吸入・食物アレルギーの症候・診断・治療とアナフィラキシー

🧠 全体像：アトピー atopy アトピー（atopy） atopy（アトピー） はIgE反応を起こしやすい素因、アレルギーは実際の過剰免疫反応である。診断は「感作検査が陽性」だけでなく、曝露と症状の再現性で確定する。

アトピーと反応機序

アトピーatopy アトピー（atopy）atopy（アトピー） は遺伝的なIgE応答性、アレルギーは機序を問わない抗原への過剰反応である。皮膚バリア、Th2応答、IgE産生、肥満細胞反応に遺伝・環境因子が関与する。

flowchart TD
    A["アレルゲン曝露"] --> B["Th2活性化・B細胞のIgE<span class='jp-term jp-term-diagram' title='isotype switching (class switching)'>クラススイッチ</span>"]
    B --> C["IgEが肥満細胞FcεRIへ結合"]
    C --> D["再曝露で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='degranulation'>脱顆粒</span>"]
    D --> E["ヒスタミンなど<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='immediate phase'>即時相</span>：数分"]
    D --> F["好酸球などの浸潤<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='late phase'>遅発相</span>：数時間"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='recurrent inflammation'>反復炎症</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tissue remodeling'>組織リモデリング</span>"]

アトピーマーチatopic march アトピーマーチ（atopic march）atopic march（アトピーマーチ） は乳児期の湿疹・食物アレルギーfood allergy 食物アレルギー（food allergy）food allergy（食物アレルギー） から、喘息、アレルギー性鼻炎allergic rhinitisアレルギー性鼻炎（allergic rhinitis）allergic rhinitis（アレルギー性鼻炎）へ移る典型的時間経過 time course 時間経過（time course） time course（時間経過） を表すが、全員が同じ順序をたどるわけではない。

症状と原因

非IgE型食物アレルギーfood allergy食物アレルギー（food allergy）food allergy（食物アレルギー）（食物蛋白誘発胃腸炎food protein-induced enterocolitis syndrome (FPIES) 食物蛋白誘発胃腸炎（food protein-induced enterocolitis syndrome (FPIES)）food protein-induced enterocolitis syndrome (FPIES)（食物蛋白誘発胃腸炎） など）と乳糖不耐症 lactose intolerance 乳糖不耐症（lactose intolerance） lactose intolerance（乳糖不耐症） は機序が異なる。

診断

1. 発症時刻、量、再現性、季節性、併存喘息、家族歴を確認する。
2. 皮膚・鼻・呼吸・消化管を診察し、Dennie-Morgan襞Dennie-Morgan fold Dennie-Morgan襞（Dennie-Morgan fold）Dennie-Morgan fold（Dennie-Morgan襞） などアトピー atopy アトピー（atopy） atopy（アトピー） 所見もみる。
3. 皮膚プリック試験skin prick test 皮膚プリック試験（skin prick test）skin prick test（皮膚プリック試験） または血清特異的IgE serum specific IgE 血清特異的IgE（serum specific IgE） serum specific IgE（血清特異的IgE） は病歴に基づき選ぶ。陽性は感作を示すだけで、臨床的な食物アレルギー food allergy 食物アレルギー（food allergy） food allergy（食物アレルギー） の確定にはならない。¹
4. 食物アレルギーfood allergy 食物アレルギー（food allergy）food allergy（食物アレルギー） の基準検査 reference standard 基準検査（reference standard） reference standard（基準検査） （ゴールドスタンダードgold standardゴールドスタンダード（gold standard）gold standard（ゴールドスタンダード））は、必要時に専門施設で行う経口食物負荷試験 oral food challenge 経口食物負荷試験（oral food challenge） oral food challenge（経口食物負荷試験） である。除去後の計画的再導入も診断に使う。¹
5. パッチ試験patch test パッチ試験（patch test）patch test（パッチ試験） は接触皮膚炎 contact dermatitis 接触皮膚炎（contact dermatitis） contact dermatitis（接触皮膚炎） に用いる。食物アレルギーfood allergy 食物アレルギー（food allergy）food allergy（食物アレルギー） の通常診断として皮内試験 intradermal test 皮内試験（intradermal test） intradermal test（皮内試験） を行わない。

長期管理

• 誘因回避、表示確認、交差接触cross-contact 交差接触（cross-contact）cross-contact（交差接触） 対策と学校・家庭の緊急計画。かつては高アレルゲン性食品（ピーナッツなど）の乳児期の導入を遅らせる回避方針が推奨されていたが、重症湿疹・卵アレルギーegg allergy 卵アレルギー（egg allergy）egg allergy（卵アレルギー） の高リスク乳児を対象としたLEAP試験（2015年）で生後4〜11か月からの早期導入がピーナッツアレルギー発症を大きく減らしたことを受け、特異的IgEspecific IgE 特異的IgE（specific IgE）specific IgE（特異的IgE） や皮膚プリック試験 skin prick test 皮膚プリック試験（skin prick test） skin prick test（皮膚プリック試験） によるスクリーニング後の早期導入へ方針が転換した。²³
• 鼻炎には抗ヒスタミン薬・鼻噴霧ステロイド、喘息には吸入ステロイド inhaled corticosteroid, ICS 吸入ステロイド（inhaled corticosteroid, ICS） inhaled corticosteroid, ICS（吸入ステロイド） を軸とする治療。
• 適応があれば吸入アレルゲンの舌下免疫療法 sublingual immunotherapy, SLIT 舌下免疫療法（sublingual immunotherapy, SLIT） sublingual immunotherapy, SLIT（舌下免疫療法） （花粉症hay fever 花粉症（hay fever）hay fever（花粉症） では花粉飛散の数か月前から開始し年単位で継続）、難治例ではオマリズマブomalizumabオマリズマブ（omalizumab）omalizumab（オマリズマブ）などを専門医が検討する。確立した食物アレルギー food allergy 食物アレルギー（food allergy） food allergy（食物アレルギー） には、専門施設での経口免疫療法 oral immunotherapy 経口免疫療法（oral immunotherapy） oral immunotherapy（経口免疫療法） （ピーナッツ由来製剤が承認例）が選択肢となりうるが、標準治療ではなく専門管理下でのみ行う。⁴⁵
• アナフィラキシーリスク例はアドレナリン自己注射器 autoinjector 自己注射器（autoinjector） autoinjector（自己注射器） を常時携帯し、家族・学校も使用法を学ぶ。自己注射器autoinjector 自己注射器（autoinjector）autoinjector（自己注射器） は用量の決まった製剤なので、体重に応じた規格 available strengths 規格（available strengths） available strengths（規格） を選ぶ。医療者が筋注するときの用量の目安は1〜5歳0.15 mg、6〜12歳0.3 mg、10代・成人0.5 mgだが、0.5 mgの自己注射器 autoinjector 自己注射器（autoinjector） autoinjector（自己注射器） は多くの国で手に入らない。⁶

アナフィラキシー

急速に進行する気道・呼吸・循環障害、または典型的皮膚粘膜症状を伴う複数臓器反応 organ response 臓器反応（organ response） organ response（臓器反応） を臨床的に診断する。皮膚症dermopathy 皮膚症（dermopathy）dermopathy（皮膚症） 状はアナフィラキシーの10〜20%で欠けるため、皮膚所見がないことを理由に除外してはならない。小児・青年の食物アナフィラキシー死亡例の検討では、アドレナリン投与の遅れが致死的転帰のリスクと関連していた。⁶⁷

flowchart TD
    A["アナフィラキシーを疑う"] --> B["助けを呼ぶ・仰臥位<br>呼吸困難時は楽な姿勢"]
    B --> C["大腿外側へアドレナリン筋注<br>1 mg/mLを0.01 mg/kg<br>上限はWAO 0.5 mg、日本の指針は小児0.3 mg"]
    C --> D["酸素・モニター・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='IV access'>静脈路</span>"]
    D --> E{"5分後も気道・呼吸・循環障害"}
    E -->|"はい"| C
    E -->|"低血圧・ショック"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='isotonic crystalloid'>等張晶質液</span>10 mL/kgを再評価し反復"]
    E -->|"改善"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='relapse'>再燃</span>リスクに応じ観察・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='autoinjector'>自己注射器</span>と紹介"]

⚠️ 抗ヒスタミン薬、ステロイド、吸入サルブタモールsalbutamolサルブタモール（salbutamol）salbutamol（サルブタモール）は補助療法 adjuvant therapy 補助療法（adjuvant therapy） adjuvant therapy（補助療法） であり、アドレナリン筋注の代用ではない。旧資料は反復間隔を「15分ごと」としているが、WAOと日本アレルギー学会はいずれも、症状が治療に反応しなければ5〜15分ごとに反復するとしており、5分後の再評価で改善が乏しければ15分を待たずに再投与してよい。⁶⁸

⚠️ 1回量の上限は、WAOが0.5 mgとする一方、日本アレルギー学会は小児0.3 mg・成人0.5 mgと定めている。⁶⁸

💡 二相性反応biphasic reaction 二相性反応（biphasic reaction）biphasic reaction（二相性反応） （症状消失後の症状再燃 relapse再燃（relapse） relapse（再燃））は約半数が初発から6〜12時間以内に起こるため、観察時間observation period 観察時間（observation period）observation period（観察時間） は重症度・アドレナリン投与回数・帰宅後のアクセスを踏まえてこの時間帯を意識して個別に決める。⁶

まとめ

• 病歴と症状の因果関係 bidirectional causal relationship 因果関係（bidirectional causal relationship） bidirectional causal relationship（因果関係） が診断の中心である。
• 食物負荷は専門的監視下で行う。
• アナフィラキシーの第一選択は大腿外側へのアドレナリン筋注である。