持と転倒予防を図る。
• 嚥下管理：嚥下評価 swallowing assessment 嚥下評価（swallowing assessment） swallowing assessment（嚥下評価） を定期的に行い、誤嚥予防の食形態 food texture 食形態（food texture） food texture（食形態） 調整を基本としつつ、輪状咽頭筋cricopharyngeus muscle (cricopharyngeal muscle) 輪状咽頭筋（cricopharyngeus muscle (cricopharyngeal muscle)）cricopharyngeus muscle (cricopharyngeal muscle)（輪状咽頭筋） の弛緩不全 impaired relaxation 弛緩不全（impaired relaxation） impaired relaxation（弛緩不全） が疑われる例では輪状咽頭筋切開術cricopharyngeal myotomy輪状咽頭筋切開術（cricopharyngeal myotomy）cricopharyngeal myotomy（輪状咽頭筋切開術）や咽頭食道バルーン拡張術pharyngoesophageal balloon dilation咽頭食道バルーン拡張術（pharyngoesophageal balloon dilation）pharyngoesophageal balloon dilation（咽頭食道バルーン拡張術）、ボツリヌス毒素botulinum toxin ボツリヌス毒素（botulinum toxin）botulinum toxin（ボツリヌス毒素） の輪状咽頭筋 cricopharyngeus muscle (cricopharyngeal muscle) 輪状咽頭筋（cricopharyngeus muscle (cricopharyngeal muscle)） cricopharyngeus muscle (cricopharyngeal muscle)（輪状咽頭筋） 注射といった局所介入を検討する²。ただし嚥下障害の機序が輪状咽頭筋 cricopharyngeus muscle (cricopharyngeal muscle) 輪状咽頭筋（cricopharyngeus muscle (cricopharyngeal muscle)） cricopharyngeus muscle (cricopharyngeal muscle)（輪状咽頭筋） の弛緩不全 impaired relaxation 弛緩不全（impaired relaxation） impaired relaxation（弛緩不全） ではなく喉頭挙上 laryngeal elevation 喉頭挙上（laryngeal elevation） laryngeal elevation（喉頭挙上） 不全による例では、これらの介入の効果は乏しい。
• 現時点で疾患修飾療法 disease-modifying therapy 疾患修飾療法（disease-modifying therapy） disease-modifying therapy（疾患修飾療法） として確立したものはなく、支持療法が治療の中心となる³。

⚠️ 見逃してはいけないもの／予後

• 誤嚥性肺炎aspiration pneumonia誤嚥性肺炎（aspiration pneumonia）aspiration pneumonia（誤嚥性肺炎）：嚥下障害を背景に反復しやすく、⭐ 呼吸器疾患（とくに肺炎）による死亡は年齢を揃えた対照群より有意に多い、IBMにおける主要な生命予後規定因子の一つである²。
• 窒息：咽頭筋の筋力低下により誤嚥・窒息のリスクが高まるため、食形態food texture 食形態（food texture）food texture（食形態） の調整と嚥下管理を怠らない。
• 転倒による骨折：大腿四頭筋 quadriceps femoris 大腿四頭筋（quadriceps femoris） quadriceps femoris（大腿四頭筋） の選択的脱力による「膝折れknee buckling膝折れ（knee buckling）knee buckling（膝折れ）」は転倒を繰り返し、大腿骨頸部・転子部骨折femoral neck and trochanteric fracture大腿骨頸部・転子部骨折（femoral neck and trochanteric fracture）femoral neck and trochanteric fracture（大腿骨頸部・転子部骨折）などの外傷につながりうる。
• 経過：緩徐進行性 slowly progressive 緩徐進行性（slowly progressive） slowly progressive（緩徐進行性） で、発症から14年で約3分の1、20年でほぼ全例が車椅子 wheelchair 車椅子（wheelchair） wheelchair（車椅子） を要するとされる²。免疫抑制療法が効かないことを踏まえ、早期から機能予後を見据えたリハビリテーション・嚥下管理・生活環境の調整を計画する。

まとめ

• IBMは50歳以上に多く、他のIIMと違って免疫抑制療法が効かないことが決定的な特徴である。
• 筋力低下は非対称・遠位優位で、大腿四頭筋quadriceps femoris 大腿四頭筋（quadriceps femoris）quadriceps femoris（大腿四頭筋） （膝折れknee buckling膝折れ（knee buckling）knee buckling（膝折れ））と深指屈筋 flexor digitorum profundus 深指屈筋（flexor digitorum profundus） flexor digitorum profundus（深指屈筋） （握力低下decreased grip strength握力低下（decreased grip strength）decreased grip strength（握力低下）・指の屈曲低下）が選択的に侵される。
• ステロイド抵抗性steroid-resistant ステロイド抵抗性（steroid-resistant）steroid-resistant（ステロイド抵抗性） の「多発筋炎polymyositis, PM多発筋炎（polymyositis, PM）polymyositis, PM（多発筋炎）」の実体がIBMであることが多く、ALSなど運動ニューロン疾患 motor neuron disease 運動ニューロン疾患（motor neuron disease） motor neuron disease（運動ニューロン疾患） やGNEミオパチー GNE myopathy GNEミオパチー（GNE myopathy） GNE myopathy（GNEミオパチー） との鑑別も要する。
• 診断は筋力低下の分布に加え、筋電図electromyography 筋電図（electromyography）electromyography（筋電図） の混在パターン、筋MRImuscle MRI 筋MRI（muscle MRI）muscle MRI（筋MRI） の選択的脂肪変性、生検（縁取り空胞rimmed vacuole縁取り空胞（rimmed vacuole）rimmed vacuole（縁取り空胞）・COX陰性線維・p62/TDP-43免疫染色）を組み合わせる。生検はサンプリングエラー sampling error サンプリングエラー（sampling error） sampling error（サンプリングエラー） で初回陰性になりうる。
• 治療はリハビリテーションと嚥下管理（輪状咽頭筋切開術cricopharyngeal myotomy輪状咽頭筋切開術（cricopharyngeal myotomy）cricopharyngeal myotomy（輪状咽頭筋切開術）・バルーン拡張balloon dilationバルーン拡張（balloon dilation）balloon dilation（バルーン拡張）・ボツリヌス毒素botulinum toxin ボツリヌス毒素（botulinum toxin）botulinum toxin（ボツリヌス毒素） を含む）が中心で、確立した疾患修飾療法 disease-modifying therapy 疾患修飾療法（disease-modifying therapy） disease-modifying therapy（疾患修飾療法） はない。
• 誤嚥性肺炎aspiration pneumonia誤嚥性肺炎（aspiration pneumonia）aspiration pneumonia（誤嚥性肺炎）・窒息・転倒骨折という致死的・機能予後に関わる合併症を見逃さず、緩徐進行の経過（14年で約1/3、20年でほぼ全例が車椅子 wheelchair車椅子（wheelchair） wheelchair（車椅子））を見据えて管理する。