慢性単純性苔癬

🧠 全体像：慢性単純性苔癬 lichen simplex chronicus 慢性単純性苔癬（lichen simplex chronicus） lichen simplex chronicus（慢性単純性苔癬） は、掻破scratching (excoriation) 掻破（scratching (excoriation)）scratching (excoriation)（掻破） という行為そのものが病変をつくるという点で他の多くの皮膚疾患と一線を画す。何らかのきっかけで掻痒を感じ、掻く→皮膚が肥厚してさらに痒くなる→また掻く、という掻痒―掻破サイクル itch-scratch cycle掻破サイクル（itch-scratch cycle） itch-scratch cycle（掻破サイクル）が固定すると、境界明瞭な苔癬化局面 Lichenified plaque 苔癬化局面（Lichenified plaque） Lichenified plaque（苔癬化局面） という独立した臨床像が完成する。診療の要は病変そのものの治療（外用ステロイドtopical corticosteroid外用ステロイド（topical corticosteroid）topical corticosteroid（外用ステロイド））と、サイクルを物理的に断ち切ること（掻破scratching (excoriation) 掻破（scratching (excoriation)）scratching (excoriation)（掻破） 行動の遮断）の両輪を回すことにあり、同時に「なぜここまで掻いたのか」という背景（アトピー性皮膚炎atopic dermatitis, ADアトピー性皮膚炎（atopic dermatitis, AD）atopic dermatitis, AD（アトピー性皮膚炎）、うっ滞性皮膚炎stasis dermatitisうっ滞性皮膚炎（stasis dermatitis）stasis dermatitis（うっ滞性皮膚炎）、神経因性掻痒neuropathic pruritus 神経因性掻痒（neuropathic pruritus）neuropathic pruritus（神経因性掻痒） などの基礎疾患）を探すことが再発を防ぐ鍵になる。

病態

flowchart TD
    A["何らかの誘因で掻痒が生じる"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='scratching (excoriation)'>掻破</span>する"]
    B --> C["表皮の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acanthosis'>有棘細胞増生</span>と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hyperkeratosis'>過角化</span>"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dermal papilla'>真皮乳頭</span>の線維化・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sensory nerve fiber'>知覚神経線維</span>の増生"]
    D --> E["かゆみの閾値が低下しさらに痒くなる"]
    E --> B
    B --> F["境界明瞭な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Lichenified plaque'>苔癬化局面</span>が固定する"]

局所の掻痒が自発的に生じ、掻破scratching (excoriation) 掻破（scratching (excoriation)）scratching (excoriation)（掻破） によって表皮肥厚 acanthosis表皮肥厚（acanthosis） acanthosis（表皮肥厚）・過角化hyperkeratosis 過角化（hyperkeratosis）hyperkeratosis（過角化） が進み、真皮乳頭dermal papilla 真皮乳頭（dermal papilla）dermal papilla（真皮乳頭） に線維化が生じるという悪循環が病態の本体である¹。肥厚した皮膚では知覚神経線維 sensory nerve fiber 知覚神経線維（sensory nerve fiber） sensory nerve fiber（知覚神経線維） が増生してかゆみの閾値がかえって低下するため、掻けば掻くほど痒くなるという自己増幅的なサイクルが固定する。この所見自体（苔癬化lichenification苔癬化（lichenification）lichenification（苔癬化））は独立した疾患ではなく続発疹 secondary skin lesion 続発疹（secondary skin lesion） secondary skin lesion（続発疹） だが、先行する皮膚疾患を欠いたまま一次的に生じたものを臨床診断名として慢性単純性苔癬 lichen simplex chronicus 慢性単純性苔癬（lichen simplex chronicus） lichen simplex chronicus（慢性単純性苔癬） （Vidal苔癬lichen simplex chronicus (Vidal)Vidal苔癬（lichen simplex chronicus (Vidal)）lichen simplex chronicus (Vidal)（Vidal苔癬））と呼ぶ。

⭐ 背景に何があるかを必ず探す。 二次性の単純性苔癬はアトピー性皮膚炎atopic dermatitis, ADアトピー性皮膚炎（atopic dermatitis, AD）atopic dermatitis, AD（アトピー性皮膚炎）・皮脂欠乏（乾皮症）xerosis cutis皮脂欠乏（乾皮症）（xerosis cutis）xerosis cutis（皮脂欠乏（乾皮症））・疥癬scabies疥癬（scabies）scabies（疥癬）などの一次性掻痒性 pruritic 掻痒性（pruritic） pruritic（掻痒性） 皮膚疾患に続発するほか、下肢では慢性静脈うっ滞 chronic venous stasis 慢性静脈うっ滞（chronic venous stasis） chronic venous stasis（慢性静脈うっ滞） に伴う掻痒を背景に生じることがある。さらに神経が媒介する限局性の神経因性掻痒neuropathic pruritus神経因性掻痒（neuropathic pruritus）neuropathic pruritus（神経因性掻痒）（腕橈骨部掻痒症Brachioradial pruritus腕橈骨部掻痒症（Brachioradial pruritus）Brachioradial pruritus（腕橈骨部掻痒症）、神経根症radiculopathy 神経根症（radiculopathy）radiculopathy（神経根症） など末梢神経の絞扼・障害による）や、尿毒症uremia尿毒症（uremia）uremia（尿毒症）・真性多血症polycythemia vera, PV真性多血症（polycythemia vera, PV）polycythemia vera, PV（真性多血症）・悪性腫瘍に伴う全身性掻痒が引き金になっていることもある²。心理的要因（不安、強迫性障害obsessive-compulsive disorder強迫性障害（obsessive-compulsive disorder）obsessive-compulsive disorder（強迫性障害））が掻破 scratching (excoriation) 掻破（scratching (excoriation)） scratching (excoriation)（掻破） 行動そのものを助長する例もある¹。

臨床像

• 好発部位は項部・頭皮、外陰部vulva外陰部（vulva）vulva（外陰部）・陰嚢、手関節・前腕伸側extensor surface of the forearm前腕伸側（extensor surface of the forearm）extensor surface of the forearm（前腕伸側）、足関節ankle joint足関節（ankle joint）ankle joint（足関節）・下腿前外側・大腿など、手が届きやすく反復して掻きやすい部位である。
• 境界明瞭な苔癬化局面 Lichenified plaque 苔癬化局面（Lichenified plaque） Lichenified plaque（苔癬化局面） を呈し、通常の皮膚模様（皮溝skin furrow (crease)皮溝（skin furrow (crease)）skin furrow (crease)（皮溝））が誇張されて格子 grating 格子（grating） grating（格子） 状・皮革様の外観になる。色調は黄色調から深い赤褐色まで幅があり、中心が白色化し周囲が暗くなる傾向を示すこともある¹。
• 病変の周囲や病変内には掻破痕excoriation掻破痕（excoriation）excoriation（掻破痕）（線状の表皮欠損・出血・痂皮）が新旧混在して認められることが多く、「今も掻いている」ことを示す所見として苔癬化 lichenification 苔癬化（lichenification） lichenification（苔癬化） と役割分担する。
• 強い掻痒が持続し、特に夜間・入浴後・ストレス時に増悪しやすい。

診断

臨床像（部位・境界明瞭な苔癬化局面 Lichenified plaque苔癬化局面（Lichenified plaque） Lichenified plaque（苔癬化局面）・掻破痕excoriation 掻破痕（excoriation）excoriation（掻破痕） の混在）と経過から診断できることが多く、生検を要さないことが大半である。ただし治療抵抗性、辺縁不整、進行性の局面では皮膚T細胞リンパ腫cutaneous T-cell lymphoma (CTCL)皮膚T細胞リンパ腫（cutaneous T-cell lymphoma (CTCL)）cutaneous T-cell lymphoma (CTCL)（皮膚T細胞リンパ腫）などの除外のため生検を検討する。

診断の実務は「病変そのものの確認」と「背景疾患の検索」の二段構えになる。

flowchart TD
    A["境界明瞭な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Lichenified plaque'>苔癬化局面</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='excoriation'>掻破痕</span>"] --> B["部位・経過が典型的か"]
    B -->|"はい"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lichen simplex chronicus'>慢性単純性苔癬</span>と臨床診断"]
    B -->|"いいえ・難治性・辺縁不整"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cutaneous T-cell lymphoma (CTCL)'>皮膚T細胞リンパ腫</span>などを除外するため生検"]
    C --> E["基礎疾患を検索"]
    E --> F["皮膚疾患：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='atopic dermatitis, AD'>アトピー性皮膚炎</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='xerosis (sebum deficiency)'>皮脂欠乏</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='scabies'>疥癬</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stasis dermatitis'>うっ滞性皮膚炎</span>"]
    E --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neurogenic'>神経因性</span>：末梢神経の絞扼・障害"]
    E --> H["全身性：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='uremia'>尿毒症</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='polycythemia vera, PV'>真性多血症</span>・悪性腫瘍など"]

鑑別診断

治療

治療は「病変そのものへの対応」と「掻痒―掻破サイクル itch-scratch cycle 掻破サイクル（itch-scratch cycle） itch-scratch cycle（掻破サイクル） を断つこと」の二本柱で、背景疾患があればその治療を並行する。

1. 外用副腎皮質ステロイドtopical corticosteroid 外用副腎皮質ステロイド（topical corticosteroid）topical corticosteroid（外用副腎皮質ステロイド） ： 肥厚した局面は角層 stratum corneum 角層（stratum corneum） stratum corneum（角層） が厚く薬剤が浸透しにくいため、高力価〜超高力価の外用ステロイド topical corticosteroid 外用ステロイド（topical corticosteroid） topical corticosteroid（外用ステロイド） （トリアムシノロンtriamcinoloneトリアムシノロン（triamcinolone）triamcinolone（トリアムシノロン）など）を選ぶ。密封療法occlusive dressing therapy (ODT) 密封療法（occlusive dressing therapy (ODT)）occlusive dressing therapy (ODT)（密封療法） （ペーストバンデージpaste bandage ペーストバンデージ（paste bandage）paste bandage（ペーストバンデージ） やハイドロコロイド hydrocolloid ハイドロコロイド（hydrocolloid） hydrocolloid（ハイドロコロイド） 剤での密封下塗布）を併用すると吸収が高まり、超高力価製剤で最大4週間まで許容される²。高力価製剤単独では最大3週間を目安とする¹。
2. 掻破scratching (excoriation) 掻破（scratching (excoriation)）scratching (excoriation)（掻破） 行動の物理的遮断： 爪を短く切る、就寝時の手袋、患部の被覆など、掻けなくする工夫を治療の柱として明確に説明する。これを怠ると外用薬だけでは再燃 relapse 再燃（relapse） relapse（再燃） しやすい。
3. 難治例： 外用タクロリムスtacrolimusタクロリムス（tacrolimus）tacrolimus（タクロリムス）などのカルシニューリン阻害薬 calcineurin inhibitor, CNIカルシニューリン阻害薬（calcineurin inhibitor, CNI） calcineurin inhibitor, CNI（カルシニューリン阻害薬）、局所ステロイド局注 local (endoscopic) injection局注（local (endoscopic) injection） local (endoscopic) injection（局注）、行動療法的アプローチ（習慣逆転法habit reversal training 習慣逆転法（habit reversal training）habit reversal training（習慣逆転法） など）を検討する。
4. 背景疾患の治療： アトピー性皮膚炎atopic dermatitis, ADアトピー性皮膚炎（atopic dermatitis, AD）atopic dermatitis, AD（アトピー性皮膚炎）・うっ滞性皮膚炎stasis dermatitisうっ滞性皮膚炎（stasis dermatitis）stasis dermatitis（うっ滞性皮膚炎）などの一次性皮膚疾患があればその管理を強化し、神経因性掻痒neuropathic pruritus 神経因性掻痒（neuropathic pruritus）neuropathic pruritus（神経因性掻痒） や全身性掻痒が疑われれば神経学的 neurological神経学的（neurological） neurological（神経学的）・内科的評価に進む。

まとめ

• 慢性単純性苔癬lichen simplex chronicus 慢性単純性苔癬（lichen simplex chronicus）lichen simplex chronicus（慢性単純性苔癬） は、掻痒―掻破サイクル itch-scratch cycle 掻破サイクル（itch-scratch cycle） itch-scratch cycle（掻破サイクル） が固定して境界明瞭な苔癬化局面 Lichenified plaque 苔癬化局面（Lichenified plaque） Lichenified plaque（苔癬化局面） をつくる病態で、「掻破scratching (excoriation) 掻破（scratching (excoriation)）scratching (excoriation)（掻破） という行為そのものが病変を作る」ことが理解の軸になる。
• 一次性（先行疾患なし）と二次性（アトピー性皮膚炎atopic dermatitis, ADアトピー性皮膚炎（atopic dermatitis, AD）atopic dermatitis, AD（アトピー性皮膚炎）・うっ滞性皮膚炎stasis dermatitisうっ滞性皮膚炎（stasis dermatitis）stasis dermatitis（うっ滞性皮膚炎）・神経因性掻痒neuropathic pruritus神経因性掻痒（neuropathic pruritus）neuropathic pruritus（神経因性掻痒）・全身性掻痒などに続発）に分けて背景を探す。
• 局面ではなく孤立性の硬い結節を形成する結節性痒疹 prurigo nodularis 結節性痒疹（prurigo nodularis） prurigo nodularis（結節性痒疹） とは同じ機序の連続体として理解する。
• 治療は高力価外用ステロイド topical corticosteroid 外用ステロイド（topical corticosteroid） topical corticosteroid（外用ステロイド） （密封療法occlusive dressing therapy (ODT) 密封療法（occlusive dressing therapy (ODT)）occlusive dressing therapy (ODT)（密封療法） を併用）と、掻破scratching (excoriation) 掻破（scratching (excoriation)）scratching (excoriation)（掻破） 行動の物理的遮断を両輪で進める。
• 難治性・辺縁不整な局面は皮膚T細胞リンパ腫 cutaneous T-cell lymphoma (CTCL) 皮膚T細胞リンパ腫（cutaneous T-cell lymphoma (CTCL)） cutaneous T-cell lymphoma (CTCL)（皮膚T細胞リンパ腫） の除外のため生検を検討する。