魚鱗癬

🧠 全体像：魚鱗癬 ichthyosis 魚鱗癬（ichthyosis） ichthyosis（魚鱗癬） は単一疾患ではなく、角化細胞keratinocyte 角化細胞（keratinocyte）keratinocyte（角化細胞） の終末分化 terminal differentiation 終末分化（terminal differentiation） terminal differentiation（終末分化） と表皮バリア epidermal barrier 表皮バリア（epidermal barrier） epidermal barrier（表皮バリア） 形成が破綻して鱗屑を生じる角化症の総称である。読み解きの軸は3つ——①遺伝性か後天性か（後天性は悪性リンパ腫 malignant lymphoma 悪性リンパ腫（malignant lymphoma） malignant lymphoma（悪性リンパ腫） を含む背景疾患の探索が本体）、②遺伝性なら皮膚に限るか（非症候性non-syndromic非症候性（non-syndromic）non-syndromic（非症候性））全身症状を伴うか（症候性）、③非症候性 non-syndromic 非症候性（non-syndromic） non-syndromic（非症候性） ならどの分化過程が壊れたか（フィラグリンfilaggrinフィラグリン（filaggrin）filaggrin（フィラグリン）／ステロイドサルファターゼsteroid sulfataseステロイドサルファターゼ（steroid sulfatase）steroid sulfatase（ステロイドサルファターゼ）／角層stratum corneum 角層（stratum corneum）stratum corneum（角層） の脂質・架橋／ケラチンkeratinケラチン（keratin）keratin（ケラチン））。この3段の分岐に、出生時の姿（コロジオン膜collodion membrane コロジオン膜（collodion membrane）collodion membrane（コロジオン膜） か、鎧状の板か、正常か）を重ねると、目の前の1例がどの群かはおおむね決まる。

分類の骨格

2009年のSorèzeコンセンサス会議は、命名nomenclature 命名（nomenclature）nomenclature（命名） を臨床所見clinical signs 臨床所見（clinical signs）clinical signs（臨床所見） に基づく体系にとどめたうえで、症候性／非症候性non-syndromic非症候性（non-syndromic）non-syndromic（非症候性）を最上位 upper 上位（upper） upper（上位） の区分とし、混乱していた病型名を再定義した¹。この整理で押さえるべき2つの総称がある。

• 常染色体劣性先天性魚鱗癬autosomal recessive congenital ichthyosis 常染色体劣性先天性魚鱗癬（autosomal recessive congenital ichthyosis）autosomal recessive congenital ichthyosis（常染色体劣性先天性魚鱗癬） （ARCI）：道化師様魚鱗癬 harlequin ichthyosis道化師様魚鱗癬（harlequin ichthyosis） harlequin ichthyosis（道化師様魚鱗癬）・葉状魚鱗癬lamellar ichthyosis葉状魚鱗癬（lamellar ichthyosis）lamellar ichthyosis（葉状魚鱗癬）・先天性魚鱗癬様紅皮症congenital ichthyosiform erythroderma 先天性魚鱗癬様紅皮症（congenital ichthyosiform erythroderma）congenital ichthyosiform erythroderma（先天性魚鱗癬様紅皮症） を束ねる総称¹
• 角化症性魚鱗癬keratinopathic ichthyosis角化症性魚鱗癬（keratinopathic ichthyosis）keratinopathic ichthyosis（角化症性魚鱗癬）：ケラチン keratin ケラチン（keratin） keratin（ケラチン） 遺伝子変異による群の総称で、表皮融解性魚鱗癬epidermolytic ichthyosis表皮融解性魚鱗癬（epidermolytic ichthyosis）epidermolytic ichthyosis（表皮融解性魚鱗癬）・表在性表皮融解性魚鱗癬superficial epidermolytic ichthyosis表在性表皮融解性魚鱗癬（superficial epidermolytic ichthyosis）superficial epidermolytic ichthyosis（表在性表皮融解性魚鱗癬）・Curth-Macklin魚鱗癬ichthyosis hystrix Curth-Macklin Curth-Macklin魚鱗癬（ichthyosis hystrix Curth-Macklin）ichthyosis hystrix Curth-Macklin（Curth-Macklin魚鱗癬） を含む¹

⭐ 表皮融解性魚鱗癬epidermolytic ichthyosis 表皮融解性魚鱗癬（epidermolytic ichthyosis）epidermolytic ichthyosis（表皮融解性魚鱗癬） は、かつて「水疱型先天性魚鱗癬様紅皮症bullous congenital ichthyosiform erythroderma水疱型先天性魚鱗癬様紅皮症（bullous congenital ichthyosiform erythroderma）bullous congenital ichthyosiform erythroderma（水疱型先天性魚鱗癬様紅皮症）」と呼ばれていた病型である。 名称に「水疱」を残さなくなったのは、新生児期neonatal period 新生児期（neonatal period）neonatal period（新生児期） に目立つ水疱・びらんが成長とともに退き、疣状verrucous 疣状（verrucous）verrucous（疣状） の過角化 hyperkeratosis 過角化（hyperkeratosis） hyperkeratosis（過角化） が主体になるためで、KRT1・KRT10 の変異による基底層上ケラチン suprabasal keratin 基底層上ケラチン（suprabasal keratin） suprabasal keratin（基底層上ケラチン） の脆弱化 detrusor weakness 脆弱化（detrusor weakness） detrusor weakness（脆弱化） が本態にある。「水疱を伴う魚鱗癬 ichthyosis魚鱗癬（ichthyosis） ichthyosis（魚鱗癬）」を見たら、まず接着分子 adhesion molecules 接着分子（adhesion molecules） adhesion molecules（接着分子） の病気である表皮水疱症Epidermolysis bullosa表皮水疱症（Epidermolysis bullosa）Epidermolysis bullosa（表皮水疱症）と分けて考える——魚鱗癬 ichthyosis 魚鱗癬（ichthyosis） ichthyosis（魚鱗癬） 側の水疱はケラチン keratin ケラチン（keratin） keratin（ケラチン） 細胞骨格の破綻（表皮融解）によるもので、剥離面の高さも経過も異なる。

主要病型の対比

💡 TGM1 と ABCA12 の「%」は方向が違う。 TGM1 は「ARCI全体の24〜34%」という原因側の内訳であり、ABCA12 の93%超は「道化師様魚鱗癬harlequin ichthyosis 道化師様魚鱗癬（harlequin ichthyosis）harlequin ichthyosis（道化師様魚鱗癬） という表現型のうち」という表現型側の内訳である⁴。逆に ABCA12 はARCI全体では3〜12%にすぎない。既知の魚鱗癬 ichthyosis 魚鱗癬（ichthyosis） ichthyosis（魚鱗癬） 遺伝子に病的変異が見つからない例も7〜17%残る⁴。

出生時の姿から入る

flowchart TD
    A["新生児の皮膚"] --> B{"出生時の所見"}
    B -->|"鎧状の厚い角化板と深い<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fissure'>亀裂</span>"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='harlequin ichthyosis'>道化師様魚鱗癬</span><br>ABCA12"]
    B -->|"透明で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='engorgement (turgor)'>緊満</span>した<span class='jp-term jp-term-diagram' title='collodion membrane'>コロジオン膜</span>"| D["ARCI が最も多い<br>2〜4週で乾燥して剥落"]
    B -->|"水疱・びらんが目立つ"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='epidermolytic ichthyosis'>表皮融解性魚鱗癬</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='adhesion molecules'>接着分子</span>の病気（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Epidermolysis bullosa'>表皮水疱症</span>）と鑑別"]
    B -->|"出生時は正常"| F{"発症時期と分布"}
    D --> G{"膜が剥落したあとの表現型"}
    G -->|"大型の板状鱗屑・紅斑は軽い"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lamellar ichthyosis'>葉状魚鱗癬</span>"]
    G -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='erythroderma'>紅皮症</span>が前景・鱗屑は細かい"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='congenital ichthyosiform erythroderma'>先天性魚鱗癬様紅皮症</span>"]
    G -->|"軽快して残らない（約10%）"| J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='self-improving collodion ichthyosis'>自然軽快型コロジオン児</span>"]
    F -->|"乳児期・伸側優位・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='flexor surface'>屈側</span>は保たれる"| K["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ichthyosis vulgaris'>尋常性魚鱗癬</span><br>FLG"]
    F -->|"男児・下肢前面の褐色大型鱗屑"| L["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='X-linked ichthyosis'>X連鎖性魚鱗癬</span><br>STS"]
    F -->|"成人になって新規に出現"| M["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acquired ichthyosis'>後天性魚鱗癬</span><br>背景疾患を探す"]

⚠️ コロジオン膜collodion membrane コロジオン膜（collodion membrane）collodion membrane（コロジオン膜） は病名ではなく所見である。 緊満engorgement (turgor) 緊満（engorgement (turgor)）engorgement (turgor)（緊満） した膜そのものが眼瞼外反ectropion眼瞼外反（ectropion）ectropion（眼瞼外反）・口唇外反eclabium 口唇外反（eclabium）eclabium（口唇外反） と鼻・耳介軟骨auricular cartilage 耳介軟骨（auricular cartilage）auricular cartilage（耳介軟骨） の低形成を生み、経皮水分喪失transepidermal water loss, TEWL 経皮水分喪失（transepidermal water loss, TEWL）transepidermal water loss, TEWL（経皮水分喪失） による脱水・高ナトリウム血症hypernatremia高ナトリウム血症（hypernatremia）hypernatremia（高ナトリウム血症）、皮膚感染・敗血症の危険を伴う⁴。膜は2〜4週で乾燥して剥落し、そこで初めて背後の病型が見える。約10%は自然軽快型で、後遺症sequela 後遺症（sequela）sequela（後遺症） をほとんど残さない⁴。

新生児期の管理

⚠️ 急性期に命を脅かすのは鱗屑そのものではなく、バリア破綻の二次的影響である。

• 50〜70%の高湿度保育器 incubator保育器（incubator） incubator（保育器）で管理し、経皮水分喪失transepidermal water loss, TEWL経皮水分喪失（transepidermal water loss, TEWL）transepidermal water loss, TEWL（経皮水分喪失）・体温・電解質（高ナトリウム血症hypernatremia高ナトリウム血症（hypernatremia）hypernatremia（高ナトリウム血症））・体重を継続的に監視する⁴
• 感染対策を徹底し、皮膚・全身の細菌学的検査を定期的に行う。感染リスクが高いので侵襲的手技を避ける⁴
• 道化師様魚鱗癬harlequin ichthyosis 道化師様魚鱗癬（harlequin ichthyosis）harlequin ichthyosis（道化師様魚鱗癬） では、輪状の硬化した皮膚が四肢を締めつけて虚血を招く。用手的manual (manually, e.g. manual reduction) 用手的（manual (manually, e.g. manual reduction)）manual (manually, e.g. manual reduction)（用手的） な保湿マッサージで軟化を図り、虚血が明らかなら外用レチノイド topical retinoid 外用レチノイド（topical retinoid） topical retinoid（外用レチノイド） や線状切開 linear incision 線状切開（linear incision） linear incision（線状切開） を検討する⁴
• 道化師様魚鱗癬harlequin ichthyosis 道化師様魚鱗癬（harlequin ichthyosis）harlequin ichthyosis（道化師様魚鱗癬） の生存率 survival 生存率（survival） survival（生存率） は56%と報告されているが、新生児集中治療 intensive care 集中治療（intensive care） intensive care（集中治療） と早期のレチノイド retinoid レチノイド（retinoid） retinoid（レチノイド） 治療によりさらに改善すると見込まれている⁴

フィラグリンという結節点

尋常性魚鱗癬ichthyosis vulgaris 尋常性魚鱗癬（ichthyosis vulgaris）ichthyosis vulgaris（尋常性魚鱗癬） は FLG の機能喪失変異 loss-of-function variant 機能喪失変異（loss-of-function variant） loss-of-function variant（機能喪失変異） （R501X・c.2282del4 が代表）でフィラグリン filaggrin フィラグリン（filaggrin） filaggrin（フィラグリン） が欠乏し、角質細胞外殻cornified cell envelope 角質細胞外殻（cornified cell envelope）cornified cell envelope（角質細胞外殻） の形成と経皮水分喪失 transepidermal water loss, TEWL 経皮水分喪失（transepidermal water loss, TEWL） transepidermal water loss, TEWL（経皮水分喪失） の制御が破綻する²。⭐ 同じ変異がアトピー性皮膚炎atopic dermatitis, ADアトピー性皮膚炎（atopic dermatitis, AD）atopic dermatitis, AD（アトピー性皮膚炎）の素因でもあり、尋常性魚鱗癬ichthyosis vulgaris 尋常性魚鱗癬（ichthyosis vulgaris）ichthyosis vulgaris（尋常性魚鱗癬） 患者の25〜50%にアトピー性皮膚炎 atopic dermatitis, ADアトピー性皮膚炎（atopic dermatitis, AD） atopic dermatitis, AD（アトピー性皮膚炎）・喘息・花粉症hay fever 花粉症（hay fever）hay fever（花粉症） が併存する——フィラグリン filaggrin フィラグリン（filaggrin） filaggrin（フィラグリン） 欠乏が主要な素因である²。バリアが壊れることで水分が逃げるだけでなく、アレルゲン・微生物の侵入が増えて炎症が起こる、という二重の帰結として理解する。

💡 X連鎖性魚鱗癬X-linked ichthyosis X連鎖性魚鱗癬（X-linked ichthyosis）X-linked ichthyosis（X連鎖性魚鱗癬） は「作りすぎ」ではなく「剥がれなさすぎ」の病気である。 ステロイドサルファターゼsteroid sulfatase ステロイドサルファターゼ（steroid sulfatase）steroid sulfatase（ステロイドサルファターゼ） が欠けると角層 stratum corneum 角層（stratum corneum） stratum corneum（角層） に硫酸コレステロール cholesterol sulfate 硫酸コレステロール（cholesterol sulfate） cholesterol sulfate（硫酸コレステロール） が蓄積し、コルネオデスモソームcorneodesmosome コルネオデスモソーム（corneodesmosome）corneodesmosome（コルネオデスモソーム） を分解するプロテアーゼが阻害されて落屑desquamation落屑（desquamation）desquamation（落屑）が進まない³。貯留型角化亢進retention hyperkeratosis貯留型角化亢進（retention hyperkeratosis）retention hyperkeratosis（貯留型角化亢進）というこの機序は、ターンオーバーturnover ターンオーバー（turnover）turnover（ターンオーバー） 亢進による乾癬型の角化亢進 hyperkeratosis 角化亢進（hyperkeratosis） hyperkeratosis（角化亢進） と対をなす。

⚠️ X連鎖性魚鱗癬X-linked ichthyosis X連鎖性魚鱗癬（X-linked ichthyosis）X-linked ichthyosis（X連鎖性魚鱗癬） では皮膚の外を必ず確認する。 無症候性の点状角膜混濁 punctate corneal opacity 点状角膜混濁（punctate corneal opacity） punctate corneal opacity（点状角膜混濁） が罹患男性の50%・女性保因者の25%、停留精巣cryptorchidism 停留精巣（cryptorchidism）cryptorchidism（停留精巣） が20%、ADHDADHD（attention-deficit/hyperactivity disorder）を中心とする認知・行動障害behavioral disturbance 行動障害（behavioral disturbance）behavioral disturbance（行動障害） が30%に報告されている³。STS を含む大きな欠失では隣接遺伝子症候群 contiguous gene syndrome 隣接遺伝子症候群（contiguous gene syndrome） contiguous gene syndrome（隣接遺伝子症候群） としてKallmann症候群Kallmann syndromeKallmann症候群（Kallmann syndrome）Kallmann syndrome（Kallmann症候群）・点状軟骨異形成症chondrodysplasia punctata点状軟骨異形成症（chondrodysplasia punctata）chondrodysplasia punctata（点状軟骨異形成症）を伴いうる³。また、胎盤のステロイドサルファターゼ steroid sulfatase ステロイドサルファターゼ（steroid sulfatase） steroid sulfatase（ステロイドサルファターゼ） 活性が欠けるため母体血清の非抱合型エストリオール unconjugated estriol 非抱合型エストリオール（unconjugated estriol） unconjugated estriol（非抱合型エストリオール） が低下し、ダウン症候群スクリーニングDown syndrome screening ダウン症候群スクリーニング（Down syndrome screening）Down syndrome screening（ダウン症候群スクリーニング） の低エストリオール estriol エストリオール（estriol） estriol（エストリオール） から出生前に気づかれることがある³。

⚠️ 成人発症は後天性魚鱗癬を疑う

⚠️ 全身の魚鱗様落屑 desquamation 落屑（desquamation） desquamation（落屑） が成人になって新たに出現したら、先天性魚鱗癬 ichthyosis 魚鱗癬（ichthyosis） ichthyosis（魚鱗癬） とは切り離して背景疾患を探す。 後天性魚鱗癬acquired ichthyosis 後天性魚鱗癬（acquired ichthyosis）acquired ichthyosis（後天性魚鱗癬） はホジキン病 Hodgkin diseaseホジキン病（Hodgkin disease） Hodgkin disease（ホジキン病）・多発性骨髄腫multiple myeloma, MM多発性骨髄腫（multiple myeloma, MM）multiple myeloma, MM（多発性骨髄腫）・皮膚T細胞リンパ腫cutaneous T-cell lymphoma (CTCL) 皮膚T細胞リンパ腫（cutaneous T-cell lymphoma (CTCL)）cutaneous T-cell lymphoma (CTCL)（皮膚T細胞リンパ腫） といった悪性腫瘍のパラネオプラスティック徴候 paraneoplastic sign パラネオプラスティック徴候（paraneoplastic sign） paraneoplastic sign（パラネオプラスティック徴候） となりうるほか、全身性エリテマトーデスsystemic lupus erythematosus, SLE全身性エリテマトーデス（systemic lupus erythematosus, SLE）systemic lupus erythematosus, SLE（全身性エリテマトーデス）・AIDSAIDS（acquired immunodeficiency syndrome）、セリアック病・クローン病Crohn disease, CD クローン病（Crohn disease, CD）Crohn disease, CD（クローン病） などの吸収不良、コレステロール低下薬Cholesterol-lowering drugコレステロール低下薬（Cholesterol-lowering drug）Cholesterol-lowering drug（コレステロール低下薬）・アロプリノールallopurinolアロプリノール（allopurinol）allopurinol（アロプリノール）・EGFR阻害薬EGFR inhibitorEGFR阻害薬（EGFR inhibitor）EGFR inhibitor（EGFR阻害薬）/BRAF阻害薬BRAF inhibitor BRAF阻害薬（BRAF inhibitor）BRAF inhibitor（BRAF阻害薬） でも生じる²。予後を決めるのは皮膚ではなく背景疾患の重症度である²。この鑑別の入口は皮膚乾燥dry skin (xerosis cutis)皮膚乾燥（dry skin (xerosis cutis)）dry skin (xerosis cutis)（皮膚乾燥）のノートが担っている。

治療

根治療法はなく、水分を入れて逃がさないという原則がすべての病型に共通する。

⚠️ 幼小児に外用サリチル酸製剤 salicylate preparation サリチル酸製剤（salicylate preparation） salicylate preparation（サリチル酸製剤） を使わない。 広い面積のバリア破綻した皮膚から経皮吸収 percutaneous (transdermal) absorption 経皮吸収（percutaneous (transdermal) absorption） percutaneous (transdermal) absorption（経皮吸収） され、中毒に至る⁴。同じ理由で外用タクロリムス topical tacrolimus外用タクロリムス（topical tacrolimus） topical tacrolimus（外用タクロリムス）・ビタミンD製剤も吸収を念頭に慎重に用いる⁴。

⚠️ 長期予後には皮膚癌 skin cancer 皮膚癌（skin cancer） skin cancer（皮膚癌） がある。 ARCIの成人で有棘細胞癌 squamous cell carcinoma有棘細胞癌（squamous cell carcinoma） squamous cell carcinoma（有棘細胞癌）・基底細胞癌basal cell carcinoma, BCC 基底細胞癌（basal cell carcinoma, BCC）basal cell carcinoma, BCC（基底細胞癌） が25〜51歳という若年から多発した症例報告が複数あり、真の発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率） は確立していないものの、成人期以降の定期的な皮膚診察の根拠になる⁴。

まとめ

• 魚鱗癬ichthyosis 魚鱗癬（ichthyosis）ichthyosis（魚鱗癬） は角化細胞 keratinocyte 角化細胞（keratinocyte） keratinocyte（角化細胞） の終末分化 terminal differentiation 終末分化（terminal differentiation） terminal differentiation（終末分化） とバリア形成の破綻による角化症の総称で、まず遺伝性か後天性か、遺伝性なら症候性か非症候性 non-syndromic 非症候性（non-syndromic） non-syndromic（非症候性） かで分ける。
• Sorèzeコンセンサスは、ARCI（道化師様・葉状・先天性魚鱗癬様紅皮症congenital ichthyosiform erythroderma先天性魚鱗癬様紅皮症（congenital ichthyosiform erythroderma）congenital ichthyosiform erythroderma（先天性魚鱗癬様紅皮症））と角化症性魚鱗癬 keratinopathic ichthyosis 角化症性魚鱗癬（keratinopathic ichthyosis） keratinopathic ichthyosis（角化症性魚鱗癬） （ケラチンkeratin ケラチン（keratin）keratin（ケラチン） 変異群）という2つの総称を確立した。「水疱型先天性魚鱗癬様紅皮症bullous congenital ichthyosiform erythroderma水疱型先天性魚鱗癬様紅皮症（bullous congenital ichthyosiform erythroderma）bullous congenital ichthyosiform erythroderma（水疱型先天性魚鱗癬様紅皮症）」は表皮融解性魚鱗癬epidermolytic ichthyosis表皮融解性魚鱗癬（epidermolytic ichthyosis）epidermolytic ichthyosis（表皮融解性魚鱗癬）に改称された。
• 入口は**尋常性魚鱗癬 ichthyosis vulgaris 尋常性魚鱗癬（ichthyosis vulgaris） ichthyosis vulgaris（尋常性魚鱗癬） （FLG、最多、屈側flexor surface 屈側（flexor surface）flexor surface（屈側） が保たれる）とX連鎖性魚鱗癬 X-linked ichthyosis X連鎖性魚鱗癬（X-linked ichthyosis） X-linked ichthyosis（X連鎖性魚鱗癬） （STS 欠損、下肢前面の褐色大型鱗屑、角膜混濁corneal opacity角膜混濁（corneal opacity）corneal opacity（角膜混濁）・停留精巣cryptorchidism停留精巣（cryptorchidism）cryptorchidism（停留精巣））の対比**にある。
• FLG 変異はアトピー性皮膚炎 atopic dermatitis, AD アトピー性皮膚炎（atopic dermatitis, AD） atopic dermatitis, AD（アトピー性皮膚炎） の素因でもあり、尋常性魚鱗癬ichthyosis vulgaris 尋常性魚鱗癬（ichthyosis vulgaris）ichthyosis vulgaris（尋常性魚鱗癬） 患者の25〜50%にアトピー atopy アトピー（atopy） atopy（アトピー） 性疾患が併存する。
• コロジオン膜collodion membrane コロジオン膜（collodion membrane）collodion membrane（コロジオン膜） は所見であって病名ではない。約10%は自然軽快し、多くはARCI（葉状／先天性魚鱗癬様紅皮症congenital ichthyosiform erythroderma先天性魚鱗癬様紅皮症（congenital ichthyosiform erythroderma）congenital ichthyosiform erythroderma（先天性魚鱗癬様紅皮症））へ移行する。道化師様魚鱗癬harlequin ichthyosis 道化師様魚鱗癬（harlequin ichthyosis）harlequin ichthyosis（道化師様魚鱗癬） の生存率 survival 生存率（survival） survival（生存率） は56%と報告されている。
• 治療は保湿・角質溶解keratolysis角質溶解（keratolysis）keratolysis（角質溶解）・レチノイドretinoid レチノイド（retinoid）retinoid（レチノイド） が柱で、幼小児への外用サリチル酸 salicylic acid サリチル酸（salicylic acid） salicylic acid（サリチル酸） は禁物。成人発症例では悪性リンパ腫 malignant lymphoma 悪性リンパ腫（malignant lymphoma） malignant lymphoma（悪性リンパ腫） を含む背景疾患を探す。