耳の疾患

🧠 全体像：小児の耳疾患は「外耳道の炎症（外耳炎otitis externa外耳炎（otitis externa）otitis externa（外耳炎））」「中耳の急性感染（急性中耳炎）」「中耳の非化膿性貯留液 non-suppurative effusion 非化膿性貯留液（non-suppurative effusion） non-suppurative effusion（非化膿性貯留液） （滲出性中耳炎otitis media with effusion, OME滲出性中耳炎（otitis media with effusion, OME）otitis media with effusion, OME（滲出性中耳炎））」の3つに整理できる。外耳炎otitis externa 外耳炎（otitis externa）otitis externa（外耳炎） は耳珠 tragus 耳珠（tragus） tragus（耳珠） 操作痛、急性中耳炎acute otitis media, AOM 急性中耳炎（acute otitis media, AOM）acute otitis media, AOM（急性中耳炎） は急性の耳痛 otalgia 耳痛（otalgia） otalgia（耳痛） と鼓膜膨隆、滲出性中耳炎otitis media with effusion, OME 滲出性中耳炎（otitis media with effusion, OME）otitis media with effusion, OME（滲出性中耳炎） は急性炎症 acute inflammation 急性炎症（acute inflammation） acute inflammation（急性炎症） 症状に乏しく伝音性難聴 conductive hearing loss (CHL) 伝音性難聴（conductive hearing loss (CHL)） conductive hearing loss (CHL)（伝音性難聴） が目立つ、という症状・耳鏡所見Otoscopic finding 耳鏡所見（Otoscopic finding）Otoscopic finding（耳鏡所見） の違いが鑑別の軸になる。

総論

小児プライマリケア primary care プライマリケア（primary care） primary care（プライマリケア） で最も多い症状は上気道感染症 upper respiratory tract infection 上気道感染症（upper respiratory tract infection） upper respiratory tract infection（上気道感染症） に関連するものである。急性中耳炎acute otitis media, AOM 急性中耳炎（acute otitis media, AOM）acute otitis media, AOM（急性中耳炎） は乳幼児に非常に多いが、自然軽快する例もあり、年齢・重症度・片側/両側性と確実なフォローの可否で抗菌薬治療と経過観察を選ぶ。¹

外耳炎

外耳道の炎症。

• 病因：細菌性（主にPseudomonas、S. aureus）、真菌性（Candida、Aspergillus）。
• 危険因子：水泳、綿棒cotton swab 綿棒（cotton swab）cotton swab（綿棒） 使用、皮膚炎、掻爬curettage掻爬（curettage）curettage（掻爬）、補聴器使用。
• 症状：細菌性では疼痛、真菌性では掻痒や分泌物が目立つ傾向があるが、症状だけで病原体を確定しない。耳痛otalgia耳痛（otalgia）otalgia（耳痛）、外耳道（耳珠tragus耳珠（tragus）tragus（耳珠））の圧痛、耳閉感aural fullness耳閉感（aural fullness）aural fullness（耳閉感）、難聴、分泌物、掻痒感itch掻痒感（itch）itch（掻痒感）。発熱はまれ。外耳道皮膚の腫脹・発赤、漿液性/膿性分泌物purulent discharge膿性分泌物（purulent discharge）purulent discharge（膿性分泌物）、耳垢Cerumen耳垢（Cerumen）Cerumen（耳垢）・debris の貯留、鼓膜は正常に見える。
• 治療：鎮痛、外耳道の慎重な清掃、抗菌薬±ステロイド点耳 instillation of ear drops 点耳（instillation of ear drops） instillation of ear drops（点耳） が基本。高度腫脹で薬液が届かない場合は耳内タンポン ear wick 耳内タンポン（ear wick） ear wick（耳内タンポン） を用いる。鼓膜穿孔tympanic membrane perforation 鼓膜穿孔（tympanic membrane perforation）tympanic membrane perforation（鼓膜穿孔） またはチューブ tube チューブ（tube） tube（チューブ） 留置が疑われる場合は耳毒性のある点耳薬 otic drops 点耳薬（otic drops） otic drops（点耳薬） を避け、安全な製剤を選ぶ。単純なびまん性外耳炎 otitis externa 外耳炎（otitis externa） otitis externa（外耳炎） に全身抗菌薬 systemic antibiotics 全身抗菌薬（systemic antibiotics） systemic antibiotics（全身抗菌薬） は通常不要で、耳介周囲への進展、免疫不全、糖尿病などがある場合に検討する。²

中耳炎

急性中耳炎

ウイルス性上気道感染 upper respiratory tract infection 上気道感染（upper respiratory tract infection） upper respiratory tract infection（上気道感染） に続いて中耳に急性炎症 acute inflammation 急性炎症（acute inflammation） acute inflammation（急性炎症） が生じる、疼痛を伴う感染症。細菌がしばしば関与するが自然軽快例もあり、2歳未満に多い。急性発症＋炎症所見を特徴とする。¹

• 病因：肺炎球菌、H. influenzae、カタラーリスMoraxella catarrhalisカタラーリス（Moraxella catarrhalis）Moraxella catarrhalis（カタラーリス）。
• 危険因子：過密環境・不衛生な生活環境、栄養不良、解剖学的/免疫学的異常（Down症候群Down syndromeDown症候群（Down syndrome）Down syndrome（Down症候群））、鼻咽頭nasopharynx 鼻咽頭（nasopharynx）nasopharynx（鼻咽頭） の細菌定着、受動喫煙passive/secondhand smoking受動喫煙（passive/secondhand smoking）passive/secondhand smoking（受動喫煙）。
• 症状：耳痛 otalgia耳痛（otalgia） otalgia（耳痛）、鼻汁nasal discharge鼻汁（nasal discharge）nasal discharge（鼻汁）、鼻閉、難聴、発熱、倦怠感。穿孔があれば耳漏otorrhea耳漏（otorrhea）otorrhea（耳漏）。外耳道は正常だが鼓膜は充血し、進行すると鼓膜膨隆（→穿孔）を来す。
• 診断：中等度〜高度の鼓膜膨隆または新規耳漏 new-onset otorrhea新規耳漏（new-onset otorrhea） new-onset otorrhea（新規耳漏）、あるいは軽度膨隆 mild bulging 軽度膨隆（mild bulging） mild bulging（軽度膨隆） ＋48時間以内の耳痛 otalgia耳痛（otalgia） otalgia（耳痛）/著明な鼓膜発赤を重視し、中耳貯留液Middle-ear effusion中耳貯留液（Middle-ear effusion）Middle-ear effusion（中耳貯留液）がなければAOMと診断しない。気密耳鏡pneumatic speculum気密耳鏡（pneumatic speculum）pneumatic speculum（気密耳鏡）・ティンパノメトリーTympanometry ティンパノメトリー（Tympanometry）Tympanometry（ティンパノメトリー） で貯留液 effusion 貯留液（effusion） effusion（貯留液） を確認する。合併症のないAOMに画像や培養をルーチンには行わない。¹
• 治療：全例で鎮痛を行う。耳漏otorrhea耳漏（otorrhea）otorrhea（耳漏）、重症症状（中等度以上の耳痛 otalgia耳痛（otalgia） otalgia（耳痛）、48時間以上の耳痛 otalgia耳痛（otalgia） otalgia（耳痛）、39℃以上）、6〜23か月の両側AOMなどは抗菌薬を開始する。非重症の片側例や2歳以上では、確実なフォローを条件に48〜72時間の経過観察も選べる。抗菌薬を用いる場合の第一選択は通常アモキシシリンで、直近30日のアモキシシリン使用、膿性結膜炎、治療不応などではアモキシシリン/クラブラン酸clavulanateクラブラン酸（clavulanate）clavulanate（クラブラン酸）を検討する。治療期間は年齢・重症度で5〜10日とし、48〜72時間で改善しなければ再診断する。鼓膜穿刺/鼓膜切開myringotomy 鼓膜切開（myringotomy）myringotomy（鼓膜切開） は重症・難治・合併症例で耳鼻咽喉科 otorhinolaryngology (ENT) 耳鼻咽喉科（otorhinolaryngology (ENT)） otorhinolaryngology (ENT)（耳鼻咽喉科） が検討する。¹

滲出性中耳炎

中耳の急性感染徴候を伴わない滲出液貯留（粘液性mucous 粘液性（mucous）mucous（粘液性） または漿液性）を特徴とし、就学前小児に非常に多い。³

• 病因：AOM、上気道感染upper respiratory tract infection上気道感染（upper respiratory tract infection）upper respiratory tract infection（上気道感染）、アレルギー性鼻炎allergic rhinitisアレルギー性鼻炎（allergic rhinitis）allergic rhinitis（アレルギー性鼻炎）、耳管の慢性機能不全（アデノイド肥大adenoid hypertrophyアデノイド肥大（adenoid hypertrophy）adenoid hypertrophy（アデノイド肥大）、鼻咽頭nasopharynx 鼻咽頭（nasopharynx）nasopharynx（鼻咽頭） 腫瘍）。
• 💡 耳管機能不全Eustachian tube dysfunction 耳管機能不全（Eustachian tube dysfunction）Eustachian tube dysfunction（耳管機能不全） の悪循環：耳管機能不全 Eustachian tube dysfunction 耳管機能不全（Eustachian tube dysfunction） Eustachian tube dysfunction（耳管機能不全） →中耳換気障害＋中耳陰圧→粘膜の浮腫・炎症→さらなる耳管機能不全 Eustachian tube dysfunction耳管機能不全（Eustachian tube dysfunction） Eustachian tube dysfunction（耳管機能不全）、という悪循環に陥る。原因には閉塞（鼻咽頭nasopharynx 鼻咽頭（nasopharynx）nasopharynx（鼻咽頭） 腫瘍、狭窄）、感染（アデノイド炎adenoiditisアデノイド炎（adenoiditis）adenoiditis（アデノイド炎））、炎症（アレルギー、毒素、GERD）、奇形（口蓋裂cleft palate口蓋裂（cleft palate）cleft palate（口蓋裂））、外傷がある。
• 症状：通常は無痛で、急性の耳症状や発熱などの全身症状を欠く。伝音性難聴conductive hearing loss (CHL) 伝音性難聴（conductive hearing loss (CHL)）conductive hearing loss (CHL)（伝音性難聴） や耳閉感 aural fullness 耳閉感（aural fullness） aural fullness（耳閉感） が中心で、平衡障害imbalance 平衡障害（imbalance）imbalance（平衡障害） などを伴うこともある。
• 診断：耳鏡検査 Otoscopy 耳鏡検査（Otoscopy） Otoscopy（耳鏡検査） で鼓膜の不整/陥凹。気密耳鏡検査pneumatic otoscopy 気密耳鏡検査（pneumatic otoscopy）pneumatic otoscopy（気密耳鏡検査） で鼓膜可動性の低下/消失。ティンパノメトリーTympanometry ティンパノメトリー（Tympanometry）Tympanometry（ティンパノメトリー） で平坦なB型カーブ（陰圧主体ならC型）を認める。年齢相応の聴力検査で伝音性難聴 conductive hearing loss (CHL) 伝音性難聴（conductive hearing loss (CHL)） conductive hearing loss (CHL)（伝音性難聴） を評価する。CTCT（computed tomography）/MRIMRI（magnetic resonance imaging）はOMEのルーチン検査ではなく、腫瘍・真珠腫cholesteatoma真珠腫（cholesteatoma）cholesteatoma（真珠腫）・頭蓋内合併症intracranial complication 頭蓋内合併症（intracranial complication）intracranial complication（頭蓋内合併症） など別病態 a separate disease entity 別病態（a separate disease entity） a separate disease entity（別病態） を疑う場合に限る。
• 治療：リスクのない児は診断または発症から3か月の注意深い経過観察を行う。OMEそのものに抗菌薬、全身/点鼻ステロイド、抗ヒスタミン薬、血管収縮薬vasoconstrictor 血管収縮薬（vasoconstrictor）vasoconstrictor（血管収縮薬） を用いない。3か月以上持続する場合、または言語発達・学習・感覚障害などのリスク児では早期に年齢相応の聴力評価 hearing assessment 聴力評価（hearing assessment） hearing assessment（聴力評価） を行う。³ 両側性持続例で聴力障害がある場合などは鼓膜換気チューブ tympanostomy tube 鼓膜換気チューブ（tympanostomy tube） tympanostomy tube（鼓膜換気チューブ） を検討し、3〜6か月ごとに再評価する。⁴

まとめ

• 外耳炎otitis externa 外耳炎（otitis externa）otitis externa（外耳炎） は細菌性なら疼痛主体、真菌性なら掻痒・分泌物主体という症状パターンで鑑別する。
• 急性中耳炎acute otitis media, AOM 急性中耳炎（acute otitis media, AOM）acute otitis media, AOM（急性中耳炎） は急性の耳痛 otalgia 耳痛（otalgia） otalgia（耳痛） と鼓膜膨隆/中耳貯留液Middle-ear effusion 中耳貯留液（Middle-ear effusion）Middle-ear effusion（中耳貯留液） を特徴とし、重症度・年齢・片側/両側性で即時抗菌薬と48〜72時間観察を選ぶ。
• 滲出性中耳炎otitis media with effusion, OME 滲出性中耳炎（otitis media with effusion, OME）otitis media with effusion, OME（滲出性中耳炎） は非化膿性 non-suppurative 非化膿性（non-suppurative） non-suppurative（非化膿性） の中耳貯留液 Middle-ear effusion 中耳貯留液（Middle-ear effusion） Middle-ear effusion（中耳貯留液） による無痛性の伝音性難聴 conductive hearing loss (CHL) 伝音性難聴（conductive hearing loss (CHL)） conductive hearing loss (CHL)（伝音性難聴） が特徴で、まず3か月観察し、持続例では聴力・言語発達を評価する。点鼻血管収縮薬topical nasal decongestant 点鼻血管収縮薬（topical nasal decongestant）topical nasal decongestant（点鼻血管収縮薬） やステロイドはOME治療として推奨されない。
• 持続性OMEで聴力障害などがある場合は鼓膜換気チューブ tympanostomy tube 鼓膜換気チューブ（tympanostomy tube） tympanostomy tube（鼓膜換気チューブ） を、AOMの重症・難治・合併症例では鼓膜穿刺/切開を専門医が検討する。