食物アレルギー

🧠 全体像：食物アレルギーfood allergy食物アレルギー（food allergy）food allergy（食物アレルギー）は、原因が同じ「食物」でも免疫機序で3つに分かれる——数分〜2時間で症状が出るIgE介在性IgE-mediatedIgE介在性（IgE-mediated）IgE-mediated（IgE介在性）、数時間〜数日かけて消化管に症状が出る非IgE介在性non-IgE-mediated非IgE介在性（non-IgE-mediated）non-IgE-mediated（非IgE介在性）、両者が重なる混合型（好酸球性食道炎eosinophilic esophagitis, EoE好酸球性食道炎（eosinophilic esophagitis, EoE）eosinophilic esophagitis, EoE（好酸球性食道炎））。診断の主役は病歴と経口食物負荷試験oral food challenge経口食物負荷試験（oral food challenge）oral food challenge（経口食物負荷試験）であり、特異的IgEspecific IgE特異的IgE（specific IgE）specific IgE（特異的IgE）や皮膚プリック試験skin prick test皮膚プリック試験（skin prick test）skin prick test（皮膚プリック試験）は「感作の証拠」にすぎず「診断」ではない。管理の考え方は過去10年で大きく転換した——アレルゲンを避けて感作を防ぐという旧来の指導は撤回され、現在は乳児期早期にアレルゲン性食品を積極的に導入して寛容を誘導する戦略が標準になっている。

機序による3分類

食物アレルギーfood allergy食物アレルギー（food allergy）food allergy（食物アレルギー）は、関与する免疫機序によって3つに大別される。同じ食物が原因でも、機序が違えば発症までの時間も検査所見Laboratory findings検査所見（Laboratory findings）Laboratory findings（検査所見）も治療方針treatment strategy治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針）も別物になる。

flowchart TD
    A["食物抗原の摂取"] --> B{"関与する免疫機序"}
    B -->|"IgE"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='IgE-mediated'>IgE介在性</span><br>数分〜2時間で発症"]
    B -->|"T細胞・非IgE"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='non-IgE-mediated'>非IgE介在性</span><br>数時間〜数日で発症"]
    B -->|"IgEとT細胞の混合"| E["混合型"]
    C --> F["蕁麻疹・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='angioedema'>血管性浮腫</span>・腹痛<br>重症でアナフィラキシー"]
    D --> G["FPIES・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='food protein-induced allergic proctocolitis'>食物蛋白誘発性直腸結腸炎</span>"]
    E --> H["慢性の消化管炎症・線維化"]

⚠️ FPIESは乳児期に多く、原因食物（牛乳cow's milk牛乳（cow's milk）cow's milk（牛乳）・大豆・米・卵など）の摂取後1〜4時間して反復性の激しい嘔吐を来し、重症例では蒼白・傾眠・低血圧まで進む。慢性型は間欠的な曝露により反復する嘔吐・下痢・体重増加不良を来す。掻痒や蕁麻疹を伴わず特異的IgEspecific IgE特異的IgE（specific IgE）specific IgE（特異的IgE）も陰性のことが多いため、感染性胃腸炎や敗血症と誤診misdiagnosis誤診（misdiagnosis）misdiagnosis（誤診）されやすい。食物蛋白誘発性直腸結腸炎food protein-induced allergic proctocolitis食物蛋白誘発性直腸結腸炎（food protein-induced allergic proctocolitis）food protein-induced allergic proctocolitis（食物蛋白誘発性直腸結腸炎）は健常に見える乳児の血便が主徴で、多くは1歳までに自然軽快する。

💡 腸管上皮intestinal epithelium腸管上皮（intestinal epithelium）intestinal epithelium（腸管上皮）は通常、エンドサイトーシスした蛋白質の大半をリソソームプロテアーゼlysosomal proteaseリソソームプロテアーゼ（lysosomal protease）lysosomal protease（リソソームプロテアーゼ）で分解するが、乳児期は腸管透過性が高く、無傷に近い蛋白質が吸収されて感作の引き金になりやすい。この未熟な粘膜バリアmucosal barrier粘膜バリア（mucosal barrier）mucosal barrier（粘膜バリア）の上にアトピー性皮膚炎atopic dermatitis, ADアトピー性皮膚炎（atopic dermatitis, AD）atopic dermatitis, AD（アトピー性皮膚炎）による皮膚バリア破綻が重なると経皮感作transcutaneous sensitization経皮感作（transcutaneous sensitization）transcutaneous sensitization（経皮感作）が先行し、後年にアレルギー性鼻炎allergic rhinitisアレルギー性鼻炎（allergic rhinitis）allergic rhinitis（アレルギー性鼻炎）や気管支喘息bronchial asthma気管支喘息（bronchial asthma）bronchial asthma（気管支喘息）へ進むアトピーマーチatopic marchアトピーマーチ（atopic march）atopic march（アトピーマーチ）の入口になりうる。

食物アレルギーと食物不耐症の違い

食物アレルギーfood allergy食物アレルギー（food allergy）food allergy（食物アレルギー）は免疫機序を介する反応であるのに対し、食物不耐症food intolerance食物不耐症（food intolerance）food intolerance（食物不耐症）は免疫を介さない反応である。この区別は対応を左右する——不耐症は原因物質causative agent原因物質（causative agent）causative agent（原因物質）の量を減らせば症状を抑えられることが多いが、アレルギーは微量の混入でも重篤な反応を起こしうる。

なお、セリアック病はグルテンglutenグルテン（gluten）gluten（グルテン）に対するT細胞介在性の自己免疫疾患であり、免疫を介する点では食物アレルギーfood allergy食物アレルギー（food allergy）food allergy（食物アレルギー）に近いが、IgEを介さずアナフィラキシーを来さない点で本稿の食物アレルギーfood allergy食物アレルギー（food allergy）food allergy（食物アレルギー）とは区別する。

主要アレルゲンと年齢による経過の違い

原因食物は年齢層で傾向が異なり、それぞれ自然経過natural history (of disease)自然経過（natural history (of disease)）natural history (of disease)（自然経過）も対照的である。

⭐ 「乳幼児に多いアレルゲンほど治る」という単純な対応ではない。同じ乳幼児期に発症しても、牛乳cow's milk牛乳（cow's milk）cow's milk（牛乳）・卵は治りやすく、ピーナッツ・木の実は治りにくいという非対称性が、除去食の長期方針や再評価のタイミングを左右する。

交差反応

構造の似た異なる由来の抗原を免疫系が区別できずに起こる交差反応cross-reactivity交差反応（cross-reactivity）cross-reactivity（交差反応）は、食物アレルギーfood allergy食物アレルギー（food allergy）food allergy（食物アレルギー）の臨床像を複雑にする。

💡 花粉-食物アレルギー症候群pollen-food allergy syndrome花粉-食物アレルギー症候群（pollen-food allergy syndrome）pollen-food allergy syndrome（花粉-食物アレルギー症候群）の原因抗原は熱や消化酵素digestive enzyme消化酵素（digestive enzyme）digestive enzyme（消化酵素）に不安定なタンパクであることが多く、加熱調理や消化管内での分解で失活しやすい。そのためアナフィラキシーへ進展することはまれだが、皆無ではなく症状を軽視しない。

食物依存性運動誘発アナフィラキシー

原因食物の摂取単独でも運動単独でも症状が出ず、摂取後数時間以内に運動が加わったときだけアナフィラキシーを来す病型がある。小麦（ω-5グリアジンgliadinグリアジン（gliadin）gliadin（グリアジン））が代表的な原因抗原で、非ステロイド性抗炎症薬non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID)非ステロイド性抗炎症薬（non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID)）non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID)（非ステロイド性抗炎症薬）の併用や飲酒が発症の閾値を下げる補助因子になりうる。診断は運動誘発試験を含む詳細な病歴聴取Anamnesis病歴聴取（Anamnesis）Anamnesis（病歴聴取）に依存し、管理は原因食物摂取後数時間の運動回避とエピネフリン自己注射self-injection自己注射（self-injection）self-injection（自己注射）薬の携行である。

診断

診断の中心は病歴であり、検査はそれを補強する位置づけにとどまる。

flowchart TD
    A["症状の病歴：曝露からの時間・再現性"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='specific IgE'>特異的IgE</span>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='skin prick test'>皮膚プリック試験</span>"]
    B --> C{"感作の証拠は病歴と一致するか"}
    C -->|"一致"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='oral food challenge'>経口食物負荷試験</span>"]
    C -->|"不一致・陰性"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='food allergy'>食物アレルギー</span>以外を再検討"]
    D -->|"陽性"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='food allergy'>食物アレルギー</span>と確定"]
    D -->|"陰性"| G["耐性化または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='misdiagnosis'>誤診</span>として再評価"]

⚠️ 特異的IgEspecific IgE特異的IgE（specific IgE）specific IgE（特異的IgE）・皮膚プリック試験skin prick test皮膚プリック試験（skin prick test）skin prick test（皮膚プリック試験）は感作の証拠であって診断ではない。 症状のない健常者でも陽性になることが多く、病歴と乖離する陽性結果だけでアレルゲンを除去してはならない。経口食物負荷試験oral food challenge経口食物負荷試験（oral food challenge）oral food challenge（経口食物負荷試験）（医療監視下で少量から漸増投与graded dosing漸増投与（graded dosing）graded dosing（漸増投与）し反応を確認する）が診断の基準であり、二重盲検法double-blind method二重盲検法（double-blind method）double-blind method（二重盲検法）はプラセボplaceboプラセボ（placebo）placebo（プラセボ）効果を排除できる。IgG・IgG4抗体検査は食物への曝露や耐容tolerance (of a dose/treatment)耐容（tolerance (of a dose/treatment)）tolerance (of a dose/treatment)（耐容）を反映するにすぎず、食物アレルギーfood allergy食物アレルギー（food allergy）food allergy（食物アレルギー）の診断に使ってはならない。

管理

早期導入による一次予防

かつては乳児期にアレルゲン性食品の摂取を遅らせることで感作を防ぐ指導が主流だったが、この考え方は撤回された。LEAP試験（2015年）は、重症湿疹または卵アレルギーを持つハイリスク乳児にピーナッツ含有食品を生後4〜11か月から早期導入した群で、ピーナッツアレルギー発症が8割以上減少したことを示した。これを受けたNIAID 2017年addendumガイドラインは、リスク層別に導入時期を定めている。

💡 「加水分解乳製品hydrolyzed formula加水分解乳製品（hydrolyzed formula）hydrolyzed formula（加水分解乳製品）を早期導入すれば予防できる」という説明は正確ではない。加水分解乳製品hydrolyzed formula加水分解乳製品（hydrolyzed formula）hydrolyzed formula（加水分解乳製品）そのものにアレルギー予防効果を裏づける確立した根拠は乏しく、現在の一次予防primary prevention一次予防（primary prevention）primary prevention（一次予防）は特定のフォーミュラではなく主要アレルゲン性食品そのものの早期導入に基づく。

経口免疫療法とオマリズマブ

確定診断後の管理は原因食物の回避と誤食時対応が基本だが、近年は積極的な治療選択therapeutic options治療選択（therapeutic options）therapeutic options（治療選択）肢が加わった。ピーナッツアレルギーに対する経口免疫療法oral immunotherapy経口免疫療法（oral immunotherapy）oral immunotherapy（経口免疫療法）薬Palforzia（AR101）は2020年に米国で承認された初の食物アレルギーfood allergy食物アレルギー（food allergy）food allergy（食物アレルギー）治療薬で、2024年に1〜3歳への適応が拡大されたが、製造元は事業判断により2026年7月末で販売を終了した（安全性・有効性を理由とする中止ではない）。アレルギー専門医による食品ベースの経口免疫療法oral immunotherapy経口免疫療法（oral immunotherapy）oral immunotherapy（経口免疫療法）自体は、この製品終了後も選択肢として続いている。

オマリズマブomalizumabオマリズマブ（omalizumab）omalizumab（オマリズマブ）は2024年2月、OUtMATCH試験の結果に基づき、1歳以上のIgE介在性IgE-mediatedIgE介在性（IgE-mediated）IgE-mediated（IgE介在性）食物アレルギーfood allergy食物アレルギー（food allergy）food allergy（食物アレルギー）患者における誤食時の反応軽減を目的として米国で適応拡大expanded indication適応拡大（expanded indication）expanded indication（適応拡大）された。複数の食物にアレルギーを持つ患者で誤って摂取した際の反応を減弱させる補助療法adjuvant therapy補助療法（adjuvant therapy）adjuvant therapy（補助療法）であり、治癒ではなく回避を続けたまま用いる点に注意する。

エピネフリン自己注射薬と誤食時対応

⭐ アナフィラキシーのリスクがある患者にはエピネフリン自己注射self-injection自己注射（self-injection）self-injection（自己注射）薬を処方し、常時携帯させる。書面のアクションプランを患者・家族・学校と共有し、誤食後に皮膚症dermopathy皮膚症（dermopathy）dermopathy（皮膚症）状を超える徴候（喘鳴、嗄声、嘔吐の反復、低血圧など）が出た時点で速やかに自己注射self-injection自己注射（self-injection）self-injection（自己注射）し、救急要請する。抗ヒスタミン薬の内服だけで様子をみて注射を遅らせてはならない（急性期対応の詳細はアナフィラキシーノートを参照）。

まとめ

• 食物アレルギーfood allergy食物アレルギー（food allergy）food allergy（食物アレルギー）はIgE介在性IgE-mediatedIgE介在性（IgE-mediated）IgE-mediated（IgE介在性）・非IgE介在性non-IgE-mediated非IgE介在性（non-IgE-mediated）non-IgE-mediated（非IgE介在性）（FPIES等）・混合型（好酸球性食道炎eosinophilic esophagitis, EoE好酸球性食道炎（eosinophilic esophagitis, EoE）eosinophilic esophagitis, EoE（好酸球性食道炎））の3機序に分かれ、発症までの時間と検査所見Laboratory findings検査所見（Laboratory findings）Laboratory findings（検査所見）が異なる。
• 食物不耐症food intolerance食物不耐症（food intolerance）food intolerance（食物不耐症）とは免疫機序の有無で区別され、セリアック病のような他の免疫介在性immune-mediated免疫介在性（immune-mediated）immune-mediated（免疫介在性）食物関連疾患とも機序が異なる。
• 牛乳cow's milk牛乳（cow's milk）cow's milk（牛乳）・卵・小麦は学童期までに耐性化しやすく、ピーナッツ・木の実・魚介は残存しやすい。
• 花粉-食物アレルギー症候群pollen-food allergy syndrome花粉-食物アレルギー症候群（pollen-food allergy syndrome）pollen-food allergy syndrome（花粉-食物アレルギー症候群）やラテックス-フルーツ症候群latex-fruit syndromeラテックス-フルーツ症候群（latex-fruit syndrome）latex-fruit syndrome（ラテックス-フルーツ症候群）のような交差反応cross-reactivity交差反応（cross-reactivity）cross-reactivity（交差反応）、食物依存性運動誘発アナフィラキシーfood-dependent exercise-induced anaphylaxis食物依存性運動誘発アナフィラキシー（food-dependent exercise-induced anaphylaxis）food-dependent exercise-induced anaphylaxis（食物依存性運動誘発アナフィラキシー）のような複合誘因型も見逃さない。
• 診断は病歴中心で、特異的IgEspecific IgE特異的IgE（specific IgE）specific IgE（特異的IgE）・皮膚プリック試験skin prick test皮膚プリック試験（skin prick test）skin prick test（皮膚プリック試験）は感作の証拠にすぎず、経口食物負荷試験oral food challenge経口食物負荷試験（oral food challenge）oral food challenge（経口食物負荷試験）が診断の基準である。IgG抗体検査は使わない。
• 管理は「回避で予防」から「早期導入で寛容誘導」へ転換し、経口免疫療法oral immunotherapy経口免疫療法（oral immunotherapy）oral immunotherapy（経口免疫療法）やオマリズマブomalizumabオマリズマブ（omalizumab）omalizumab（オマリズマブ）が治療の選択肢に加わった。エピネフリン自己注射薬epinephrine auto-injectorエピネフリン自己注射薬（epinephrine auto-injector）epinephrine auto-injector（エピネフリン自己注射薬）の携行とアクションプランは引き続き中心的な備えである。