鼻炎、アデノイド炎、扁桃炎、気管支炎

🧠 全体像：上気道〜下気道の炎症性疾患は解剖学的な高さで整理すると理解しやすい：鼻粘膜 nasal mucosa 鼻粘膜（nasal mucosa） nasal mucosa（鼻粘膜） （鼻炎・副鼻腔炎）→アデノイド（アデノイド炎adenoiditisアデノイド炎（adenoiditis）adenoiditis（アデノイド炎））→口蓋扁桃 palatine tonsil 口蓋扁桃（palatine tonsil） palatine tonsil（口蓋扁桃） （扁桃炎）→気管支（気管支炎）。感染性病変はウイルス性が多いが、扁桃炎ではA群溶連菌 hemolytic streptococcus 溶連菌（hemolytic streptococcus） hemolytic streptococcus（溶連菌） による細菌性を見逃すとリウマチ熱 rheumatic feverリウマチ熱（rheumatic fever） rheumatic fever（リウマチ熱）・扁桃周囲膿瘍peritonsillar abscess 扁桃周囲膿瘍（peritonsillar abscess）peritonsillar abscess（扁桃周囲膿瘍） などの合併症につながるため、細菌性の鑑別が重要になる。アレルギー性鼻炎allergic rhinitisアレルギー性鼻炎（allergic rhinitis）allergic rhinitis（アレルギー性鼻炎）は感染症ではない。

鼻炎

鼻粘膜nasal mucosa 鼻粘膜（nasal mucosa）nasal mucosa（鼻粘膜） の刺激と腫脹を来す病態。感染性鼻炎は通常数日で軽快する一方、アレルギー性・非アレルギー性鼻炎nonallergic rhinitis 非アレルギー性鼻炎（nonallergic rhinitis）nonallergic rhinitis（非アレルギー性鼻炎） は反復または遷延しうる。

• 症状（アレルギー性鼻炎allergic rhinitisアレルギー性鼻炎（allergic rhinitis）allergic rhinitis（アレルギー性鼻炎））：反復するくしゃみ、鼻閉、鼻汁nasal discharge鼻汁（nasal discharge）nasal discharge（鼻汁）、後鼻漏postnasal drip後鼻漏（postnasal drip）postnasal drip（後鼻漏）、鼻・咽頭の掻痒感 itch掻痒感（itch） itch（掻痒感）。
• 診断：病歴と診察を基本に、必要時は皮膚プリックテスト skin prick test 皮膚プリックテスト（skin prick test） skin prick test（皮膚プリックテスト） または血清特異的IgE serum specific IgE 血清特異的IgE（serum specific IgE） serum specific IgE（血清特異的IgE） で感作を確認する。
• 治療：誘因の軽減、点鼻ステロイド、第二世代抗ヒスタミン薬second-generation antihistamine第二世代抗ヒスタミン薬（second-generation antihistamine）second-generation antihistamine（第二世代抗ヒスタミン薬）、適応例のアレルゲン免疫療法 allergen immunotherapyアレルゲン免疫療法（allergen immunotherapy） allergen immunotherapy（アレルゲン免疫療法）。持続性または中等症以上では点鼻ステロイドを治療の中核とする。経口/点鼻血管収縮薬topical nasal decongestant 点鼻血管収縮薬（topical nasal decongestant）topical nasal decongestant（点鼻血管収縮薬） は副作用や反跳性鼻閉 rebound nasal congestion 反跳性鼻閉（rebound nasal congestion） rebound nasal congestion（反跳性鼻閉） があるため小児へ漫然と用いない。¹

副鼻腔炎

通常は鼻由来で、鼻粘膜nasal mucosa 鼻粘膜（nasal mucosa）nasal mucosa（鼻粘膜） の炎症が副鼻腔に波及する。

• 診断：持続性（改善なく10日超）、重症（39℃以上の発熱＋膿性鼻漏 purulent rhinorrhea 膿性鼻漏（purulent rhinorrhea） purulent rhinorrhea（膿性鼻漏） が3日以上）、または二峰性増悪 double worsening / biphasic worsening 二峰性増悪（double worsening / biphasic worsening） double worsening / biphasic worsening（二峰性増悪） （いったん改善後に悪化）で急性細菌性副鼻腔炎 acute bacterial rhinosinusitis 急性細菌性副鼻腔炎（acute bacterial rhinosinusitis） acute bacterial rhinosinusitis（急性細菌性副鼻腔炎） を疑う。合併症のない例は臨床診断し、単純X線をウイルス性との鑑別目的にルーチン使用しない。眼窩内intraorbital眼窩内（intraorbital）intraorbital（眼窩内）/頭蓋内合併症intracranial complication 頭蓋内合併症（intracranial complication）intracranial complication（頭蓋内合併症） を疑う場合は造影CT/MRIMRI（magnetic resonance imaging）を行う。²
• 合併症：眼窩周囲 periorbital 眼窩周囲（periorbital） periorbital（眼窩周囲） 蜂窩織炎（片側性の触知可能 palpable 触知可能（palpable） palpable（触知可能） な浮腫、高熱）、眼窩膿瘍orbital abscess眼窩膿瘍（orbital abscess）orbital abscess（眼窩膿瘍）、後眼窩神経炎 neuronitis神経炎（neuronitis） neuronitis（神経炎）、骨髄炎。

アデノイド炎

咽頭扁桃pharyngeal tonsil 咽頭扁桃（pharyngeal tonsil）pharyngeal tonsil（咽頭扁桃） （アデノイド）の炎症。小児に多く成人ではまれ。

• 病因：ウイルス性（最多）と細菌性。
• 症状：咽頭痛 sore throat咽頭痛（sore throat） sore throat（咽頭痛）、感冒様症状cold-like symptoms 感冒様症状（cold-like symptoms）cold-like symptoms（感冒様症状） （発熱、倦怠感、筋肉痛）、下痢、咳嗽、鼻汁nasal discharge鼻汁（nasal discharge）nasal discharge（鼻汁）、嗄声、結膜炎。
• しばしばアデノイド肥大adenoid hypertrophyアデノイド肥大（adenoid hypertrophy）adenoid hypertrophy（アデノイド肥大）に至る：口呼吸、鼻声nasal speech (rhinolalia)鼻声（nasal speech (rhinolalia)）nasal speech (rhinolalia)（鼻声）、アデノイド様顔貌 leontiasis ossea顔貌（leontiasis ossea） leontiasis ossea（顔貌）、鼻漏rhinorrhea 鼻漏（rhinorrhea）rhinorrhea（鼻漏） を来す。
• 診断：軟性鼻咽頭 nasopharynx 鼻咽頭（nasopharynx） nasopharynx（鼻咽頭） 内視鏡検査で過形成を確認。
• 治療：急性感染では対症療法を基本とし、細菌感染を示唆する場合のみ抗菌薬を検討する。アデノイド切除術adenoidectomy アデノイド切除術（adenoidectomy）adenoidectomy（アデノイド切除術） は、持続する鼻閉・睡眠呼吸障害sleep-disordered breathing睡眠呼吸障害（sleep-disordered breathing）sleep-disordered breathing（睡眠呼吸障害）、反復性/慢性アデノイド炎 adenoiditisアデノイド炎（adenoiditis） adenoiditis（アデノイド炎）、耳疾患への関与など適応を評価して行う。

扁桃炎

急性または慢性の経過をとる。

• 症状（ウイルス性）：咽頭痛 sore throat咽頭痛（sore throat） sore throat（咽頭痛）、感冒様症状cold-like symptoms 感冒様症状（cold-like symptoms）cold-like symptoms（感冒様症状） （発熱、倦怠感、筋肉痛）、下痢、咳嗽、鼻汁nasal discharge鼻汁（nasal discharge）nasal discharge（鼻汁）、嗄声、結膜炎。
• 症状（細菌性）：咽頭痛 sore throat咽頭痛（sore throat） sore throat（咽頭痛）、発熱、倦怠感、頭痛、腹痛、悪心・嘔吐、咽頭/扁桃の発赤と滲出物、リンパ節腫大・圧痛。
• 診断：ウイルス症状が明らかでなければ、迅速抗原検査rapid antigen detection test, RADT迅速抗原検査（rapid antigen detection test, RADT）rapid antigen detection test, RADT（迅速抗原検査）/NAATNAAT（nucleic acid amplification test）または咽頭培養 throat culture 咽頭培養（throat culture） throat culture（咽頭培養） でA群溶血性連鎖球菌 group A streptococcus A群溶血性連鎖球菌（group A streptococcus） group A streptococcus（A群溶血性連鎖球菌） を確認する。3歳以上の小児で迅速抗原検査 rapid antigen detection test, RADT 迅速抗原検査（rapid antigen detection test, RADT） rapid antigen detection test, RADT（迅速抗原検査） 陰性なら培養確認を考慮する。³
• 治療：GAS陽性例はペニシリンまたはアモキシシリンで治療し、水分・鎮痛解熱 antipyresis 解熱（antipyresis） antipyresis（解熱） を併用する。目的は急性リウマチ熱acute rheumatic fever, RF急性リウマチ熱（acute rheumatic fever, RF）acute rheumatic fever, RF（急性リウマチ熱）と化膿性合併症の予防、感染期間と症状の短縮である。³

合併症：扁桃周囲膿瘍

• 症状：片側優位の強い咽頭痛 sore throat咽頭痛（sore throat） sore throat（咽頭痛）、放散する耳痛 otalgia耳痛（otalgia） otalgia（耳痛）、嚥下困難dysphagia嚥下困難（dysphagia）dysphagia（嚥下困難）・流涎drooling流涎（drooling）drooling（流涎）、開口障害trismus開口障害（trismus）trismus（開口障害）、含み声muffled voice (hot potato voice)含み声（muffled voice (hot potato voice)）muffled voice (hot potato voice)（含み声）、口臭halitosis口臭（halitosis）halitosis（口臭）、発熱。軟口蓋soft palate 軟口蓋（soft palate）soft palate（軟口蓋） の片側性膨隆と健側 unaffected side (contralateral) 健側（unaffected side (contralateral)） unaffected side (contralateral)（健側） への口蓋垂偏位 uvular deviation 口蓋垂偏位（uvular deviation） uvular deviation（口蓋垂偏位） が手掛かりになる。
• 治療：まず気道、脱水、敗血症徴候を評価して耳鼻咽喉科 otorhinolaryngology (ENT) 耳鼻咽喉科（otorhinolaryngology (ENT)） otorhinolaryngology (ENT)（耳鼻咽喉科） へ緊急相談し、針吸引needle aspiration 針吸引（needle aspiration）needle aspiration（針吸引） または切開排膿 incision and drainage 切開排膿（incision and drainage） incision and drainage（切開排膿） と、GAS・口腔内嫌気性菌を標的とする抗菌薬、鎮痛、輸液を行う。即時または待機的 elective 待機的（elective） elective（待機的） 扁桃摘出術 tonsillectomy 扁桃摘出術（tonsillectomy） tonsillectomy（扁桃摘出術） は、気道・再発歴・治療反応などに応じて個別に判断し、全例へ一律に行わない。

伝染性単核球症

• 病原体：EBV。15〜19歳に発症のピーク。
• 症状：38〜39℃の発熱、頭痛、咽頭炎および/または扁桃炎、頸部リンパ節腫脹cervical lymphadenopathy頸部リンパ節腫脹（cervical lymphadenopathy）cervical lymphadenopathy（頸部リンパ節腫脹）、肝脾腫。
• 診断：臨床像、異型リンパ球atypical lymphocyte異型リンパ球（atypical lymphocyte）atypical lymphocyte（異型リンパ球）、肝酵素上昇elevated liver enzymes 肝酵素上昇（elevated liver enzymes）elevated liver enzymes（肝酵素上昇） が手掛かり。異好抗体検査Paul-Bunnell/Monospot 異好抗体検査（Paul-Bunnell/Monospot）Paul-Bunnell/Monospot（異好抗体検査） は発症早期や低年齢で偽陰性があり、必要時はEBV特異抗体で確認する。
• 治療：水分、休養、鎮痛解熱 antipyresis 解熱（antipyresis） antipyresis（解熱） などの支持療法。脾腫があれば接触スポーツを避ける。細菌感染の根拠がなければ抗菌薬を投与しない。アンピシリン/アモキシシリンを含む抗菌薬投与後には発疹が起こりうるが、アモキシシリンだけが他の抗菌薬より高リスクとは断定しない。細菌重複感染bacterial coinfection 細菌重複感染（bacterial coinfection）bacterial coinfection（細菌重複感染） は検査で確認し、必要な場合のみ適切な抗菌薬を選ぶ。⁴

気管支炎

気管支の炎症を特徴とする下気道感染 lower respiratory tract infection 下気道感染（lower respiratory tract infection） lower respiratory tract infection（下気道感染） 症。上気道感染upper respiratory tract infection 上気道感染（upper respiratory tract infection）upper respiratory tract infection（上気道感染） に続発することが多く、原因は通常ウイルス性。

• 病因：ウイルス性（インフルエンザA・B、パラインフルエンザ、アデノウイルスAdenovirusアデノウイルス（Adenovirus）Adenovirus（アデノウイルス）、RSVRSV（respiratory syncytial virus）、コロナウイルス）、細菌性、環境性environmental環境性（environmental）environmental（環境性）。
• 症状：咳嗽（2〜3週間で軽快）、鼻汁nasal discharge鼻汁（nasal discharge）nasal discharge（鼻汁）、頭痛、倦怠感、胸痛、聴診auscultation 聴診（auscultation）auscultation（聴診） での喘鳴。
• 診断：臨床診断が基本。低酸素、局在性ラ音 rales (crackles)ラ音（rales (crackles)） rales (crackles)（ラ音）、高熱の持続、呼吸努力respiratory effort 呼吸努力（respiratory effort）respiratory effort（呼吸努力） 増加など肺炎を示唆する場合に胸部X線等を検討し、百日咳・インフルエンザは疫学と症状に応じて検査する。
• 治療：一般に自然軽快し、水分・休養・刺激物回避などの支持療法が中心。小児の市販 marketing 市販（marketing） marketing（市販） 鎮咳感冒薬は年齢と安全性に注意する。喘息など明確な適応がなければ気管支拡張薬 bronchodilator 気管支拡張薬（bronchodilator） bronchodilator（気管支拡張薬） やステロイドをルーチン使用せず、単純な急性気管支炎 acute bronchitis 急性気管支炎（acute bronchitis） acute bronchitis（急性気管支炎） に抗菌薬を投与しない。⁵

急性声門下喉頭炎／仮性クループ

急性喉頭気管気管支炎 laryngotracheobronchitis 喉頭気管気管支炎（laryngotracheobronchitis） laryngotracheobronchitis（喉頭気管気管支炎） とも呼ばれる。現在「クループcroupクループ（croup）croup（クループ）」は通常、ウイルス性の声門下気道 subglottic airway 声門下気道（subglottic airway） subglottic airway（声門下気道） 炎を指す。「仮性クループ croupクループ（croup） croup（クループ）」は、歴史的にジフテリア性クループ croup クループ（croup） croup（クループ） と区別した呼称である。声門下腔infraglottic cavity 声門下腔（infraglottic cavity）infraglottic cavity（声門下腔） ±気管気管支樹 tracheobronchial tree 気管気管支樹（tracheobronchial tree） tracheobronchial tree（気管気管支樹） の炎症により気道閉塞を来し、乳幼児に好発する。

• 病因：ウイルス性（パラインフルエンザウイルスparainfluenza virusパラインフルエンザウイルス（parainfluenza virus）parainfluenza virus（パラインフルエンザウイルス））。
• 病態生理：ウイルス感染→上気道の炎症＋浮腫形成＋炎症細胞浸潤 inflammatory cell infiltration 炎症細胞浸潤（inflammatory cell infiltration） inflammatory cell infiltration（炎症細胞浸潤） →声門下気道 subglottic airway 声門下気道（subglottic airway） subglottic airway（声門下気道） の狭窄（吸気性喘鳴inspiratory stridor吸気性喘鳴（inspiratory stridor）inspiratory stridor（吸気性喘鳴））＋呼吸努力 respiratory effort 呼吸努力（respiratory effort） respiratory effort（呼吸努力） の増加。
• 症状：感冒症状に続いて夜間に増悪しやすい。アザラシ様の犬吠様咳嗽 seal-like barking cough犬吠様咳嗽（seal-like barking cough） seal-like barking cough（犬吠様咳嗽）、吸気性喘鳴inspiratory stridor吸気性喘鳴（inspiratory stridor）inspiratory stridor（吸気性喘鳴）、嗄声。重症化すると落ち着きのなさ、頻脈、頻呼吸、陥没呼吸chest wall retraction (subcostal/intercostal retractions)陥没呼吸（chest wall retraction (subcostal/intercostal retractions)）chest wall retraction (subcostal/intercostal retractions)（陥没呼吸）、チアノーゼを認める。疲弊exhaustion 疲弊（exhaustion）exhaustion（疲弊） すると喘鳴や呼吸音が弱くなるため、静かになったことを改善と誤認しない。
• 診断：通常は臨床診断で、典型例に喉頭鏡 laryngoscopy 喉頭鏡（laryngoscopy） laryngoscopy（喉頭鏡） やX線を行わない。画像を撮ると声門下狭窄subglottic stenosis声門下狭窄（subglottic stenosis）subglottic stenosis（声門下狭窄）による尖塔徴候steeple sign尖塔徴候（steeple sign）steeple sign（尖塔徴候）を認めうるが、これは診断に必須ではない。流涎drooling流涎（drooling）drooling（流涎）、嚥下困難dysphagia嚥下困難（dysphagia）dysphagia（嚥下困難）、毒性外観toxic appearance毒性外観（toxic appearance）toxic appearance（毒性外観）、非典型経過では喉頭蓋炎 epiglottitis喉頭蓋炎（epiglottitis） epiglottitis（喉頭蓋炎）・細菌性気管炎bacterial tracheitis細菌性気管炎（bacterial tracheitis）bacterial tracheitis（細菌性気管炎）・異物を考える。

簡易Croup score（重症度スコア）

💡 この簡易スコアは喘鳴、咳、陥没呼吸chest wall retraction (subcostal/intercostal retractions)陥没呼吸（chest wall retraction (subcostal/intercostal retractions)）chest wall retraction (subcostal/intercostal retractions)（陥没呼吸）/鼻翼呼吸nasal flaring鼻翼呼吸（nasal flaring）nasal flaring（鼻翼呼吸）、チアノーゼを0〜2点で評価するが、標準化されたWestley croup scoreとは項目が異なる。臨床スコアが診療自体を改善するとは限らず、安静時喘鳴stridor at rest安静時喘鳴（stridor at rest）stridor at rest（安静時喘鳴）・陥没呼吸chest wall retraction (subcostal/intercostal retractions)陥没呼吸（chest wall retraction (subcostal/intercostal retractions)）chest wall retraction (subcostal/intercostal retractions)（陥没呼吸）・意識状態・チアノーゼを直接評価する。

この簡易スコアだけで投薬量や帰宅可否を決めず、治療後の再評価を重視する。

• 治療：
  • 児を興奮させず、必要時に酸素投与。加湿空気の有効性は示されていない
  • 軽症を含む全重症度でデキサメタゾンdexamethasoneデキサメタゾン（dexamethasone）dexamethasone（デキサメタゾン）単回投与を行う⁶
  • 中等症〜重症はネブライザー nebulizerネブライザー（nebulizer） nebulizer（ネブライザー）・アドレナリンを追加し、効果消失後の再燃 relapse 再燃（relapse） relapse（再燃） をみるため2〜4時間観察する⁷
  • 疲弊exhaustion疲弊（exhaustion）exhaustion（疲弊）、意識低下、チアノーゼ、治療反応不良では気道確保の準備とPICU/麻酔・耳鼻咽喉科otorhinolaryngology (ENT) 耳鼻咽喉科（otorhinolaryngology (ENT)）otorhinolaryngology (ENT)（耳鼻咽喉科） への緊急エスカレーションを行う

まとめ

• 鼻炎・副鼻腔炎・アデノイド炎adenoiditisアデノイド炎（adenoiditis）adenoiditis（アデノイド炎）・扁桃炎・気管支炎は解剖学的な高さで整理すると理解しやすい。感染性病変はウイルス性が多いが、アレルギー性鼻炎allergic rhinitis アレルギー性鼻炎（allergic rhinitis）allergic rhinitis（アレルギー性鼻炎） は非感染性 non-infectious 非感染性（non-infectious） non-infectious（非感染性） である。
• 扁桃炎では細菌性（“strep throat”）を見逃さないことが重要で、ペニシリン治療の目標はリウマチ熱 rheumatic fever リウマチ熱（rheumatic fever） rheumatic fever（リウマチ熱） と化膿性合併症（扁桃周囲膿瘍peritonsillar abscess扁桃周囲膿瘍（peritonsillar abscess）peritonsillar abscess（扁桃周囲膿瘍））の予防にある。
• 伝染性単核球症infectious mononucleosis 伝染性単核球症（infectious mononucleosis）infectious mononucleosis（伝染性単核球症） はEBVによる若年層に好発する疾患で、異型リンパ球atypical lymphocyte 異型リンパ球（atypical lymphocyte）atypical lymphocyte（異型リンパ球） と異好抗体 heterophile antibody異好抗体（heterophile antibody） heterophile antibody（異好抗体）/EBV特異抗体が診断の手掛かりとなる。アンピシリン/アモキシシリンを避ける。
• 気管支炎は上気道感染 upper respiratory tract infection 上気道感染（upper respiratory tract infection） upper respiratory tract infection（上気道感染） に続くウイルス性下気道感染 lower respiratory tract infection 下気道感染（lower respiratory tract infection） lower respiratory tract infection（下気道感染） が主体で、一般に自然軽快する。抗菌薬・気管支拡張薬bronchodilator気管支拡張薬（bronchodilator）bronchodilator（気管支拡張薬）・ステロイドをルーチン使用しない。
• 仮性クループ croup クループ（croup） croup（クループ） は犬吠様咳嗽 seal-like barking cough犬吠様咳嗽（seal-like barking cough） seal-like barking cough（犬吠様咳嗽）・吸気性喘鳴inspiratory stridor 吸気性喘鳴（inspiratory stridor）inspiratory stridor（吸気性喘鳴） が特徴で、全重症度にデキサメタゾン dexamethasoneデキサメタゾン（dexamethasone） dexamethasone（デキサメタゾン）、中等症以上に吸入アドレナリンを用いる。加湿空気を標準治療としない。