静脈性潰瘍

🧠 全体像：静脈性潰瘍 venous ulcer 静脈性潰瘍（venous ulcer） venous ulcer（静脈性潰瘍） は、慢性静脈不全chronic venous insufficiency慢性静脈不全（chronic venous insufficiency）chronic venous insufficiency（慢性静脈不全）が行き着く終着点であり、下肢潰瘍lower limb ulcer 下肢潰瘍（lower limb ulcer）lower limb ulcer（下肢潰瘍） の中で最も頻度が高い病型である。本態は単なる「治りにくい傷」ではなく、静脈高血圧venous hypertension 静脈高血圧（venous hypertension）venous hypertension（静脈高血圧） という上流を断たない限り閉じても再発する慢性疾患である点にある。慢性創傷の中でも再発率が最も高く、治癒後6か月時点でなお治癒を維持できているのはおよそ6割にとどまる。治療の軸は圧迫療法 compression therapy 圧迫療法（compression therapy） compression therapy（圧迫療法） だが、⭐ 「圧迫だけ続ける」から「早期に逆流源そのものを焼灼 ablation 焼灼（ablation） ablation（焼灼） で断つ」へ、この10年でエビデンスの重心が動いた——これがこのノートの中心的な学習ポイントである。

病態と疫学

静脈弁不全venous valve incompetence静脈弁不全（venous valve incompetence）venous valve incompetence（静脈弁不全）・深部静脈閉塞deep venous obstruction 深部静脈閉塞（deep venous obstruction）deep venous obstruction（深部静脈閉塞） による静脈高血圧 venous hypertension 静脈高血圧（venous hypertension） venous hypertension（静脈高血圧） が持続すると、微小循環の機能不全と炎症性の組織傷害 tissue injury 組織傷害（tissue injury） tissue injury（組織傷害） が生じ、創傷治癒そのものが妨げられる¹。この経路は慢性静脈不全chronic venous insufficiency慢性静脈不全（chronic venous insufficiency）chronic venous insufficiency（慢性静脈不全）の病態（浮腫→ヘモジデリン沈着 hemosiderin depositionヘモジデリン沈着（hemosiderin deposition） hemosiderin deposition（ヘモジデリン沈着）・うっ滞性皮膚炎stasis dermatitisうっ滞性皮膚炎（stasis dermatitis）stasis dermatitis（うっ滞性皮膚炎）→脂肪皮膚硬化症 lipodermatosclerosis 脂肪皮膚硬化症（lipodermatosclerosis） lipodermatosclerosis（脂肪皮膚硬化症） →静脈性潰瘍 venous ulcer静脈性潰瘍（venous ulcer） venous ulcer（静脈性潰瘍））の最終段階にあたり、独立した一次性疾患ではない。

米欧の高齢者人口の1〜3%が罹患し、ある調査では慢性静脈不全 chronic venous insufficiency 慢性静脈不全（chronic venous insufficiency） chronic venous insufficiency（慢性静脈不全） 患者の2.21%が活動性または治癒後の潰瘍を有していた¹。

⭐ 静脈性潰瘍venous ulcer 静脈性潰瘍（venous ulcer）venous ulcer（静脈性潰瘍） は、慢性創傷の中で再発率が最も高い病型である。 治癒後6か月の時点でなお治癒を維持できているのはおよそ60%にとどまり、持続的な圧迫療法 compression therapy 圧迫療法（compression therapy） compression therapy（圧迫療法） と血管外 extravascular 血管外（extravascular） extravascular（血管外） 科的治療がこの再発率を大きく下げることが分かっている¹。

臨床像

内果medial malleolus 内果（medial malleolus）medial malleolus（内果） 周囲・gaiter area（下腿遠位内側）に好発し、浅く不整形 irregular 不整形（irregular） irregular（不整形） で滲出性 exudate 滲出性（exudate） exudate（滲出性） の潰瘍を呈する。周囲には慢性静脈不全chronic venous insufficiency慢性静脈不全（chronic venous insufficiency）chronic venous insufficiency（慢性静脈不全）に共通する浮腫・ヘモジデリン沈着hemosiderin depositionヘモジデリン沈着（hemosiderin deposition）hemosiderin deposition（ヘモジデリン沈着）・うっ滞性皮膚炎stasis dermatitisうっ滞性皮膚炎（stasis dermatitis）stasis dermatitis（うっ滞性皮膚炎）・脂肪皮膚硬化症lipodermatosclerosis 脂肪皮膚硬化症（lipodermatosclerosis）lipodermatosclerosis（脂肪皮膚硬化症） を伴うことが多く、これらの皮膚変化を伴わない単独の下腿潰瘍 Leg ulcer 下腿潰瘍（Leg ulcer） Leg ulcer（下腿潰瘍） を見たら動脈性 arterial動脈性（arterial） arterial（動脈性）・神経障害性neuropathic 神経障害性（neuropathic）neuropathic（神経障害性） など他の成因 etiology 成因（etiology） etiology（成因） を積極的に疑う。

重症度分類

CEAP分類CEAP classification CEAP分類（CEAP classification）CEAP classification（CEAP分類） （臨床・病因・解剖・病態生理）が慢性静脈疾患の重症度評価に用いられ、静脈性潰瘍venous ulcer 静脈性潰瘍（venous ulcer）venous ulcer（静脈性潰瘍） は臨床（C）分類のC5（治癒した潰瘍）・C6（活動性潰瘍）に相当する。2020年の改訂では、静脈冠状拡張corona phlebectatica 静脈冠状拡張（corona phlebectatica）corona phlebectatica（静脈冠状拡張） が新たな亜分類として導入され、解剖学的略語も標準化された¹。

治療

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='venous ulcer'>静脈性潰瘍</span>の診断"] --> B["動脈血流を評価（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pulse palpation'>脈拍触知</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ankle-brachial index'>ABI</span>）"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='compression therapy'>圧迫療法</span>を開始（多層・伸縮性システム）"]
    C --> D["創傷管理：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='debridement'>デブリードマン</span>・非<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cytotoxicity'>細胞毒性</span>洗浄・湿潤環境"]
    D --> E{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='color-flow duplex US'>デュプレックス超音波</span>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='superficial vein'>表在静脈</span>逆流を確認"}
    E -->|"逆流あり"| F["2週以内に治癒しなければ早期の血管内<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ablation'>焼灼術</span>を検討"]
    E -->|"逆流なし・複雑例"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='compression therapy'>圧迫療法</span>・創傷管理を継続しつつ経過観察"]
    F --> H["治癒の迅速化・潰瘍非発生期間の延長"]

圧迫療法が治療の要である

⭐ 圧迫療法compression therapy 圧迫療法（compression therapy）compression therapy（圧迫療法） は、静脈性潰瘍venous ulcer 静脈性潰瘍（venous ulcer）venous ulcer（静脈性潰瘍） 治療の中で最も実践的・効果的・費用対効果cost-effectiveness 費用対効果（cost-effectiveness）cost-effectiveness（費用対効果） に優れた介入である¹。23〜35mmHgの高圧が推奨され、Cochraneレビューは多層の伸縮性圧迫システムが単層システムより高い治癒率を示すとしている¹。⚠️ 開始前には脈拍触知 pulse palpation 脈拍触知（pulse palpation） pulse palpation（脈拍触知） や足関節上腕血圧比 ankle-brachial index, ABI 足関節上腕血圧比（ankle-brachial index, ABI） ankle-brachial index, ABI（足関節上腕血圧比） （ABIABI, ankle-brachial index）で動脈血流を必ず確認し、重度の末梢動脈疾患 peripheral artery disease, PAD 末梢動脈疾患（peripheral artery disease, PAD） peripheral artery disease, PAD（末梢動脈疾患） を見落として強い圧迫を行わない。

創傷管理

非生存組織の外科的デブリードマン surgical debridement 外科的デブリードマン（surgical debridement） surgical debridement（外科的デブリードマン） が強く推奨され、洗浄には生存組織を傷めない非細胞毒性 cytotoxicity 細胞毒性（cytotoxicity） cytotoxicity（細胞毒性） の溶液を用いる¹。疼痛を伴う外科的デブリードマン surgical debridement 外科的デブリードマン（surgical debridement） surgical debridement（外科的デブリードマン） が適さない場合は、自己融解autolysis 自己融解（autolysis）autolysis（自己融解） 性ドレッシング dressingドレッシング（dressing） dressing（ドレッシング）・幼虫療法・酵素製剤が非侵襲的な代替手段になる¹。感染の臨床徴候がない潰瘍へ一律に培養・抗菌薬を行うことはしない。

薬物療法

ペントキシフィリンpentoxifyllineペントキシフィリン（pentoxifylline）pentoxifylline（ペントキシフィリン）または微粒子化フラボノイド flavonoids フラボノイド（flavonoids） flavonoids（フラボノイド） の併用が有効な補助療法 adjuvant therapy 補助療法（adjuvant therapy） adjuvant therapy（補助療法） とされ、複数の系統的レビュー・メタ解析Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis）Meta-analysis（メタ解析） が両薬剤の治癒改善効果を示している¹。あくまで圧迫療法 compression therapy圧迫療法（compression therapy） compression therapy（圧迫療法）・創傷管理の補助であり、単独で静脈高血圧 venous hypertension 静脈高血圧（venous hypertension） venous hypertension（静脈高血圧） という上流を解消するものではない。

⭐ 早期の血管内焼灼術——待つべきではない

⚠️ かつては「潰瘍が治ってから、あるいは治らなければ半年待って」静脈治療を検討する待機的 elective 待機的（elective） elective（待機的） 方針が一般的だったが、これはもはや最適ではない。 多施設無作為化比較試験 randomized controlled trial (RCT) 無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)） randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験） のEVRA試験（目標症例数450例を達成）では、待機的elective 待機的（elective）elective（待機的） 血管内焼灼 ablation 焼灼（ablation） ablation（焼灼） 群の潰瘍治癒率は12週時点で51.6%・24週時点で76.3%にとどまったのに対し、早期に表在静脈 superficial vein 表在静脈（superficial vein） superficial vein（表在静脈） 逆流を血管内焼灼 ablation 焼灼（ablation） ablation（焼灼） した群は、無作為化randomized 無作為化（randomized）randomized（無作為化） 後12か月間でより長い潰瘍非発生期間を得た²。

ネットワークメタ解析network meta-analysis ネットワークメタ解析（network meta-analysis）network meta-analysis（ネットワークメタ解析） では、高周波high frequency 高周波（high frequency）high frequency（高周波） 焼灼術 ablation 焼灼術（ablation） ablation（焼灼術） （RFA）が圧迫単独と比べ有意に潰瘍治癒を改善する唯一の介入とされ、血管内レーザー焼灼術 ablation 焼灼術（ablation） ablation（焼灼術） （EVLA）・硬化療法sclerotherapy硬化療法（sclerotherapy）sclerotherapy（硬化療法）・RFAはいずれも再発率を低下させることが示されている¹。

⚠️ ただし焼灼術 ablation 焼灼術（ablation） ablation（焼灼術） で再発が「起きなくなる」わけではない。 EVRA試験の追跡期間は1年に限られ、両群間の意味のある再発率の比較ができるほど長くなかった²。焼灼術ablation 焼灼術（ablation）ablation（焼灼術） は逆流源という上流を断つ有力な手段だが、圧迫療法compression therapy圧迫療法（compression therapy）compression therapy（圧迫療法）・創傷管理と置き換わるものではなく、これらを組み合わせて再発を最小化する。

まとめ

• 静脈性潰瘍venous ulcer 静脈性潰瘍（venous ulcer）venous ulcer（静脈性潰瘍） は慢性静脈不全 chronic venous insufficiency 慢性静脈不全（chronic venous insufficiency） chronic venous insufficiency（慢性静脈不全） が行き着く終着点であり、下肢潰瘍lower limb ulcer 下肢潰瘍（lower limb ulcer）lower limb ulcer（下肢潰瘍） の中で最も頻度が高い。慢性創傷の中でも再発率が最も高く、治癒後6か月でなお治癒を維持できているのはおよそ60%にとどまる。
• 治療の軸は23〜35mmHgの多層圧迫療法 compression therapy 圧迫療法（compression therapy） compression therapy（圧迫療法） （開始前にABIで動脈血流を確認）と、デブリードマンdebridementデブリードマン（debridement）debridement（デブリードマン）・非細胞毒性 cytotoxicity 細胞毒性（cytotoxicity） cytotoxicity（細胞毒性） 洗浄を中心とする創傷管理である。
• ペントキシフィリンpentoxifylline ペントキシフィリン（pentoxifylline）pentoxifylline（ペントキシフィリン） または微粒子化フラボノイド flavonoids フラボノイド（flavonoids） flavonoids（フラボノイド） は圧迫療法 compression therapy圧迫療法（compression therapy） compression therapy（圧迫療法）・創傷管理の有効な補助療法 adjuvant therapy 補助療法（adjuvant therapy） adjuvant therapy（補助療法） だが、単独では静脈高血圧 venous hypertension 静脈高血圧（venous hypertension） venous hypertension（静脈高血圧） という上流を解消しない。
• EVRA試験により、表在静脈superficial vein 表在静脈（superficial vein）superficial vein（表在静脈） 逆流に対する血管内焼灼術 ablation 焼灼術（ablation） ablation（焼灼術） は「潰瘍が治ってから」ではなく早期に行う方が治癒を早め潰瘍非発生期間を延ばすことが示された。RFAは圧迫単独より有意に治癒を改善する唯一の介入とされる。
• 焼灼術ablation 焼灼術（ablation）ablation（焼灼術） は逆流源を断つ手段であり圧迫療法 compression therapy圧迫療法（compression therapy） compression therapy（圧迫療法）・創傷管理に置き換わるものではなく、両者を組み合わせて再発を抑える。