アトピー性皮膚炎

🧠 全体像：アトピー性皮膚炎 atopic dermatitis, AD アトピー性皮膚炎（atopic dermatitis, AD） atopic dermatitis, AD（アトピー性皮膚炎） は、皮膚バリア異常と2型炎症 type 2 inflammation 2型炎症（type 2 inflammation） type 2 inflammation（2型炎症） が相互に増幅し合う、慢性・再発性で強い掻痒を伴う皮膚炎である。診断は掻痒・典型的な形態と分布・慢性再発性経過を臨床的に統合して行い、治療の土台は保湿と外用抗炎症治療 anti-inflammatory therapy抗炎症治療（anti-inflammatory therapy） anti-inflammatory therapy（抗炎症治療）、中等症〜重症では生物学的製剤やJAKJAK（Janus kinase）阻害薬などを個別に選ぶ。

病態

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='filaggrin'>フィラグリン</span>異常などの<span class='jp-term jp-term-diagram' title='genetic predisposition'>遺伝素因</span>・環境因子"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stratum corneum barrier'>角層バリア</span>障害・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ceramide'>セラミド</span>低下"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transepidermal water loss, TEWL'>経皮水分喪失</span>増加・乾燥"]
    B --> D["刺激物・アレルゲン・微生物が侵入"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='type 2 inflammation'>2型炎症</span>：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='interleukin-4'>IL-4</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='interleukin-13'>IL-13</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='interleukin-31'>IL-31</span>など"]
    E --> F["掻痒・皮膚炎"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='scratching (excoriation)'>掻破</span>"]
    G --> B

免疫グロブリンEimmunoglobulin E 免疫グロブリンE（immunoglobulin E）immunoglobulin E（免疫グロブリンE） （IgE）高値や喘息・アレルギー性鼻炎allergic rhinitisアレルギー性鼻炎（allergic rhinitis）allergic rhinitis（アレルギー性鼻炎）・食物アレルギーfood allergy 食物アレルギー（food allergy）food allergy（食物アレルギー） の合併は多いが、IgE高値は診断の必須条件ではない。皮膚バリア障害impaired skin barrier皮膚バリア障害（impaired skin barrier）impaired skin barrier（皮膚バリア障害）、免疫異常、黄色ブドウ球菌の定着、神経性掻痒が複合して病態をつくる。

💡 湿疹病変を組織学的にみると、表皮内に浮腫液がたまる「海綿状パターンspongiotic pattern海綿状パターン（spongiotic pattern）spongiotic pattern（海綿状パターン）」（細胞間浮腫）を呈し、これがアレルギー性接触皮膚炎 allergic contact dermatitis アレルギー性接触皮膚炎（allergic contact dermatitis） allergic contact dermatitis（アレルギー性接触皮膚炎） や薬剤性湿疹など他の湿疹性皮膚炎 eczematous dermatitis 湿疹性皮膚炎（eczematous dermatitis） eczematous dermatitis（湿疹性皮膚炎） とも共通する所見である。急性期は角質層 stratum corneum 角質層（stratum corneum） stratum corneum（角質層） が保たれたまま海綿状 cavernous 海綿状（cavernous） cavernous（海綿状） 微小水疱を形成し、慢性化すると錯角化 parakeratosis 錯角化（parakeratosis） parakeratosis（錯角化） と緻密な角質増殖 Hyperkeratosis角質増殖（Hyperkeratosis） Hyperkeratosis（角質増殖）、表在性の真皮線維化が加わる。

💡 FLG（フィラグリンfilaggrinフィラグリン（filaggrin）filaggrin（フィラグリン））変異はバリア障害の代表的な素因で、尋常性魚鱗癬ichthyosis vulgaris尋常性魚鱗癬（ichthyosis vulgaris）ichthyosis vulgaris（尋常性魚鱗癬）の原因でもある。 同じ変異が両者の背景にあるため、尋常性魚鱗癬ichthyosis vulgaris 尋常性魚鱗癬（ichthyosis vulgaris）ichthyosis vulgaris（尋常性魚鱗癬） の患者では本症・喘息・花粉症hay fever 花粉症（hay fever）hay fever（花粉症） の併存が多い。⭐ 手掌の皺の増強と四肢伸側 extensor surfaces of the limbs 四肢伸側（extensor surfaces of the limbs） extensor surfaces of the limbs（四肢伸側） の細かい鱗屑を見たら、素因としての魚鱗癬 ichthyosis 魚鱗癬（ichthyosis） ichthyosis（魚鱗癬） を疑う。

年齢による分布

関連所見には、デニー・モーガン皺襞Dennie-Morgan foldデニー・モーガン皺襞（Dennie-Morgan fold）Dennie-Morgan fold（デニー・モーガン皺襞）、ヘルトーゲ徴候Hertoghe sign ヘルトーゲ徴候（Hertoghe sign）Hertoghe sign（ヘルトーゲ徴候） として知られる外側眉毛の菲薄化、耳介下亀裂 fissure亀裂（fissure） fissure（亀裂）、白色皮膚描記症white dermographism白色皮膚描記症（white dermographism）white dermographism（白色皮膚描記症）、毛孔性角化症keratosis pilaris 毛孔性角化症（keratosis pilaris）keratosis pilaris（毛孔性角化症） がある。いずれも補助所見であり単独では診断しない。喘息・アレルギー性鼻炎allergic rhinitis アレルギー性鼻炎（allergic rhinitis）allergic rhinitis（アレルギー性鼻炎） とともにアトピーマーチ atopic march アトピーマーチ（atopic march） atopic march（アトピーマーチ） を形成しやすい。

診断と重症度評価

診断は、掻痒、典型的な形態・分布、慢性・再発性経過を臨床的に統合して行う。接触皮膚炎contact dermatitis接触皮膚炎（contact dermatitis）contact dermatitis（接触皮膚炎）、疥癬scabies疥癬（scabies）scabies（疥癬）、乾癬、免疫不全などを除外し、個々の患者に無差別な食物アレルギー food allergy 食物アレルギー（food allergy） food allergy（食物アレルギー） 検査は行わない。総IgEtotal IgE 総IgE（total IgE）total IgE（総IgE） や食物特異的IgE specific IgE 特異的IgE（specific IgE） specific IgE（特異的IgE） は、即時反応immediate reaction 即時反応（immediate reaction）immediate reaction（即時反応） 歴や治療抵抗性など臨床的適応に絞って検査する。

⚠️ SCORADSCORAD（SCORing Atopic Dermatitis）は診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） ではなく重症度評価尺度である。「主要項目3つ＋副項目3つ」は古典的なハニフィン・ライカ基準 Hanifin-Rajka criteria ハニフィン・ライカ基準（Hanifin-Rajka criteria） Hanifin-Rajka criteria（ハニフィン・ライカ基準） に由来し、現在の実臨床ではより簡潔な臨床診断基準も用いられる。

治療

基本治療

外用薬は「怖いから少量」ではなく、指先単位fingertip unit 指先単位（fingertip unit）fingertip unit（指先単位） などを用いて必要量を説明する。外用抗菌薬、消毒薬disinfectant消毒薬（disinfectant）disinfectant（消毒薬）、外用抗ヒスタミン薬をAD自体へ一律に用いない。

中等症〜重症の治療

局所治療を最適化しても制御不十分なら、年齢、併存症、妊娠可能性、感染リスク、検査モニタリング、患者希望を踏まえて専門医が選択する。

💡 シクロスポリンcyclosporinシクロスポリン（cyclosporin）cyclosporin（シクロスポリン）は効果発現が早く重症急性増悪 acute exacerbation 急性増悪（acute exacerbation） acute exacerbation（急性増悪） の橋渡しに有用だが、生物学的製剤・JAK阻害薬の登場後は、これらの新規治療が使えない重症例向けの選択肢という位置づけへ変わってきている。実臨床データでは、デュピルマブdupilumab デュピルマブ（dupilumab）dupilumab（デュピルマブ） と比べて16か月時点の治療継続率が低いことが報告されている¹。

⚠️ 全身性副腎皮質ステロイドsystemic corticosteroid 全身性副腎皮質ステロイド（systemic corticosteroid）systemic corticosteroid（全身性副腎皮質ステロイド） は反跳性増悪 rebound flare 反跳性増悪（rebound flare） rebound flare（反跳性増悪） と累積 cumulative 累積（cumulative） cumulative（累積） 毒性のため、慢性管理には推奨されない。鎮静性抗ヒスタミン薬はADの炎症を治療せず、掻痒へのルーチン使用は避ける。睡眠障害が強い場合などに限定して個別判断する。

感染合併症

• 黄色痂皮・膿疱・急な悪化：膿痂疹化impetiginization膿痂疹化（impetiginization）impetiginization（膿痂疹化）を疑い、病変範囲に応じて黄色ブドウ球菌を標的とした抗菌治療を行う。
• 疼痛を伴う単調 monotone 単調（monotone） monotone（単調） な小水疱や打ち抜き状びらん punched-out erosion打ち抜き状びらん（punched-out erosion） punched-out erosion（打ち抜き状びらん）、発熱：カポジ水痘様発疹症eczema herpeticumカポジ水痘様発疹症（eczema herpeticum）eczema herpeticum（カポジ水痘様発疹症）を疑い、検査結果を待たず全身性アシクロビル治療を開始する。
• 眼周囲病変、角膜症状、全身状態不良は緊急評価する。

まとめ

• ADはバリア障害と2型炎症 type 2 inflammation2型炎症（type 2 inflammation） type 2 inflammation（2型炎症）、掻痒―掻破サイクル itch-scratch cycle 掻破サイクル（itch-scratch cycle） itch-scratch cycle（掻破サイクル） が相互増幅する疾患である。
• SCORADは重症度尺度 severity scale 重症度尺度（severity scale） severity scale（重症度尺度） であり、診断は掻痒・典型分布・慢性再発性を統合して行う。
• 保湿と適切な外用抗炎症治療 anti-inflammatory therapy 抗炎症治療（anti-inflammatory therapy） anti-inflammatory therapy（抗炎症治療） が土台で、難治例には現行の生物学的製剤やJAK阻害薬を選ぶ。
• 全身性ステロイドの慢性使用を避け、カポジ水痘様発疹症eczema herpeticum カポジ水痘様発疹症（eczema herpeticum）eczema herpeticum（カポジ水痘様発疹症） を見逃さない。