皮膚壊死

🧠 全体像：皮膚壊死skin necrosis皮膚壊死（skin necrosis）skin necrosis（皮膚壊死）は「血流が途絶えた」か「直接組織が壊された」かのどちらかで生じる組織死であり、びらん・潰瘍とは深さでなく成り立ちで区別する概念である。壊死組織はいずれ脱落して深い潰瘍を露出させるため、潰瘍の前段階として現れることが多い。原因を機序で群分けすると、緊急度timing緊急度（timing）timing（緊急度）の高いもの（壊死性軟部組織感染症necrotizing soft tissue infection壊死性軟部組織感染症（necrotizing soft tissue infection）necrotizing soft tissue infection（壊死性軟部組織感染症）、カルシフィラキシスcalciphylaxisカルシフィラキシス（calciphylaxis）calciphylaxis（カルシフィラキシス）、電撃性紫斑病purpura fulminans電撃性紫斑病（purpura fulminans）purpura fulminans（電撃性紫斑病）、薬剤性）を早期に拾い上げやすくなる。

定義と用語の整理

病態生理

機序で群にまとめると、原因検索の優先順位が立てやすい。

• 大血管の動脈閉塞・塞栓：末梢動脈疾患peripheral artery disease, PAD末梢動脈疾患（peripheral artery disease, PAD）peripheral artery disease, PAD（末梢動脈疾患）の急性下肢虚血acute limb ischemia急性下肢虚血（acute limb ischemia）acute limb ischemia（急性下肢虚血）では、血栓症・心原性塞栓cardioembolism心原性塞栓（cardioembolism）cardioembolism（心原性塞栓）・解離などにより主幹動脈large (trunk) artery主幹動脈（large (trunk) artery）large (trunk) artery（主幹動脈）が突然閉塞し、側副血行collateral circulation側副血行（collateral circulation）collateral circulation（側副血行）の乏しい領域から壊死に至る。
• 微小血栓microthrombi微小血栓（microthrombi）microthrombi（微小血栓）：DIC・ヘパリン起因性血小板減少症heparin-induced thrombocytopenia, HITヘパリン起因性血小板減少症（heparin-induced thrombocytopenia, HIT）heparin-induced thrombocytopenia, HIT（ヘパリン起因性血小板減少症）・抗リン脂質抗体症候群antiphospholipid syndrome, APS抗リン脂質抗体症候群（antiphospholipid syndrome, APS）antiphospholipid syndrome, APS（抗リン脂質抗体症候群）は、いずれも全身の細小血管microvascular細小血管（microvascular）microvascular（細小血管）に微小血栓microthrombi微小血栓（microthrombi）microthrombi（微小血栓）を生じさせて皮膚を含む末梢を虚血に陥れる。電撃性紫斑病purpura fulminans電撃性紫斑病（purpura fulminans）purpura fulminans（電撃性紫斑病）はこの微小血栓microthrombi微小血栓（microthrombi）microthrombi（微小血栓）性閉塞が皮膚で急速に進み、紫斑病変purpuric lesion紫斑病変（purpuric lesion）purpuric lesion（紫斑病変）から壊死へ至る病型である²。
• 血管炎による皮膚梗塞cutaneous infarction皮膚梗塞（cutaneous infarction）cutaneous infarction（皮膚梗塞）：血管炎が皮膚の細小血管microvascular細小血管（microvascular）microvascular（細小血管）を炎症性に閉塞させ、支配領域が梗塞してから壊死・潰瘍化ulceration潰瘍化（ulceration）ulceration（潰瘍化）する。
• 持続的圧迫：褥瘡pressure ulcer褥瘡（pressure ulcer）pressure ulcer（褥瘡）は骨突出部bony prominence骨突出部（bony prominence）bony prominence（骨突出部）の持続的圧迫による毛細血管閉塞capillary occlusion毛細血管閉塞（capillary occlusion）capillary occlusion（毛細血管閉塞）が主因で、外力を取り除かない限り進行が止まらない。
• 感染：壊死性軟部組織感染症necrotizing soft tissue infection壊死性軟部組織感染症（necrotizing soft tissue infection）necrotizing soft tissue infection（壊死性軟部組織感染症）は筋膜面に沿って感染が急速に広がり、血栓化thrombosed血栓化（thrombosed）thrombosed（血栓化）した小血管が支配領域を壊死させる。
• 薬剤：ワルファリン投与初期はプロテインCProtein CプロテインC（Protein C）Protein C（プロテインC）・Sが半減期の短さから先に枯渇し、一過性の過凝固状態hypercoagulability過凝固状態（hypercoagulability）hypercoagulability（過凝固状態）を来してワルファリン起因性皮膚壊死warfarin-induced skin necrosisワルファリン起因性皮膚壊死（warfarin-induced skin necrosis）warfarin-induced skin necrosis（ワルファリン起因性皮膚壊死）を生じることがある。
• カルシフィラキシスcalciphylaxisカルシフィラキシス（calciphylaxis）calciphylaxis（カルシフィラキシス）：進行した腎不全患者で細動脈中膜arteriolar media細動脈中膜（arteriolar media）arteriolar media（細動脈中膜）が石灰化し、内皮傷害endothelial injury内皮傷害（endothelial injury）endothelial injury（内皮傷害）と微小血栓microthrombi微小血栓（microthrombi）microthrombi（微小血栓）形成が加わって内腔が狭窄・閉塞する³。

⚠️ 見逃してはいけないもの

• ⚠️ 外観に不釣り合いな激痛・急速拡大を伴う壊死は、蜂窩織炎で片付けず壊死性軟部組織感染症necrotizing soft tissue infection壊死性軟部組織感染症（necrotizing soft tissue infection）necrotizing soft tissue infection（壊死性軟部組織感染症）として外科的評価を急ぐ。 血栓化thrombosed血栓化（thrombosed）thrombosed（血栓化）した小血管と浅在神経の破壊により進行期progressive stage進行期（progressive stage）progressive stage（進行期）にかえって疼痛が和らぐことがあり、軽快と読み違えない。
• ⚠️ 透析患者dialysis patient透析患者（dialysis patient）dialysis patient（透析患者）・進行した腎不全患者に生じる網状の有痛性皮疹は、カルシフィラキシスcalciphylaxisカルシフィラキシス（calciphylaxis）calciphylaxis（カルシフィラキシス）を疑う。 1年死亡率が50%を超える致死的な病態であり³、局所の創処置だけでは進行を止められない。
• ⚠️ 急速に拡大する広範な紫斑と皮膚壊死skin necrosis皮膚壊死（skin necrosis）skin necrosis（皮膚壊死）は電撃性紫斑病purpura fulminans電撃性紫斑病（purpura fulminans）purpura fulminans（電撃性紫斑病）を疑い、敗血症・DICの評価を急ぐ。 真の皮膚科dermatologic皮膚科（dermatologic）dermatologic（皮膚科）的緊急事態であり²、新生児では先天性プロテインCProtein CプロテインC（Protein C）Protein C（プロテインC）欠損症も鑑別に挙げる。
• ⚠️ ワルファリン投与開始後まもなく生じる皮膚壊死skin necrosis皮膚壊死（skin necrosis）skin necrosis（皮膚壊死）は、ワルファリン起因性皮膚壊死warfarin-induced skin necrosisワルファリン起因性皮膚壊死（warfarin-induced skin necrosis）warfarin-induced skin necrosis（ワルファリン起因性皮膚壊死）を疑う。 プロテインC/S欠乏protein C/S deficiencyプロテインC/S欠乏（protein C/S deficiency）protein C/S deficiency（プロテインC/S欠乏）症患者で顕在化しやすく、被疑薬culprit (suspected) drug被疑薬（culprit (suspected) drug）culprit (suspected) drug（被疑薬）の継続可否を急いで判断する。

鑑別の進め方

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='skin necrosis'>皮膚壊死</span>を確認"] --> B{"数時間〜1日の急速な進行か"}
    B -->|"はい"| C{"外観に不釣り合いな激痛・全身毒性を伴うか"}
    C -->|"はい"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='necrotizing soft tissue infection'>壊死性軟部組織感染症</span>を疑い外科的評価を急ぐ"]
    C -->|"いいえ"| E{"広範な紫斑を伴い敗血症・DICの背景があるか"}
    E -->|"はい"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='purpura fulminans'>電撃性紫斑病</span>を疑う"]
    B -->|"いいえ（数日〜週単位）"| G{"分布は四肢末端で境界明瞭か"}
    G -->|"はい"| H["動脈閉塞・塞栓を疑い血流評価"]
    G -->|"いいえ"| I{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bony prominence'>骨突出部</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='immobilization'>不動化</span>患者か"}
    I -->|"はい"| J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pressure ulcer'>褥瘡</span>による圧迫壊死を想定"]
    I -->|"いいえ"| K{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dialysis patient'>透析患者</span>・進行腎不全で網状有痛性皮疹か"}
    K -->|"はい"| L["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='calciphylaxis'>カルシフィラキシス</span>を疑う"]
    K -->|"いいえ"| M["血管炎・薬剤性（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='warfarin-induced skin necrosis'>ワルファリン起因性皮膚壊死</span>）を検索"]

対症療法の考え方

壊死組織そのものへの介入が必要な場面と、原疾患の治療に委ねるべき場面を区別する。

• デブリードマンdebridementデブリードマン（debridement）debridement（デブリードマン）の適否：湿性壊死・感染合併は緊急デブリードマンdebridementデブリードマン（debridement）debridement（デブリードマン）の適応である一方、境界の明瞭な乾性壊死では自然脱落を待つ待機的elective待機的（elective）elective（待機的）管理が選ばれることもある。
• 乾性壊死を湿潤環境にしない：びらん・潰瘍で標準とされる湿潤環境ドレッシングdressingドレッシング（dressing）dressing（ドレッシング）を、感染のない乾性壊死にそのまま適用すると湿性化を招き感染リスクを高める。
• 除圧decompression除圧（decompression）decompression（除圧）：褥瘡pressure ulcer褥瘡（pressure ulcer）pressure ulcer（褥瘡）由来の壊死は体位変換repositioning of the body体位変換（repositioning of the body）repositioning of the body（体位変換）・支持面support surface支持面（support surface）support surface（支持面）の見直しなしに進行を止められない。
• 血行再建revascularization血行再建（revascularization）revascularization（血行再建）：動脈閉塞由来の壊死は血行再建revascularization血行再建（revascularization）revascularization（血行再建）の適応評価が進行を止める唯一の手段であり、局所処置だけでは不十分。
• 原疾患治療に委ねる場面：カルシフィラキシスcalciphylaxisカルシフィラキシス（calciphylaxis）calciphylaxis（カルシフィラキシス）の石灰化そのものは局所処置で止められず、透析条件の是正など原疾患側の管理が主軸になる。電撃性紫斑病purpura fulminans電撃性紫斑病（purpura fulminans）purpura fulminans（電撃性紫斑病）も抗凝固・原疾患治療が主軸で、局所の創処置は補助に留まる。

まとめ

• 皮膚壊死skin necrosis皮膚壊死（skin necrosis）skin necrosis（皮膚壊死）は血流途絶flow interruption血流途絶（flow interruption）flow interruption（血流途絶）または直接的傷害による組織死で、脱落すると深い潰瘍として現れ潰瘍の前段階になりうる。
• 壊疽はそのうち肉眼的に明らかな組織死を呈する一型で、無菌的に進行する乾性壊疽dry gangrene / gangrena sicca乾性壊疽（dry gangrene / gangrena sicca）dry gangrene / gangrena sicca（乾性壊疽）と感染を合併し急速に拡大する湿性壊疽wet gangrene / gangrena humida湿性壊疽（wet gangrene / gangrena humida）wet gangrene / gangrena humida（湿性壊疽）に分かれる。
• 機序は大血管の動脈閉塞・塞栓、微小血栓microthrombi微小血栓（microthrombi）microthrombi（微小血栓）（DIC・ヘパリン起因性血小板減少症heparin-induced thrombocytopenia, HITヘパリン起因性血小板減少症（heparin-induced thrombocytopenia, HIT）heparin-induced thrombocytopenia, HIT（ヘパリン起因性血小板減少症）・抗リン脂質抗体症候群antiphospholipid syndrome, APS抗リン脂質抗体症候群（antiphospholipid syndrome, APS）antiphospholipid syndrome, APS（抗リン脂質抗体症候群）・電撃性紫斑病purpura fulminans電撃性紫斑病（purpura fulminans）purpura fulminans（電撃性紫斑病））、血管炎による皮膚梗塞cutaneous infarction皮膚梗塞（cutaneous infarction）cutaneous infarction（皮膚梗塞）、持続的圧迫、感染、薬剤、カルシフィラキシスcalciphylaxisカルシフィラキシス（calciphylaxis）calciphylaxis（カルシフィラキシス）に大別できる。
• ⚠️ 壊死性軟部組織感染症necrotizing soft tissue infection壊死性軟部組織感染症（necrotizing soft tissue infection）necrotizing soft tissue infection（壊死性軟部組織感染症）、カルシフィラキシスcalciphylaxisカルシフィラキシス（calciphylaxis）calciphylaxis（カルシフィラキシス）、電撃性紫斑病purpura fulminans電撃性紫斑病（purpura fulminans）purpura fulminans（電撃性紫斑病）、ワルファリン起因性皮膚壊死warfarin-induced skin necrosisワルファリン起因性皮膚壊死（warfarin-induced skin necrosis）warfarin-induced skin necrosis（ワルファリン起因性皮膚壊死）は見逃すと致命的な経過をたどる。
• 対症療法はデブリードマンdebridementデブリードマン（debridement）debridement（デブリードマン）の適否・湿潤環境の可否・除圧decompression除圧（decompression）decompression（除圧）・血行再建revascularization血行再建（revascularization）revascularization（血行再建）で構成されるが、カルシフィラキシスcalciphylaxisカルシフィラキシス（calciphylaxis）calciphylaxis（カルシフィラキシス）や電撃性紫斑病purpura fulminans電撃性紫斑病（purpura fulminans）purpura fulminans（電撃性紫斑病）は局所処置よりも原疾患治療が主軸になる。