乳幼児・小児期のアレルギー疾患、アトピーの定義

🧠 全体像：アトピー atopy アトピー（atopy） atopy（アトピー） は環境抗原に対してIgE抗体 IgE antibody IgE抗体（IgE antibody） IgE antibody（IgE抗体） を産生しやすい素因で、アレルギー性鼻炎allergic rhinitisアレルギー性鼻炎（allergic rhinitis）allergic rhinitis（アレルギー性鼻炎）・喘息・アトピー性皮膚炎atopic dermatitis, ADアトピー性皮膚炎（atopic dermatitis, AD）atopic dermatitis, AD（アトピー性皮膚炎）が年齢とともに連続して現れる代表的な軌道 orbital 軌道（orbital） orbital（軌道） をアトピー行進 atopic march アトピー行進（atopic march） atopic march（アトピー行進） という。ただし全員が同じ順序をたどるわけではなく、喘息やアトピー性皮膚炎 atopic dermatitis, AD アトピー性皮膚炎（atopic dermatitis, AD） atopic dermatitis, AD（アトピー性皮膚炎） もIgEだけで説明できる疾患ではない。¹ アナフィラキシーは急速に進む気道・呼吸・循環障害を来しうるため、皮疹の有無を待たずアドレナリンを優先する。²

アトピーの定義

特定の環境アレルゲン（花粉、ダニ、カビ、特定の食物など）に対してIgE抗体IgE antibody IgE抗体（IgE antibody）IgE antibody（IgE抗体） を産生しやすい遺伝的素因 genetic predisposition遺伝的素因（genetic predisposition） genetic predisposition（遺伝的素因）。関与する細胞は肥満細胞、好塩基球basophil好塩基球（basophil）basophil（好塩基球）、好酸球、Th2細胞。最も一般的な表現型はアレルギー性鼻炎 allergic rhinitisアレルギー性鼻炎（allergic rhinitis） allergic rhinitis（アレルギー性鼻炎）、喘息、アトピー性皮膚炎atopic dermatitis, AD アトピー性皮膚炎（atopic dermatitis, AD）atopic dermatitis, AD（アトピー性皮膚炎） （湿疹）である。

アレルギー性鼻炎

鼻粘膜nasal mucosa 鼻粘膜（nasal mucosa）nasal mucosa（鼻粘膜） の急性/慢性炎症。鼻炎の中で最多の病型で、喘息・アトピー性皮膚炎atopic dermatitis, AD アトピー性皮膚炎（atopic dermatitis, AD）atopic dermatitis, AD（アトピー性皮膚炎） と関連する。吸入アレルゲン（ほこり、花粉など）に対する1型過敏反応による。

• 症状：反復するくしゃみ、鼻閉、鼻汁nasal discharge鼻汁（nasal discharge）nasal discharge（鼻汁）、後鼻漏postnasal drip後鼻漏（postnasal drip）postnasal drip（後鼻漏）、鼻・咽頭の掻痒感 itch掻痒感（itch） itch（掻痒感）、咽頭後壁posterior pharyngeal wall 咽頭後壁（posterior pharyngeal wall）posterior pharyngeal wall（咽頭後壁） の敷石状外観 cobblestone appearance敷石状外観（cobblestone appearance） cobblestone appearance（敷石状外観）。
• 診断：病歴と症状の季節性・曝露との関係を基本に、必要時は皮膚プリックテスト skin prick test 皮膚プリックテスト（skin prick test） skin prick test（皮膚プリックテスト） または血清特異的IgE serum specific IgE 血清特異的IgE（serum specific IgE） serum specific IgE（血清特異的IgE） で感作を確認する。無関係unrelated 無関係（unrelated）unrelated（無関係） な抗原を広く検査しない。
• 治療：アレルゲン曝露の軽減、薬物療法（抗ヒスタミン薬、点鼻ステロイド）、適応を満たす場合のアレルゲン免疫療法 allergen immunotherapyアレルゲン免疫療法（allergen immunotherapy） allergen immunotherapy（アレルゲン免疫療法）。十分な内科治療後も鼻甲介肥大 turbinate hypertrophy 鼻甲介肥大（turbinate hypertrophy） turbinate hypertrophy（鼻甲介肥大） による構造的閉塞が続く場合に限り、専門医が鼻甲介 conchae 鼻甲介（conchae） conchae（鼻甲介） 縮小術を検討する。

喘息

小児で最も多い慢性呼吸器疾患 chronic respiratory disease 慢性呼吸器疾患（chronic respiratory disease） chronic respiratory disease（慢性呼吸器疾患） の一つ。

• 病態生理：慢性気道炎症を背景に、気管支平滑筋bronchial smooth muscle 気管支平滑筋（bronchial smooth muscle）bronchial smooth muscle（気管支平滑筋） 収縮、気道壁浮腫、粘液分泌mucus secretion 粘液分泌（mucus secretion）mucus secretion（粘液分泌） が変動して呼気気流制限 airflow limitation気流制限（airflow limitation） airflow limitation（気流制限）を来す。気道過敏性airway hyperresponsiveness 気道過敏性（airway hyperresponsiveness）airway hyperresponsiveness（気道過敏性） と空気捕捉 air trapping 空気捕捉（air trapping） air trapping（空気捕捉） を伴い、重症増悪では区域性 segmental区域性（segmental） segmental（区域性）無気肺atelectasis無気肺（atelectasis）atelectasis（無気肺）を生じうる。症状と呼気気流制限 airflow limitation 気流制限（airflow limitation） airflow limitation（気流制限） が時間と強さの両面で変動することが重要である。
• 病因・誘因：遺伝的要因、環境要因（感染症、アレルゲン、大気汚染air pollution大気汚染（air pollution）air pollution（大気汚染）、感冒、身体活動physical activity身体活動（physical activity）physical activity（身体活動））、アトピーatopyアトピー（atopy）atopy（アトピー）。
• 症状：変動する咳嗽、喘鳴（通常は呼気性 expiratory 呼気性（expiratory） expiratory（呼気性） だが重症では吸気にも聴取しうる）、呼吸困難、胸部絞扼感chest tightness胸部絞扼感（chest tightness）chest tightness（胸部絞扼感）。
• 診断：スピロメトリーが基本だが、5歳未満は手技を適切に実施できないため診断が難しい。
• 治療：
  • 急性増悪acute exacerbation 急性増悪（acute exacerbation）acute exacerbation（急性増悪） 時：反復SABASABA（short-acting β2-agonist）吸入、酸素化評価、重症度に応じ早期の全身性糖質コルチコイド glucocorticoids糖質コルチコイド（glucocorticoids） glucocorticoids（糖質コルチコイド）。イプラトロピウムipratropiumイプラトロピウム（ipratropium）ipratropium（イプラトロピウム）（SAMASAMA, short-acting muscarinic antagonist）は中等症〜重症増悪でSABAへ追加し、単独の代替薬とはしない
  • 慢性管理：症状コントロールの最適化と増悪リスクの低減を目標に、年齢とコントロール状態（良好/部分的/不良）に応じて段階的に用量調整 dose adjustment 用量調整（dose adjustment） dose adjustment（用量調整） する
    • 第一選択：抗炎症薬 anti-inflammatory drug 抗炎症薬（anti-inflammatory drug） anti-inflammatory drug（抗炎症薬） （吸入ステロイドinhaled corticosteroid, ICS 吸入ステロイド（inhaled corticosteroid, ICS）inhaled corticosteroid, ICS（吸入ステロイド） ：ブデソニドbudesonideブデソニド（budesonide）budesonide（ブデソニド）、フルチカゾンfluticasoneフルチカゾン（fluticasone）fluticasone（フルチカゾン）。代替：ロイコトリエン leukotriene ロイコトリエン（leukotriene） leukotriene（ロイコトリエン） 拮抗薬モンテルカストmontelukastモンテルカスト（montelukast）montelukast（モンテルカスト））³
    • コントロール不十分なら、年齢に応じてICS増量、ICS-LABALABA（long-acting beta2-agonist）、維持・発作治療兼用療法maintenance and reliever therapy (MART) 発作治療兼用療法（maintenance and reliever therapy (MART)）maintenance and reliever therapy (MART)（発作治療兼用療法） などを検討する。LABAをICSなしで単独使用しない

⚠️ 6〜11歳ではSABA単独治療を避け、少なくともSABA使用時にICSも吸入するなど、ICSを含む治療を行う。5歳以下は反復性ウイルス誘発喘鳴との鑑別を含め、症状パターンと治療反応で診断・治療を反復評価する。

アトピー性皮膚炎

小児期早期に発症する炎症性皮膚疾患で、通常生後3〜6か月に発症する。誘因は熱、乾燥/多湿な気候、ストレス、皮膚への刺激。

• 主症状：強い掻痒感 itch 掻痒感（itch） itch（掻痒感） ＋皮膚乾燥 dry skin (xerosis cutis)皮膚乾燥（dry skin (xerosis cutis)） dry skin (xerosis cutis)（皮膚乾燥）。
• 乳児型AD（2歳未満）：顔面・頭部・四肢伸側extensor surfaces of the limbs 四肢伸側（extensor surfaces of the limbs）extensor surfaces of the limbs（四肢伸側） の湿疹、眼窩下の皺の増加。
• 小児型AD（2〜12歳）：屈側 flexor surface 屈側（flexor surface） flexor surface（屈側） （肘窩Cubital fossa肘窩（Cubital fossa）Cubital fossa（肘窩）・膝窩popliteal fossa膝窩（popliteal fossa）popliteal fossa（膝窩））、皮膚の皺、手の伸側の湿疹、眼窩下の皺の増加。
• 治療：毎日の保湿と刺激回避を基礎に、炎症部位へ適切な力価の外用ステロイド topical corticosteroid 外用ステロイド（topical corticosteroid） topical corticosteroid（外用ステロイド） を用いる。外用カルシニューリン阻害薬topical calcineurin inhibitor 外用カルシニューリン阻害薬（topical calcineurin inhibitor）topical calcineurin inhibitor（外用カルシニューリン阻害薬） はタクロリムスtacrolimusタクロリムス（tacrolimus）tacrolimus（タクロリムス）またはピメクロリムス pimecrolimusピメクロリムス（pimecrolimus） pimecrolimus（ピメクロリムス）であり、シクロスポリンcyclosporin シクロスポリン（cyclosporin）cyclosporin（シクロスポリン） ではない。反復部位には間欠的なプロアクティブ外用 proactive topical therapy プロアクティブ外用（proactive topical therapy） proactive topical therapy（プロアクティブ外用） を検討し、中等症〜重症難治例は専門医が生物学的製剤などを検討する。母乳栄養は一般的な乳児栄養として支持されるが、発症後ADの治療そのものではない。⁴

アナフィラキシー

生命を脅かすアレルギー反応。

• 病因：アレルゲンへの曝露。薬剤（ペニシリン、アスピリン）、食物（ナッツ、ピーナッツ、卵）、刺咬（虫刺されinsect bite虫刺され（insect bite）insect bite（虫刺され）、毒液）、植物（草、花粉）、注射（造影剤）。
• 症状：
  • 皮膚：蕁麻疹、血管性浮腫angioedema血管性浮腫（angioedema）angioedema（血管性浮腫）
  • 呼吸器：喉頭浮腫 laryngeal edema 喉頭浮腫（laryngeal edema） laryngeal edema（喉頭浮腫） による急性気道閉塞 acute airway obstruction急性気道閉塞（acute airway obstruction） acute airway obstruction（急性気道閉塞）、気管支攣縮bronchospasm気管支攣縮（bronchospasm）bronchospasm（気管支攣縮）
  • 消化器：腹部けいれん痛、下痢
  • 全身：低血圧、分布異常性distributive 分布異常性（distributive）distributive（分布異常性） の「温かい」ショック
• 診断：急性発症の皮膚/粘膜症状に呼吸障害 respiratory impairment呼吸障害（respiratory impairment） respiratory impairment（呼吸障害）・血圧低下・重い持続性消化器症状が加わる場合、または既知/疑わしいアレルゲン曝露後に血圧低下、気管支攣縮bronchospasm気管支攣縮（bronchospasm）bronchospasm（気管支攣縮）、上気道閉塞upper airway obstruction 上気道閉塞（upper airway obstruction）upper airway obstruction（上気道閉塞） が生じた場合に臨床診断する。皮膚症dermopathy 皮膚症（dermopathy）dermopathy（皮膚症） 状を欠くことがある。
• 治療：
  • ABCDEアプローチ
  • アドレナリン0.01 mg/kg（1 mg/mL製剤なら0.01 mL/kg、1回最大0.5 mg）を大腿外側へ筋注し、反応不十分なら5分後から反復²
  • 原則として仰臥位で下肢を挙上し、突然立位・歩行にしない。呼吸困難が強い場合は脚を伸ばした座位、意識障害時は回復体位 recovery position 回復体位（recovery position） recovery position（回復体位） とする。Trendelenburg体位Trendelenburg position Trendelenburg体位（Trendelenburg position）Trendelenburg position（Trendelenburg体位） を固定的 fixed 固定的（fixed） fixed（固定的） に用いない
  • 酸素、モニター、静脈路IV access 静脈路（IV access）IV access（静脈路） を確保し、低血圧には等張晶質液 isotonic crystalloid 等張晶質液（isotonic crystalloid） isotonic crystalloid（等張晶質液） 20 mL/kgを迅速投与して再評価
  • サルブタモールsalbutamolサルブタモール（salbutamol）salbutamol（サルブタモール）は残存する気管支攣縮 bronchospasm 気管支攣縮（bronchospasm） bronchospasm（気管支攣縮） への追加薬。抗ヒスタミン薬は皮膚症 dermopathy 皮膚症（dermopathy） dermopathy（皮膚症） 状の補助に限り、ステロイドをルーチンの第一選択にしない。いずれもアドレナリンを遅らせない
  • 急性期を脱した後も再発リスクを評価し、適応があればアドレナリン自己注射薬 epinephrine auto-injector アドレナリン自己注射薬（epinephrine auto-injector） epinephrine auto-injector（アドレナリン自己注射薬） を処方する。家族へ使用法と緊急行動計画を説明し、原因検索と再発予防のためアレルギー専門医へ紹介する²⁵

まとめ

• アトピーatopy アトピー（atopy）atopy（アトピー） はIgE産生への遺伝的素因 genetic predisposition 遺伝的素因（genetic predisposition） genetic predisposition（遺伝的素因） であり、アレルギー性鼻炎allergic rhinitisアレルギー性鼻炎（allergic rhinitis）allergic rhinitis（アレルギー性鼻炎）・喘息・アトピー性皮膚炎atopic dermatitis, AD アトピー性皮膚炎（atopic dermatitis, AD）atopic dermatitis, AD（アトピー性皮膚炎） という3大アトピー atopy アトピー（atopy） atopy（アトピー） 性疾患の基盤となる。
• アレルギー性鼻炎allergic rhinitis アレルギー性鼻炎（allergic rhinitis）allergic rhinitis（アレルギー性鼻炎） は1型過敏反応による鼻粘膜 nasal mucosa 鼻粘膜（nasal mucosa） nasal mucosa（鼻粘膜） 炎症で、アレルゲン回避・抗ヒスタミン薬/点鼻ステロイド・免疫療法で管理する。
• 喘息は可逆性の気道狭窄 airway obstruction 気道狭窄（airway obstruction） airway obstruction（気道狭窄） が本態で、5歳未満はスピロメトリーでの診断が困難であり、吸入ステロイドinhaled corticosteroid, ICS 吸入ステロイド（inhaled corticosteroid, ICS）inhaled corticosteroid, ICS（吸入ステロイド） が慢性管理の第一選択である。
• アナフィラキシーは皮疹なしでも起こり、アドレナリン筋注（0.01 mg/kg、最大0.5 mg）を直ちに行い、5分ごとに反応を再評価する。患者を突然立たせない。