灼熱痛

🧠 全体像：「灼熱痛burning pain灼熱痛（burning pain）burning pain（灼熱痛）」は痛みの性状を表す言葉であって、機序を一つに決めない。同じ「灼ける」という訴えが、粘膜への化学的刺激（酸・ペプシンpepsinペプシン（pepsin）pepsin（ペプシン））、光毒性phototoxicity 光毒性（phototoxicity）phototoxicity（光毒性） の組織傷害 tissue injury組織傷害（tissue injury） tissue injury（組織傷害）（ポルフィリンporphyrin ポルフィリン（porphyrin）porphyrin（ポルフィリン） 蓄積＋紫外線）、感覚神経線維そのものの障害（神経障害性疼痛neuropathic pain神経障害性疼痛（neuropathic pain）neuropathic pain（神経障害性疼痛））という、まったく異なる3つの機序から生まれうる。ほかに、外傷後に一肢で誘因と釣り合わない痛みが続く複合性局所疼痛症候群 complex regional pain syndrome 複合性局所疼痛症候群（complex regional pain syndrome） complex regional pain syndrome（複合性局所疼痛症候群） や、温めると悪化する肢端紅痛症 erythromelalgia 肢端紅痛症（erythromelalgia） erythromelalgia（肢端紅痛症） もこの訴えで現れる。性状だけで機序を決めず、部位と誘因（食事・日光・外傷・温度）を合わせて考える。

機序で分ける

⚠️ 神経障害性neuropathic 神経障害性（neuropathic）neuropathic（神経障害性） の灼熱痛 burning pain 灼熱痛（burning pain） burning pain（灼熱痛） は、組織損傷tissue injury 組織損傷（tissue injury）tissue injury（組織損傷） や外的刺激がなくても神経線維 nerve fiber 神経線維（nerve fiber） nerve fiber（神経線維） の異所性発火 ectopic firing 異所性発火（ectopic firing） ectopic firing（異所性発火） だけで生じる点が、化学的刺激・光毒性phototoxicity 光毒性（phototoxicity）phototoxicity（光毒性） の機序と根本的に違う。総論common features 総論（common features）common features（総論） （定義、診断の確からしさの段階、第一選択薬First-line drugs第一選択薬（First-line drugs）First-line drugs（第一選択薬））は神経障害性疼痛neuropathic pain神経障害性疼痛（neuropathic pain）neuropathic pain（神経障害性疼痛）に譲り、ここでは再掲しない。

💡 糖尿病性多発ニューロパチーdiabetic polyneuropathy 糖尿病性多発ニューロパチー（diabetic polyneuropathy）diabetic polyneuropathy（糖尿病性多発ニューロパチー） による灼熱痛 burning pain 灼熱痛（burning pain） burning pain（灼熱痛） は罹病期間 duration of disease 罹病期間（duration of disease） duration of disease（罹病期間） と血糖コントロール glycemic control 血糖コントロール（glycemic control） glycemic control（血糖コントロール） 不良に相関し、両側対称性で徐々に上行する点が、片側性・急性発症になりやすい他の原因と区別する手掛かりになる。

なぜ「灼ける」と感じるか

• 化学的刺激：酸・ペプシンpepsin ペプシン（pepsin）pepsin（ペプシン） が粘膜のC線維 C fiber C線維（C fiber） C fiber（C線維） 侵害受容器 nociceptor 侵害受容器（nociceptor） nociceptor（侵害受容器） を直接活性化 direct activation 直接活性化（direct activation） direct activation（直接活性化） する。C線維C fiber C線維（C fiber）C fiber（C線維） が伝える痛みは元来「灼ける・うずく」性状を帯びやすい。
• 光毒性phototoxicity 光毒性（phototoxicity）phototoxicity（光毒性） ：蓄積したプロトポルフィリン protoporphyrin プロトポルフィリン（protoporphyrin） protoporphyrin（プロトポルフィリン） が長波長紫外線から可視光 visible light 可視光（visible light） visible light（可視光） （320〜595 nm）を吸収して励起されると、活性酸素種reactive oxygen species (ROS) 活性酸素種（reactive oxygen species (ROS)）reactive oxygen species (ROS)（活性酸素種） を生じ、プロトポルフィリンprotoporphyrin プロトポルフィリン（protoporphyrin）protoporphyrin（プロトポルフィリン） が入り込んだ皮膚の細胞や皮膚血管内の赤血球の膜を脂質過酸化 lipid peroxidation 脂質過酸化（lipid peroxidation） lipid peroxidation（脂質過酸化） で傷害する¹。組織の炎症が本格化する前に痛みが先行する点が特徴である。
• 神経障害性neuropathic 神経障害性（neuropathic）neuropathic（神経障害性） ：障害された感覚神経線維で電位依存性Na⁺チャネル voltage-gated Na+ channel 電位依存性Na⁺チャネル（voltage-gated Na+ channel） voltage-gated Na+ channel（電位依存性Na⁺チャネル） の異常発現が起こり、末梢からの刺激入力がなくても自発的に発火する。

光毒性という機序は見落とされやすい

⚠️ 日光曝露直後から始まる灼熱痛 burning pain 灼熱痛（burning pain） burning pain（灼熱痛） で、皮膚に目立つ発疹がない場合、心因性psychogenic 心因性（psychogenic）psychogenic（心因性） と誤られやすい。ポルフィリン症porphyria ポルフィリン症（porphyria）porphyria（ポルフィリン症） の非水疱性光線過敏型 non-blistering acute photosensitivity form 非水疱性光線過敏型（non-blistering acute photosensitivity form） non-blistering acute photosensitivity form（非水疱性光線過敏型） では、症状の割に診察時の皮膚所見が乏しいことが診断の遅れにつながる。

⚠️ 赤芽球性プロトポルフィリン症erythropoietic protoporphyria 赤芽球性プロトポルフィリン症（erythropoietic protoporphyria）erythropoietic protoporphyria（赤芽球性プロトポルフィリン症） は尿検査では拾えない。 蓄積するプロトポルフィリン protoporphyrin プロトポルフィリン（protoporphyrin） protoporphyrin（プロトポルフィリン） は脂溶性で胆汁・便へ排泄されるため、尿中ポルフィリン porphyrin ポルフィリン（porphyrin） porphyrin（ポルフィリン） は胆汁うっ滞や肝障害がない限り通常正常である。疑ったら赤血球・血漿の遊離プロトポルフィリン protoporphyrinプロトポルフィリン（protoporphyrin） protoporphyrin（プロトポルフィリン）を測る¹。尿ポルフィリン porphyrin ポルフィリン（porphyrin） porphyrin（ポルフィリン） が正常であることを除外の根拠にしない。

⭐ 診察のタイミングが症状のピークからずれていると、光毒性phototoxicity 光毒性（phototoxicity）phototoxicity（光毒性） の灼熱痛 burning pain 灼熱痛（burning pain） burning pain（灼熱痛） は皮膚所見がほぼ消失した状態で評価することになる。曝露直後に受診したかどうかを必ず確認する。

鑑別の進め方

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='burning pain'>灼熱痛</span>"] --> B{"部位はどこか"}
    B -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='epigastrium'>心窩部</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='retrosternal'>胸骨後部</span>"| C["食事・体位との関係を確認し内視鏡評価"]
    B -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sun-exposed site'>日光曝露部</span>の皮膚"| D["曝露との時間関係を確認し<br>赤血球・血漿の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='protoporphyrin'>プロトポルフィリン</span>を測定"]
    B -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='distal extremities'>四肢遠位</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='glove-and-stocking pattern (glove and stocking)'>手袋靴下型</span>"| E["糖尿病歴・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='allodynia'>アロディニア</span>を確認し<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nerve conduction study (NCS)'>神経伝導検査</span>"]
    E --> F{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nerve conduction study (NCS)'>神経伝導検査</span>は正常か"}
    F -->|"異常"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='large fiber'>大径線維</span>を含む<span class='jp-term jp-term-diagram' title='polyneuropathy'>多発ニューロパチー</span>として原因検索"]
    F -->|"正常"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='small fiber neuropathy'>小径線維ニューロパチー</span>を疑い<br>下腿遠位の皮膚生検・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='quantitative sensory testing'>定量的感覚検査</span>"]
    B -->|"外傷・手術後の一肢"| I["皮膚温・色調・発汗・浮腫の左右差を診察し<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='complex regional pain syndrome'>複合性局所疼痛症候群</span>を検討"]
    B -->|"四肢末端の発作性の発赤・熱感"| J["温めると悪化し冷やすと軽快するかを確認し<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='erythromelalgia'>肢端紅痛症</span>と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='myeloproliferative neoplasm, MPN'>骨髄増殖性腫瘍</span>を検討"]

⭐ 足の灼熱痛 burning pain 灼熱痛（burning pain） burning pain（灼熱痛） で神経伝導検査 nerve conduction study (NCS) 神経伝導検査（nerve conduction study (NCS)） nerve conduction study (NCS)（神経伝導検査） が正常でも、ニューロパチーneuropathy ニューロパチー（neuropathy）neuropathy（ニューロパチー） は否定できない。 伝導の遅い小径線維 small fiber 小径線維（small fiber） small fiber（小径線維） （Aδ線維A-delta fiberAδ線維（A-delta fiber）A-delta fiber（Aδ線維）・C線維C fiberC線維（C fiber）C fiber（C線維））だけが障害されると神経伝導検査 nerve conduction study (NCS) 神経伝導検査（nerve conduction study (NCS)） nerve conduction study (NCS)（神経伝導検査） には現れない。小径線維ニューロパチーsmall fiber neuropathy 小径線維ニューロパチー（small fiber neuropathy）small fiber neuropathy（小径線維ニューロパチー） の診断には、下腿遠位の皮膚生検で表皮内神経線維密度 intraepidermal nerve fiber density 表皮内神経線維密度（intraepidermal nerve fiber density） intraepidermal nerve fiber density（表皮内神経線維密度） を測り、年齢を合わせた基準値 baseline / reference value 基準値（baseline / reference value） baseline / reference value（基準値） と照合する方法が推奨されている²。診断基準diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準） と原因検索は小径線維ニューロパチーsmall fiber neuropathy小径線維ニューロパチー（small fiber neuropathy）small fiber neuropathy（小径線維ニューロパチー）に譲る。

まとめ

• 灼熱痛burning pain 灼熱痛（burning pain）burning pain（灼熱痛） は性状の記述であり、機序は化学的刺激・光毒性phototoxicity光毒性（phototoxicity）phototoxicity（光毒性）・神経障害性neuropathic 神経障害性（neuropathic）neuropathic（神経障害性） と少なくとも3通りある。
• 消化性潰瘍・逆流性食道炎reflux esophagitis 逆流性食道炎（reflux esophagitis）reflux esophagitis（逆流性食道炎） は酸・ペプシンpepsin ペプシン（pepsin）pepsin（ペプシン） による粘膜傷害 mucosal injury 粘膜傷害（mucosal injury） mucosal injury（粘膜傷害） で、食事・体位・制酸薬antacids 制酸薬（antacids）antacids（制酸薬） への反応が手掛かりになる。
• 光毒性phototoxicity 光毒性（phototoxicity）phototoxicity（光毒性） の赤芽球性プロトポルフィリン症 erythropoietic protoporphyria 赤芽球性プロトポルフィリン症（erythropoietic protoporphyria） erythropoietic protoporphyria（赤芽球性プロトポルフィリン症） は日光曝露中〜直後の灼熱痛 burning pain 灼熱痛（burning pain） burning pain（灼熱痛） が特徴で、皮膚所見が乏しく見落とされやすい。尿は通常正常なので、赤血球・血漿のプロトポルフィリン protoporphyrin プロトポルフィリン（protoporphyrin） protoporphyrin（プロトポルフィリン） を測る。
• 神経障害性neuropathic 神経障害性（neuropathic）neuropathic（神経障害性） の灼熱痛 burning pain 灼熱痛（burning pain） burning pain（灼熱痛） は組織損傷 tissue injury 組織損傷（tissue injury） tissue injury（組織損傷） がなくても生じる点が他の2機序と異なり、総論common features 総論（common features）common features（総論） は神経障害性疼痛 neuropathic pain 神経障害性疼痛（neuropathic pain） neuropathic pain（神経障害性疼痛） に譲る。
• 足の灼熱痛 burning pain 灼熱痛（burning pain） burning pain（灼熱痛） で神経伝導検査 nerve conduction study (NCS) 神経伝導検査（nerve conduction study (NCS)） nerve conduction study (NCS)（神経伝導検査） が正常なら、小径線維ニューロパチーsmall fiber neuropathy 小径線維ニューロパチー（small fiber neuropathy）small fiber neuropathy（小径線維ニューロパチー） を疑って皮膚生検へ進む。
• 外傷後の一肢に不釣り合いな痛みが続けば複合性局所疼痛症候群 complex regional pain syndrome複合性局所疼痛症候群（complex regional pain syndrome） complex regional pain syndrome（複合性局所疼痛症候群）、温めると悪化し冷やすと軽快すれば肢端紅痛症 erythromelalgia 肢端紅痛症（erythromelalgia） erythromelalgia（肢端紅痛症） を考える。