蕁麻疹様血管炎

🧠 全体像：蕁麻疹様血管炎 urticarial vasculitis 蕁麻疹様血管炎（urticarial vasculitis） urticarial vasculitis（蕁麻疹様血管炎） （UV）は、見た目は蕁麻疹の膨疹 wheal 膨疹（wheal） wheal（膨疹） に似ていながら、組織学的には白血球破砕性血管炎leukocytoclastic vasculitis白血球破砕性血管炎（leukocytoclastic vasculitis）leukocytoclastic vasculitis（白血球破砕性血管炎）という別の病理を持つ疾患である。個々の皮疹が24時間を超えて持続し、消退後に色素沈着を残し、掻痒より灼熱感・疼痛が優位という3点が、通常の蕁麻疹との鑑別の核心になる。臨床的にはさらに、補体値が正常な正補体血症性normocomplementemic正補体血症性（normocomplementemic）normocomplementemic（正補体血症性）（多くは皮膚に限局し予後良好）と、補体が低下する低補体血症hypocomplementemia 低補体血症（hypocomplementemia）hypocomplementemia（低補体血症） 性（全身臓器を巻き込み予後が厳しい低補体血症性蕁麻疹様血管炎症候群 hypocomplementemic urticarial vasculitis syndrome 低補体血症性蕁麻疹様血管炎症候群（hypocomplementemic urticarial vasculitis syndrome） hypocomplementemic urticarial vasculitis syndrome（低補体血症性蕁麻疹様血管炎症候群） 〔HUVS〕を含む）に分かれ、この一点が経過・合併症・治療方針treatment strategy 治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針） を大きく左右する。

病態・分類

flowchart TD
    A["免疫複合体が皮膚小血管壁に沈着"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='complement activation'>補体活性化</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neutrophil infiltration'>好中球浸潤</span>"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='leukocytoclastic vasculitis'>白血球破砕性血管炎</span>の組織像"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='wheal'>膨疹</span>様の皮疹だが24時間超持続・色素沈着を残す"]
    D --> E{"血清補体は低下しているか"}
    E -->|"正常（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='normocomplementemic'>正補体血症性</span>）"| F["多くは皮膚に限局<br>全身症状は軽度・予後良好"]
    E -->|"低下（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypocomplementemia'>低補体血症</span>性）"| G["腎・肺・眼・関節など多臓器を侵しうる"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anti-C1q antibody'>抗C1q抗体</span>陽性・SLE合併が高頻度<br>＝<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypocomplementemic urticarial vasculitis syndrome'>低補体血症性蕁麻疹様血管炎症候群</span>（HUVS）"]

免疫複合体の沈着による補体活性化 complement activation 補体活性化（complement activation） complement activation（補体活性化） と好中球浸潤 neutrophil infiltration 好中球浸潤（neutrophil infiltration） neutrophil infiltration（好中球浸潤） という基本病理は白血球破砕性血管炎leukocytoclastic vasculitis白血球破砕性血管炎（leukocytoclastic vasculitis）leukocytoclastic vasculitis（白血球破砕性血管炎）と共通するが、UVは膨疹wheal 膨疹（wheal）wheal（膨疹） 様の皮疹を呈する臨床病型として独立に扱われる。⭐ 低補体血症hypocomplementemia 低補体血症（hypocomplementemia）hypocomplementemia（低補体血症） 性かどうかが最大の分岐点 branch point 分岐点（branch point） branch point（分岐点） である。 正補体血症性normocomplementemic 正補体血症性（normocomplementemic）normocomplementemic（正補体血症性） UVの多くは皮膚に限局し全身合併症が乏しいのに対し、低補体血症hypocomplementemia 低補体血症（hypocomplementemia）hypocomplementemia（低補体血症） 性UV、なかでも抗C1q抗体 anti-C1q antibody 抗C1q抗体（anti-C1q antibody） anti-C1q antibody（抗C1q抗体） がほぼ必発するHUVS（McDuffie症候群McDuffie syndromeMcDuffie症候群（McDuffie syndrome）McDuffie syndrome（McDuffie症候群））は、腎・肺・眼・消化管・関節を含む多臓器疾患 multisystem disease 多臓器疾患（multisystem disease） multisystem disease（多臓器疾患） としての性格が強い。

臨床像：蕁麻疹との鑑別

⚠️ 同一の皮疹がどれくらい持続するかを、患者に印をつけて確認してもらうなどの方法で実際に追跡することが、問診medical interview (history-taking) 問診（medical interview (history-taking)）medical interview (history-taking)（問診） だけに頼るより確実な鑑別法になる。

HUVSの診断基準

低補体血症hypocomplementemia 低補体血症（hypocomplementemia）hypocomplementemia（低補体血症） 性UVのうち、特に重症の亜型であるHUVSはSchwartz基準 Schwartz criteria Schwartz基準（Schwartz criteria） Schwartz criteria（Schwartz基準） で診断する¹。

全身合併症

⭐ 腎病変（糸球体腎炎、ネフリティック症候群Nephritic syndromeネフリティック症候群（Nephritic syndrome）Nephritic syndrome（ネフリティック症候群）の形をとりうる）はHUVS患者の最大50%に生じ、軽度の尿所見異常から進行性腎不全 progressive renal failure 進行性腎不全（progressive renal failure） progressive renal failure（進行性腎不全） まで幅がある¹。肺（閉塞性換気障害obstructive ventilatory defect閉塞性換気障害（obstructive ventilatory defect）obstructive ventilatory defect（閉塞性換気障害）・慢性閉塞性肺疾患chronic obstructive pulmonary disease, COPD慢性閉塞性肺疾患（chronic obstructive pulmonary disease, COPD）chronic obstructive pulmonary disease, COPD（慢性閉塞性肺疾患）様の病態）、眼（結膜炎・上強膜炎episcleritis上強膜炎（episcleritis）episcleritis（上強膜炎）・ぶどう膜炎）、関節、消化管（腹痛・悪心・嘔吐・下痢）も侵されうる。

⚠️ 約50%のHUVS患者がSLEを合併し、経過観察中に54%が最終的にSLEの診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） を満たしたとする報告がある¹。HUVSと全身性エリテマトーデスsystemic lupus erythematosus, SLE全身性エリテマトーデス（systemic lupus erythematosus, SLE）systemic lupus erythematosus, SLE（全身性エリテマトーデス）は連続したスペクトラムとして捉え、初診時にSLEの基準を満たさなくても抗核抗体 antinuclear antibody, ANA 抗核抗体（antinuclear antibody, ANA） antinuclear antibody, ANA（抗核抗体） などで定期的に再評価する。

治療

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='urticarial vasculitis'>蕁麻疹様血管炎</span>と診断"] --> B{"補体は正常か低下か"}
    B -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='normocomplementemic'>正補体血症性</span>"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nonsteroidal anti-inflammatory drugs'>NSAIDs</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='colchicine'>コルヒチン</span>・<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='dapsone'>ダプソン</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hydroxychloroquine, HCQ'>ヒドロキシクロロキン</span>を試みる<br>（抗ヒスタミン薬は無効なことが多い）"]
    B -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypocomplementemia'>低補体血症</span>性・HUVS"| D["低用量ステロイドから開始"]
    D --> E{"皮膚・全身症状が制御できるか"}
    E -->|"いいえ"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='immunosuppressant'>免疫抑制薬</span>・生物学的製剤を追加"]

⭐ 抗ヒスタミン薬は蕁麻疹ほど有効ではない。 システマティックレビューsystematic review システマティックレビュー（systematic review）systematic review（システマティックレビュー） では、副腎皮質ステロイドが皮膚症 dermopathy 皮膚症（dermopathy） dermopathy（皮膚症） 状の制御に80%超の患者で有効だった一方、H1抗ヒスタミン薬H1 antihistamine H1抗ヒスタミン薬（H1 antihistamine）H1 antihistamine（H1抗ヒスタミン薬） をはじめ複数の薬剤は無効との結果が示されている²。

• 軽症・正補体血症性normocomplementemic正補体血症性（normocomplementemic）normocomplementemic（正補体血症性）：NSAIDs、コルヒチンcolchicineコルヒチン（colchicine）colchicine（コルヒチン）、ダプソンdapsoneダプソン（dapsone）dapsone（ダプソン）、ヒドロキシクロロキンhydroxychloroquine, HCQヒドロキシクロロキン（hydroxychloroquine, HCQ）hydroxychloroquine, HCQ（ヒドロキシクロロキン）など抗炎症薬 anti-inflammatory drug 抗炎症薬（anti-inflammatory drug） anti-inflammatory drug（抗炎症薬） が選択肢になる。
• 中等症〜重症・低補体血症hypocomplementemia 低補体血症（hypocomplementemia）hypocomplementemia（低補体血症） 性/HUVS：プレドニゾロンprednisoloneプレドニゾロン（prednisolone）prednisolone（プレドニゾロン）を中心に、不十分ならミコフェノール酸モフェチルmycophenolate mofetilミコフェノール酸モフェチル（mycophenolate mofetil）mycophenolate mofetil（ミコフェノール酸モフェチル）、シクロホスファミドcyclophosphamideシクロホスファミド（cyclophosphamide）cyclophosphamide（シクロホスファミド）などの免疫抑制薬 immunosuppressant 免疫抑制薬（immunosuppressant） immunosuppressant（免疫抑制薬） を併用する。
• ⚠️ 承認された薬剤は存在せず、根拠の大半は症例報告・後方視研究にとどまる²。個々の患者の重症度・臓器病変に応じた個別化が前提になる。
• 難治例ではオマリズマブomalizumabオマリズマブ（omalizumab）omalizumab（オマリズマブ）やリツキシマブなどの生物学的製剤が試みられているが、位置づけはなお症例報告レベルである。

まとめ

• UVは組織学的に白血球破砕性血管炎leukocytoclastic vasculitis白血球破砕性血管炎（leukocytoclastic vasculitis）leukocytoclastic vasculitis（白血球破砕性血管炎）を呈する臨床病型で、24時間を超えて持続する皮疹・色素沈着・灼熱痛burning pain 灼熱痛（burning pain）burning pain（灼熱痛） 優位という点で蕁麻疹と鑑別する。
• 正補体血症性normocomplementemic 正補体血症性（normocomplementemic）normocomplementemic（正補体血症性） は皮膚限局・予後良好な傾向があるのに対し、低補体血症hypocomplementemia 低補体血症（hypocomplementemia）hypocomplementemia（低補体血症） 性・HUVSは腎・肺・眼・関節を含む多臓器疾患 multisystem disease 多臓器疾患（multisystem disease） multisystem disease（多臓器疾患） としての性格が強い。
• HUVSはSchwartz基準 Schwartz criteria Schwartz基準（Schwartz criteria） Schwartz criteria（Schwartz基準） （大基準major criteria 大基準（major criteria）major criteria（大基準） 2項目必須＋小基準 minor criteria 小基準（minor criteria） minor criteria（小基準） 2項目以上）で診断し、腎病変は最大50%、SLE合併は約50%に及ぶ。
• 抗ヒスタミン薬は無効なことが多く、正補体血症性normocomplementemic 正補体血症性（normocomplementemic）normocomplementemic（正補体血症性） はNSAIDsNSAIDs（nonsteroidal anti-inflammatory drugs）・コルヒチンcolchicineコルヒチン（colchicine）colchicine（コルヒチン）・ダプソンdapsone ダプソン（dapsone）dapsone（ダプソン） など、低補体血症hypocomplementemia 低補体血症（hypocomplementemia）hypocomplementemia（低補体血症） 性・HUVSはステロイド＋免疫抑制薬 immunosuppressant 免疫抑制薬（immunosuppressant） immunosuppressant（免疫抑制薬） が治療の軸になる。承認薬はなく、根拠の多くは症例報告に基づく。