電撃性紫斑病

🧠 全体像：電撃性紫斑病 purpura fulminans 電撃性紫斑病（purpura fulminans） purpura fulminans（電撃性紫斑病） は、皮膚小血管の微小血栓 microthrombi 微小血栓（microthrombi） microthrombi（微小血栓） によって紫斑が数時間〜数日で出血性壊死 hemorrhagic necrosis 出血性壊死（hemorrhagic necrosis） hemorrhagic necrosis（出血性壊死） へ進む、真の血液学的緊急事態である。核心は3つの型を分けて考えることにある——①新生児型（先天性プロテインC Protein CプロテインC（Protein C） Protein C（プロテインC）/S欠損症のホモ接合体 homozygoteホモ接合体（homozygote） homozygote（ホモ接合体）、出生後5日以内）、②特発性型（水痘・猩紅熱scarlet fever 猩紅熱（scarlet fever）scarlet fever（猩紅熱） などの先行感染 preceding infection 先行感染（preceding infection） preceding infection（先行感染） から7〜10日後、抗プロテインS抗体anti-protein S antibody 抗プロテインS抗体（anti-protein S antibody）anti-protein S antibody（抗プロテインS抗体） による一過性の後天性プロテインS欠乏 acquired protein S deficiency後天性プロテインS欠乏（acquired protein S deficiency） acquired protein S deficiency（後天性プロテインS欠乏））、③急性感染型（髄膜炎菌血症meningococcemia 髄膜炎菌血症（meningococcemia）meningococcemia（髄膜炎菌血症） などの重症敗血症 severe sepsis 重症敗血症（severe sepsis） severe sepsis（重症敗血症） に伴う播種性血管内凝固disseminated intravascular coagulation, DIC播種性血管内凝固（disseminated intravascular coagulation, DIC）disseminated intravascular coagulation, DIC（播種性血管内凝固））。3つとも「プロテインCProtein CプロテインC（Protein C）Protein C（プロテインC）・Sという抗凝固系のブレーキが外れる」という同じ最終共通路 final common pathway 最終共通路（final common pathway） final common pathway（最終共通路） に収束するが、ブレーキが外れる理由（遺伝子欠損か、自己抗体による一過性消費か、敗血症による消費か）が違う。治療の一次対応も予後も型で大きく異なるため、まず型を見極める。

3つの型

⚠️ 3つの型はいずれも「プロテインCProtein CプロテインC（Protein C）Protein C（プロテインC）・S経路の破綻」という共通の最終路に至るが、原因は先天性・自己免疫性・消費性で全く別である。 重症敗血症severe sepsis 重症敗血症（severe sepsis）severe sepsis（重症敗血症） の合併症としても、通常は良性の小児感染症に対する自己免疫反応 autoimmune reaction 自己免疫反応（autoimmune reaction） autoimmune reaction（自己免疫反応） としても、またプロテインC Protein CプロテインC（Protein C） Protein C（プロテインC）・Sの重症遺伝性欠損症の初発症状としても起こりうる²。 病歴（新生児か、先行感染preceding infection 先行感染（preceding infection）preceding infection（先行感染） があるか、敗血症像を伴うか）が型の見極めそのものになる。

病態

flowchart TD
    A1["先天性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Protein C'>プロテインC</span>/S欠損症<br>（新生児型）"] --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Protein C'>プロテインC</span>・S経路が働かない"]
    A2["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='preceding infection'>先行感染</span>後の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anti-protein S antibody'>抗プロテインS抗体</span><br>（特発性型）"] --> D
    A3["敗血症による<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bacterial endotoxin'>細菌内毒素</span><br>（急性感染型）"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Protein C'>プロテインC</span>・S・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antithrombin III'>アンチトロンビンIII</span>の消費"]
    B --> D
    B --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='disseminated intravascular coagulation, DIC'>播種性血管内凝固</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='disseminated intravascular coagulation'>DIC</span>）"]
    D --> F["皮膚小血管の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thrombotic occlusion'>血栓性閉塞</span>"]
    F --> G["急速拡大する紫斑"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hemorrhagic necrosis'>出血性壊死</span>"]
    E -.->|"急性感染型で併存"| F

💡 なぜ「プロテインCProtein CプロテインC（Protein C）Protein C（プロテインC）・S」が主役なのか。 どちらも生理的には凝固を抑えるブレーキ役である。新生児型はブレーキが最初から無い、特発性型は自己抗体がブレーキを一時的に壊す、急性感染型は消費でブレーキが尽きる——壊れ方は違っても、結果として起こることは同じ「凝固が止まらない」状態である。

急性感染型と播種性血管内凝固（DIC）の関係

⚠️ 急性感染型の電撃性紫斑病 purpura fulminans 電撃性紫斑病（purpura fulminans） purpura fulminans（電撃性紫斑病） は、DICの皮膚での現れそのものであり、別の独立した疾患ではない。 髄膜炎菌血症meningococcemia 髄膜炎菌血症（meningococcemia）meningococcemia（髄膜炎菌血症） などの重症敗血症 severe sepsis 重症敗血症（severe sepsis） severe sepsis（重症敗血症） では、細菌内毒素bacterial endotoxin 細菌内毒素（bacterial endotoxin）bacterial endotoxin（細菌内毒素） が全身の凝固カスケード coagulation cascade 凝固カスケード（coagulation cascade） coagulation cascade（凝固カスケード） を起動し、抗凝固因子anticoagulant factor 抗凝固因子（anticoagulant factor）anticoagulant factor（抗凝固因子） （プロテインCProtein CプロテインC（Protein C）Protein C（プロテインC）・S・アンチトロンビンIIIantithrombin IIIアンチトロンビンIII（antithrombin III）antithrombin III（アンチトロンビンIII））を消費してDICDIC（disseminated intravascular coagulation）を引き起こす¹。電撃性紫斑病purpura fulminans 電撃性紫斑病（purpura fulminans）purpura fulminans（電撃性紫斑病） の皮膚病変は、この全身性の消費性凝固障害 consumption coagulopathy 消費性凝固障害（consumption coagulopathy） consumption coagulopathy（消費性凝固障害） が皮膚小血管という最も見えやすい場所に現れた所見であり、同じ患者では全身のDIC所見（血小板減少・PTPT（prothrombin time）延長・フィブリノゲン低下hypofibrinogenemiaフィブリノゲン低下（hypofibrinogenemia）hypofibrinogenemia（フィブリノゲン低下）・DダイマーD-dimer Dダイマー（D-dimer）D-dimer（Dダイマー） 上昇）を必ず伴う。ISTH顕性DIC overt DIC 顕性DIC（overt DIC） overt DIC（顕性DIC） スコア（血小板・DダイマーD-dimer Dダイマー（D-dimer）D-dimer（Dダイマー） 等・PT延長・フィブリノゲンの4項目、合計5点以上で顕性DIC overt DIC顕性DIC（overt DIC） overt DIC（顕性DIC））による評価は、急性感染型の電撃性紫斑病 purpura fulminans 電撃性紫斑病（purpura fulminans） purpura fulminans（電撃性紫斑病） でもそのまま適用できる³。

⭐ したがって急性感染型を見たら、皮膚病変への局所対応だけで終わらせず、直ちに全身のDIC評価と敗血症治療（原因微生物への抗菌薬、感染源制御source control感染源制御（source control）source control（感染源制御））を開始する。 皮膚壊死skin necrosis皮膚壊死（skin necrosis）skin necrosis（皮膚壊死）は電撃性紫斑病 purpura fulminans 電撃性紫斑病（purpura fulminans） purpura fulminans（電撃性紫斑病） を含む微小血栓 microthrombi 微小血栓（microthrombi） microthrombi（微小血栓） 性疾患群 disease group 疾患群（disease group） disease group（疾患群） に共通する所見であり、DIC・ヘパリン起因性血小板減少症heparin-induced thrombocytopenia, HITヘパリン起因性血小板減少症（heparin-induced thrombocytopenia, HIT）heparin-induced thrombocytopenia, HIT（ヘパリン起因性血小板減少症）・抗リン脂質抗体症候群antiphospholipid syndrome, APS 抗リン脂質抗体症候群（antiphospholipid syndrome, APS）antiphospholipid syndrome, APS（抗リン脂質抗体症候群） など他の微小血栓 microthrombi 微小血栓（microthrombi） microthrombi（微小血栓） 性病態との位置づけの整理はそちらのノートに譲る。

臨床像

• 初期は圧痛を伴う対称性の紅斑・紫斑で、境界不明瞭な斑として出現する。
• 数時間〜数日で病変が急速に拡大し、中心部が暗紫色〜黒色の出血性壊死hemorrhagic necrosis出血性壊死（hemorrhagic necrosis）hemorrhagic necrosis（出血性壊死）へ進行する。境界は不整形 irregular 不整形（irregular） irregular（不整形） で、しばしば水疱化 blistering 水疱化（blistering） blistering（水疱化） する。
• 四肢遠位distal extremities四肢遠位（distal extremities）distal extremities（四肢遠位）・臀部に好発するが、広範囲に及ぶこともある。
• 急性感染型では発熱・意識障害・ショックなど敗血症の全身症状を伴う。特発性型・新生児型では全身性敗血症像を欠くことが多い。

診断と鑑別

診断は臨床像（急速拡大する紫斑と出血性壊死 hemorrhagic necrosis出血性壊死（hemorrhagic necrosis） hemorrhagic necrosis（出血性壊死））と病歴（新生児か、先行感染preceding infection 先行感染（preceding infection）preceding infection（先行感染） があるか、敗血症像を伴うか）で疑い、プロテインCProtein CプロテインC（Protein C）Protein C（プロテインC）・プロテインSProtein SプロテインS（Protein S）Protein S（プロテインS）活性、血小板数platelet count血小板数（platelet count）platelet count（血小板数）、DダイマーD-dimerDダイマー（D-dimer）D-dimer（Dダイマー）などの凝固検査 coagulation assay 凝固検査（coagulation assay） coagulation assay（凝固検査） で裏づける。

治療

治療は型によって重点が異なるが、壊死組織への早期外科的デブリードマン surgical debridement 外科的デブリードマン（surgical debridement） surgical debridement（外科的デブリードマン） が死亡率を下げる点はすべての型に共通する¹。

• 新生児型：輸液・血小板輸血platelet transfusion血小板輸血（platelet transfusion）platelet transfusion（血小板輸血）、プロテインCProtein CプロテインC（Protein C）Protein C（プロテインC）・S活性の評価に続いて新鮮凍結血漿fresh frozen plasma (FFP)新鮮凍結血漿（fresh frozen plasma (FFP)）fresh frozen plasma (FFP)（新鮮凍結血漿）を反復投与 repeated administration 反復投与（repeated administration） repeated administration（反復投与） するのが治療の柱である¹。プロテインCProtein C プロテインC（Protein C）Protein C（プロテインC） 濃縮製剤 concentrate 濃縮製剤（concentrate） concentrate（濃縮製剤） が利用できれば置換に用いる。
• 特発性型：新鮮凍結血漿 fresh frozen plasma (FFP) 新鮮凍結血漿（fresh frozen plasma (FFP)） fresh frozen plasma (FFP)（新鮮凍結血漿） による凝固因子の補充を行い、背景にある先行感染 preceding infection 先行感染（preceding infection） preceding infection（先行感染） の治療を並行する。
• 急性感染型：原因微生物に対する抗菌薬投与と感染源制御 source control 感染源制御（source control） source control（感染源制御） が最優先で、DICとしての支持療法（ヘパリンによる抗凝固、血小板・凝固因子の補充は活動性出血がある場合に限る）を組み合わせる。DIC自体を標的とした治療は原疾患治療の代替にはならない。

⚠️ 切断に踏み切る前に、壊死の境界確定を焦りすぎない。 早期デブリードマン debridement デブリードマン（debridement） debridement（デブリードマン） は有効だが、進行中の血栓性病変では壊死範囲が不安定であり、外科的判断は血液内科・感染症科と連携して行う。

予後

予後は不良で、生存例でも指趾 digits (fingers and toes)指趾（digits (fingers and toes)） digits (fingers and toes)（指趾）・四肢の主要切断がしばしば生じる¹。急性感染型は基礎にある敗血症・DICの重症度がそのまま予後を左右し、早期認識と全身管理の開始が生命予後を決める。

まとめ

• 電撃性紫斑病purpura fulminans 電撃性紫斑病（purpura fulminans）purpura fulminans（電撃性紫斑病） は皮膚小血管の微小血栓 microthrombi 微小血栓（microthrombi） microthrombi（微小血栓） による急速進行性 rapidly progressive 急速進行性（rapidly progressive） rapidly progressive（急速進行性） の出血性壊死 hemorrhagic necrosis 出血性壊死（hemorrhagic necrosis） hemorrhagic necrosis（出血性壊死） で、新生児型（先天性プロテインC Protein CプロテインC（Protein C） Protein C（プロテインC）/S欠損症）・特発性型（感染後の一過性後天性プロテインS欠乏 acquired protein S deficiency後天性プロテインS欠乏（acquired protein S deficiency） acquired protein S deficiency（後天性プロテインS欠乏））・急性感染型（敗血症性DIC）の3型に分ける。
• 3型はいずれもプロテインC Protein CプロテインC（Protein C） Protein C（プロテインC）・S経路の破綻という共通経路 common pathway 共通経路（common pathway） common pathway（共通経路） に至るが、原因は遺伝性・自己免疫性・消費性で異なり、これが治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） を決める。
• ⚠️ 急性感染型はDICの皮膚での現れそのものであり、全身のDIC評価と敗血症治療（抗菌薬・感染源制御source control感染源制御（source control）source control（感染源制御））を皮膚病変への対応と並行して直ちに開始する。
• 治療は型により異なるが、壊死組織への早期外科的デブリードマン surgical debridement 外科的デブリードマン（surgical debridement） surgical debridement（外科的デブリードマン） が死亡率を下げる点は共通する。新生児型・特発性型は新鮮凍結血漿 fresh frozen plasma (FFP) 新鮮凍結血漿（fresh frozen plasma (FFP)） fresh frozen plasma (FFP)（新鮮凍結血漿） による凝固因子補充 clotting factor replacement 凝固因子補充（clotting factor replacement） clotting factor replacement（凝固因子補充） が柱になる。
• 予後は不良で、生存例でも主要切断がしばしば生じる。