小児の移植医療

🧠 全体像：小児移植は臓器不全を救命するだけでなく、成長・発達・感染・服薬継続medication adherence 服薬継続（medication adherence）medication adherence（服薬継続） を生涯にわたり支える医療である。

移植の種類と適応

自家移植autograft 自家移植（autograft）autograft（自家移植） は本人、同系移植は遺伝的同一個体、同種移植allograft 同種移植（allograft）allograft（同種移植） は同一種の別人、異種移植xenograft 異種移植（xenograft）xenograft（異種移植） は異種 heterologous 異種（heterologous） heterologous（異種） 由来である。造血幹細胞源には骨髄、末梢血、臍帯血umbilical cord blood 臍帯血（umbilical cord blood）umbilical cord blood（臍帯血） がある。

💡 造血幹細胞移植hematopoietic stem cell transplantation, HSCT 造血幹細胞移植（hematopoietic stem cell transplantation, HSCT）hematopoietic stem cell transplantation, HSCT（造血幹細胞移植） の適応は悪性疾患に限らない。 白血病・リンパ腫などの悪性疾患だけでなく、再生不良性貧血aplastic anemia, AA 再生不良性貧血（aplastic anemia, AA）aplastic anemia, AA（再生不良性貧血） などの骨髄不全 bone marrow failure骨髄不全（bone marrow failure） bone marrow failure（骨髄不全）、重症複合免疫不全症severe combined immunodeficiency 重症複合免疫不全症（severe combined immunodeficiency）severe combined immunodeficiency（重症複合免疫不全症） などの免疫不全、代謝遺伝病も適応に含まれ、ドナー種別（HLAHLA（human leukocyte antigen）適合同胞 matched sibling (donor)適合同胞（matched sibling (donor)） matched sibling (donor)（適合同胞）・非血縁・ハプロ）と幹細胞源は疾患ごとに選ぶ。固形臓器移植solid organ transplantation 固形臓器移植（solid organ transplantation）solid organ transplantation（固形臓器移植） では急性・慢性拒絶chronic rejection 慢性拒絶（chronic rejection）chronic rejection（慢性拒絶） が、造血幹細胞移植hematopoietic stem cell transplantation, HSCT 造血幹細胞移植（hematopoietic stem cell transplantation, HSCT）hematopoietic stem cell transplantation, HSCT（造血幹細胞移植） では移植片対宿主病 graft-versus-host disease, GVHD 移植片対宿主病（graft-versus-host disease, GVHD） graft-versus-host disease, GVHD（移植片対宿主病） （GVHDGVHD, graft-versus-host disease (GVHD)）が主要な合併症であり、重症再生不良性貧血severe aplastic anemia, SAA 重症再生不良性貧血（severe aplastic anemia, SAA）severe aplastic anemia, SAA（重症再生不良性貧血） では慢性GVHDを減らすため幹細胞源に骨髄を用いることが推奨されている¹。

移植前評価

• 原疾患・臓器機能、感染、悪性腫瘍、栄養、成長、歯科を包括評価する。
• ABO、HLA、抗体、クロスマッチcrossmatch クロスマッチ（crossmatch）crossmatch（クロスマッチ） などを移植種別に応じて評価する。

⚠️ 小児の臓器配分・ドナー選択は国によって仕組みが大きく異なる。 米国では2005年の腎移植配分方針改訂により、35歳未満の若年死体ドナー deceased donor 死体ドナー（deceased donor） deceased donor（死体ドナー） の腎臓は18歳未満の小児患者へ優先的に提供されるようになり、若年ドナーからの小児腎移植数が方針変更後に増加した²。日本では小児肝移植 pediatric liver transplantation 小児肝移植（pediatric liver transplantation） pediatric liver transplantation（小児肝移植） の中心が生体ドナー living donor 生体ドナー（living donor） living donor（生体ドナー） （多くは親族）からの生体肝移植 liver transplantation 肝移植（liver transplantation） liver transplantation（肝移植） であり、日本肝移植 liver transplantation 肝移植（liver transplantation） liver transplantation（肝移植） 研究会登録の2224例（年齢中央値4.0歳）では1・5・10・20年患者生存率 survival 生存率（survival） survival（生存率） がそれぞれ88.3%・85.4%・82.8%・79.6%であった³。配分ルール・生体ドナーliving donor 生体ドナー（living donor）living donor（生体ドナー） への依存度は国のレジストリごとに書き分ける必要がある。

• 家族の理解、服薬・通院能力、学校・心理社会的支援psychosocial support 心理社会的支援（psychosocial support）psychosocial support（心理社会的支援） を確認する。
• 生ワクチンを含む接種歴を移植前に最適化する。

移植後管理

flowchart TD
    A["移植"] --> B["免疫抑制<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='tacrolimus'>タクロリムス</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mycophenolic acid'>ミコフェノール酸</span>・ステロイドなど"]
    B --> C["拒絶・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='drug concentration (drug level)'>薬物濃度</span>・臓器機能を監視"]
    B --> D["細菌・ウイルス・真菌感染を予防・監視"]
    B --> E["腎毒性・高血圧・代謝異常・悪性腫瘍を監視"]
    C --> F["成長、思春期、発達、学校生活を長期支援"]

• 固形臓器移植solid organ transplantation 固形臓器移植（solid organ transplantation）solid organ transplantation（固形臓器移植） では急性・慢性拒絶chronic rejection慢性拒絶（chronic rejection）chronic rejection（慢性拒絶）、造血幹細胞移植hematopoietic stem cell transplantation, HSCT 造血幹細胞移植（hematopoietic stem cell transplantation, HSCT）hematopoietic stem cell transplantation, HSCT（造血幹細胞移植） では移植片対宿主病 graft-versus-host disease, GVHD 移植片対宿主病（graft-versus-host disease, GVHD） graft-versus-host disease, GVHD（移植片対宿主病） が重要である。
• 免疫抑制下では感染が非典型的 non-conventional非典型的（non-conventional） non-conventional（非典型的）・重症化しやすい。予防薬とワクチンは移植施設の時期別計画に従う。
• 不活化ワクチンinactivated vaccine 不活化ワクチン（inactivated vaccine）inactivated vaccine（不活化ワクチン） は再開できるが、移植後の生ワクチンは原則避け、例外は専門施設で個別判断する。
• 長期合併症は成長障害 growth failure成長障害（growth failure） growth failure（成長障害）、腎機能障害renal impairment腎機能障害（renal impairment）renal impairment（腎機能障害）、心血管・代謝異常、移植後リンパ増殖性疾患post-transplant lymphoproliferative disorder, PTLD 移植後リンパ増殖性疾患（post-transplant lymphoproliferative disorder, PTLD）post-transplant lymphoproliferative disorder, PTLD（移植後リンパ増殖性疾患） （PTLD）、服薬不良である。PTLDはレシピエント recipient レシピエント（recipient） recipient（レシピエント） のEBVEBV（Epstein-Barr virus）血清陰性 seronegative 血清陰性（seronegative） seronegative（血清陰性） と免疫抑制の強度が主要な危険因子であり、固形臓器移植solid organ transplantation 固形臓器移植（solid organ transplantation）solid organ transplantation（固形臓器移植） と造血幹細胞移植 hematopoietic stem cell transplantation, HSCT 造血幹細胞移植（hematopoietic stem cell transplantation, HSCT） hematopoietic stem cell transplantation, HSCT（造血幹細胞移植） とで疫学が異なる⁴。

💡 成人と異なり、小児移植では成長・発達の維持そのものが治療目標 Goals 治療目標（Goals） Goals（治療目標） に入るため、ステロイド最小化・回避を目指す設計が広がっている。 小児腎移植でのステロイド完全回避を試みた早期の前向き試験 prospective trial 前向き試験（prospective trial） prospective trial（前向き試験） （初回移植10例、過去対照historical control 過去対照（historical control）historical control（過去対照） 37例）では、急性拒絶を増やさずに高血圧・高コレステロール血症Hypercholesterolemia高コレステロール血症（Hypercholesterolemia）Hypercholesterolemia（高コレステロール血症）・身体変形を有意に減らし、身長のZスコア Z score Zスコア（Z score） Z score（Zスコア） もステロイド使用群より良好に推移する傾向を示した——小規模・非無作為化 randomized 無作為化（randomized） randomized（無作為化） の早期成績だが、小児移植で成長を治療目標 Goals 治療目標（Goals） Goals（治療目標） に組み込む設計思想 design principle 設計思想（design principle） design principle（設計思想） を示す⁵。

⭐ 服薬アドヒアランスmedication adherence 服薬アドヒアランス（medication adherence）medication adherence（服薬アドヒアランス） は思春期に低下し、拒絶の主要な要因になる。 思春期の腎移植レシピエント recipient レシピエント（recipient） recipient（レシピエント） は1年生着率 graft survival rate 生着率（graft survival rate） graft survival rate（生着率） が全年齢層で最も良好である一方、長期成績は思わしくない。免疫抑制薬immunosuppressant 免疫抑制薬（immunosuppressant）immunosuppressant（免疫抑制薬） の服薬不遵守 medication nonadherence 服薬不遵守（medication nonadherence） medication nonadherence（服薬不遵守） は思春期における拒絶・生着不全graft failure 生着不全（graft failure）graft failure（生着不全） の最も重要な要因の一つであり、その影響は移植患者全体よりも思春期で顕著とされる⁶。

まとめ

• 適応は末期臓器不全だけでなく、一部の代謝・血液・免疫疾患にも広がる。
• 拒絶と感染のバランスを取りながら、薬物濃度drug concentration (drug level) 薬物濃度（drug concentration (drug level)）drug concentration (drug level)（薬物濃度） と臓器機能を追跡する。
• 小児では成長・発達・家族支援と成人診療への移行が治療成績を左右する。