全身性自己免疫疾患

🧠 全体像：小児リウマチ疾患の中核は若年性特発性関節炎juvenile idiopathic arthritis, JIA若年性特発性関節炎（juvenile idiopathic arthritis, JIA）juvenile idiopathic arthritis, JIA（若年性特発性関節炎）であり、実務で広く用いられるILARの7病型は「罹患関節数・パターン」「関節外症状」「RF/ANAANA（antinuclear antibody）/HLA-B27HLA-B27（human leukocyte antigen B27）などの検査所見 Laboratory findings検査所見（Laboratory findings） Laboratory findings（検査所見）」の組み合わせで鑑別する。ただし病型の異質性 heterogeneity 異質性（heterogeneity） heterogeneity（異質性） が課題で、PRINTOの新分類案が検証中である。これに加えて全身性エリテマトーデスsystemic lupus erythematosus, SLE全身性エリテマトーデス（systemic lupus erythematosus, SLE）systemic lupus erythematosus, SLE（全身性エリテマトーデス）・強皮症という結合組織病 connective tissue disease結合組織病（connective tissue disease） connective tissue disease（結合組織病）、そして血管炎群（IgA血管炎、川崎病Kawasaki disease川崎病（Kawasaki disease）Kawasaki disease（川崎病）など）が小児リウマチ学の主要な柱を成す。¹²

小児リウマチ疾患の全体像

• 若年性特発性関節炎juvenile idiopathic arthritis, JIA若年性特発性関節炎（juvenile idiopathic arthritis, JIA）juvenile idiopathic arthritis, JIA（若年性特発性関節炎）
• 結合組織病connective tissue disease 結合組織病（connective tissue disease）connective tissue disease（結合組織病） ：SLE、強皮症、皮膚筋炎dermatomyositis, DM皮膚筋炎（dermatomyositis, DM）dermatomyositis, DM（皮膚筋炎）
• 血管炎：IgA血管炎（IgA vasculitis、旧称Henoch-Schönlein紫斑病）、川崎病Kawasaki disease川崎病（Kawasaki disease）Kawasaki disease（川崎病）、結節性多発動脈炎polyarteritis nodosa, PAN結節性多発動脈炎（polyarteritis nodosa, PAN）polyarteritis nodosa, PAN（結節性多発動脈炎）、多発血管炎性肉芽腫症granulomatosis with polyangiitis (GPA; Wegener) 多発血管炎性肉芽腫症（granulomatosis with polyangiitis (GPA; Wegener)）granulomatosis with polyangiitis (GPA; Wegener)（多発血管炎性肉芽腫症） （granulomatosis with polyangiitis：GPA、旧称Wegener肉芽腫症 Wegener granulomatosisWegener肉芽腫症（Wegener granulomatosis） Wegener granulomatosis（Wegener肉芽腫症））

皮膚筋炎dermatomyositis, DM 皮膚筋炎（dermatomyositis, DM）dermatomyositis, DM（皮膚筋炎） と血管炎群（川崎病Kawasaki disease川崎病（Kawasaki disease）Kawasaki disease（川崎病）、IgA血管炎など）の詳細は疾患別に整理する。

若年性特発性関節炎

16歳未満で発症し、6週間を超えて持続する原因不明の関節炎を特徴とする小児リウマチ疾患群 disease group 疾患群（disease group） disease group（疾患群） の総称。関節病変のパターン、関節外症状の有無、検査所見Laboratory findings検査所見（Laboratory findings）Laboratory findings（検査所見）、経過、予後によって複数の病型に分類される。¹

• 疫学：女児に多く、幼児期（2〜4歳）と思春期早期にピークがある。
• 病態生理：自己免疫性および/または自己炎症性疾患 autoinflammatory disease 自己炎症性疾患（autoinflammatory disease） autoinflammatory disease（自己炎症性疾患） →慢性滑膜炎 synovitis 滑膜炎（synovitis） synovitis（滑膜炎） （形質細胞・B細胞・T細胞浸潤）→関節包 articular capsule 関節包（articular capsule） articular capsule（関節包） の過形成→線維血管性 Fibrovascular 線維血管性（Fibrovascular） Fibrovascular（線維血管性） 結合組織（パンヌスPannusパンヌス（Pannus）Pannus（パンヌス））の増生→関節面への侵入→関節機能/可動域の喪失。

JIAの病型比較

この表はILAR分類 ILAR classification ILAR分類（ILAR classification） ILAR classification（ILAR分類） に基づく。PRINTOの提案では早期発症ANA陽性群などを再編し、全身型JIAでは典型的な発熱と付加所見の組み合わせにより、関節炎の出現前でも分類できる案が示されている。したがって、上表の「1関節以上」はILAR基準として読む。²

💡 乾癬性JIAの診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） は「関節炎＋乾癬」または「関節炎＋以下2項目以上（指趾炎dactylitis指趾炎（dactylitis）dactylitis（指趾炎）、爪変化、近親者の乾癬）」である。

⚠️ 現在は「NSAIDsだけで長期観察」するより、活動性・予後不良因子に応じて従来型 conventional従来型（conventional） conventional（従来型）/生物学的疾患修飾性抗リウマチ薬biologic DMARD (bDMARD) 生物学的疾患修飾性抗リウマチ薬（biologic DMARD (bDMARD)）biologic DMARD (bDMARD)（生物学的疾患修飾性抗リウマチ薬） を早期導入する。特に全身型JIAでは、ガイドラインと病態に応じてIL-1阻害薬 IL-1 inhibitor IL-1阻害薬（IL-1 inhibitor） IL-1 inhibitor（IL-1阻害薬） またはIL-6阻害薬を早期の治療選択 therapeutic options 治療選択（therapeutic options） therapeutic options（治療選択） 肢とし、長期の全身性糖質コルチコイド glucocorticoids 糖質コルチコイド（glucocorticoids） glucocorticoids（糖質コルチコイド） 依存を避ける。発熱、肝脾腫、血球減少、肝障害、フェリチンferritin フェリチン（ferritin）ferritin（フェリチン） 高値が進行する場合はマクロファージ活性化症候群macrophage activation syndrome (MAS)マクロファージ活性化症候群（macrophage activation syndrome (MAS)）macrophage activation syndrome (MAS)（マクロファージ活性化症候群）を緊急評価する。³

全身性エリテマトーデス（SLE）

多臓器にわたる自己免疫疾患。小児期発症例は思春期以降の女児に多いが、年少児や男児にも発症する。病因は不明で、ホルモン・免疫・遺伝の関与が示唆される。

• 診断：臨床像に、抗核抗体antinuclear antibody, ANA抗核抗体（antinuclear antibody, ANA）antinuclear antibody, ANA（抗核抗体）、抗dsDNA抗体、補体低下、血算、尿所見・腎機能などを統合する。ANA陽性だけではSLEと診断しない。⁴
• 治療：禁忌がなければヒドロキシクロロキン hydroxychloroquine, HCQ ヒドロキシクロロキン（hydroxychloroquine, HCQ） hydroxychloroquine, HCQ（ヒドロキシクロロキン） を基本とし、臓器障害と活動性に応じて免疫抑制薬 immunosuppressant免疫抑制薬（immunosuppressant） immunosuppressant（免疫抑制薬）・生物学的製剤を選ぶ。糖質コルチコイドglucocorticoids 糖質コルチコイド（glucocorticoids）glucocorticoids（糖質コルチコイド） は必要最小限の用量・期間に抑え、腎炎・神経病変などでは臓器別プロトコルに従う。NSAIDsは軽い筋骨格症状の緩和に用いうる。生活支援、日光対策photoprotection日光対策（photoprotection）photoprotection（日光対策）、感染予防・予防接種Vaccination 予防接種（Vaccination）Vaccination（予防接種） も重要である。⁴

新生児ループス症候群

母体抗Ro/SSA・抗La/SSB抗体anti-La/SSB antibody抗La/SSB抗体（anti-La/SSB antibody）anti-La/SSB antibody（抗La/SSB抗体）などの胎盤通過 placental transfer胎盤通過（placental transfer） placental transfer（胎盤通過）に関連し、母体が無症候でも発症しうる。症状は先天性房室ブロック、眼周囲/びまん性皮疹、血球減少、肝障害。皮膚・血液・肝病変は母体抗体の消失とともに数か月で軽快することが多いが、完全房室ブロックcomplete atrioventricular block 完全房室ブロック（complete atrioventricular block）complete atrioventricular block（完全房室ブロック） は通常不可逆的でペースメーカー pacemakers ペースメーカー（pacemakers） pacemakers（ペースメーカー） を要しうる。出生後も心電図、血算、肝機能などを病態に応じて追跡する。⁵

強皮症

皮膚・皮下組織が硬く、緊満engorgement (turgor) 緊満（engorgement (turgor)）engorgement (turgor)（緊満） し、非弾性になる疾患。女性に多い。

視診inspection 視診（inspection）inspection（視診） のポイント：線状強皮症では四肢に沿う帯状の硬化と萎縮が深部組織まで及び、成長障害growth failure 成長障害（growth failure）growth failure（成長障害） や関節拘縮 joint contracture 関節拘縮（joint contracture） joint contracture（関節拘縮） を生じうる。顔面・前額部forehead 前額部（forehead）forehead（前額部） の線状病変 en coup de sabre 線状病変（en coup de sabre） en coup de sabre（線状病変） は左右差、陥凹、脱毛を来し、眼・歯・神経合併症neurologic complication 神経合併症（neurologic complication）neurologic complication（神経合併症） の評価が必要になる。手指の緊満 engorgement (turgor)緊満（engorgement (turgor)） engorgement (turgor)（緊満）、光沢、屈曲拘縮flexion contracture 屈曲拘縮（flexion contracture）flexion contracture（屈曲拘縮） は全身性強皮症 systemic sclerosis, SSc 全身性強皮症（systemic sclerosis, SSc） systemic sclerosis, SSc（全身性強皮症） を示唆する。

• 診断：限局性強皮症 localized scleroderma 限局性強皮症（localized scleroderma） localized scleroderma（限局性強皮症） では詳細な皮膚・関節診察を軸に、病型と部位に応じて眼・神経・筋骨格病変を評価する。全身性強皮症systemic sclerosis, SSc 全身性強皮症（systemic sclerosis, SSc）systemic sclerosis, SSc（全身性強皮症） では自己抗体に加え、肺・心血管・腎・消化管などの臓器評価を行う。すべての小児へ胸部CTなどを一律に並べるのではなく、病型と所見に応じて検査を選ぶ。⁶⁷
• 治療：一律に「有効な治療なし」とはしない。活動性の限局性/線状強皮症ではメトトレキサート±短期糖質コルチコイド glucocorticoids糖質コルチコイド（glucocorticoids） glucocorticoids（糖質コルチコイド）、難治例ではミコフェノール酸モフェチルmycophenolate mofetilミコフェノール酸モフェチル（mycophenolate mofetil）mycophenolate mofetil（ミコフェノール酸モフェチル）などを用い、理学・作業療法occupational therapy 作業療法（occupational therapy）occupational therapy（作業療法） で拘縮 contracture 拘縮（contracture） contracture（拘縮） を予防する。全身性では皮膚・肺・血管・消化管など臓器別に治療し、小児リウマチ専門医が管理する。⁶⁷

まとめ

• JIAは16歳未満発症・6週間超持続の関節炎を特徴とし、罹患関節数・パターン、関節外症状、RF/ANA/HLA-B27の組み合わせで少関節型・多関節型polyarticular type 多関節型（polyarticular type）polyarticular type（多関節型） （血清反応陰性seronegative血清反応陰性（seronegative）seronegative（血清反応陰性）/陽性）・全身型・乾癬性・付着部炎enthesitis 付着部炎（enthesitis）enthesitis（付着部炎） 型の7病型に分かれる。
• SLEは蝶形紅斑 malar rash蝶形紅斑（malar rash） malar rash（蝶形紅斑）・Raynaud現象・多関節炎polyarthritis 多関節炎（polyarthritis）polyarthritis（多関節炎） を中心に多臓器を侵しうる自己免疫疾患で、抗核抗体antinuclear antibody, ANA抗核抗体（antinuclear antibody, ANA）antinuclear antibody, ANA（抗核抗体）・抗dsDNA抗体・補体低下で診断する。新生児ループス症候群neonatal lupus syndrome 新生児ループス症候群（neonatal lupus syndrome）neonatal lupus syndrome（新生児ループス症候群） は母体自己抗体の胎盤通過 placental transfer 胎盤通過（placental transfer） placental transfer（胎盤通過） による先天性房室ブロック congenital heart block 先天性房室ブロック（congenital heart block） congenital heart block（先天性房室ブロック） が特徴的である。
• 強皮症は限局性（モルフィアmorpheaモルフィア（morphea）morphea（モルフィア）/線状）と全身性に分かれ、全身性ではRaynaud現象を初発として皮膚硬化・消化管運動障害gastrointestinal motility disorder消化管運動障害（gastrointestinal motility disorder）gastrointestinal motility disorder（消化管運動障害）・肺線維症pulmonary fibrosis肺線維症（pulmonary fibrosis）pulmonary fibrosis（肺線維症）・心病変に進展しうる。
• 皮膚筋炎dermatomyositis, DM 皮膚筋炎（dermatomyositis, DM）dermatomyositis, DM（皮膚筋炎） と血管炎群は疾患別ノートと合わせて整理する。