メクロレタミン

🧠 全体像：メクロレタミン mechlorethamine メクロレタミン（mechlorethamine） mechlorethamine（メクロレタミン） （ナイトロジェンマスタードnitrogen mustardナイトロジェンマスタード（nitrogen mustard）nitrogen mustard（ナイトロジェンマスタード））は、シクロホスファミドcyclophosphamideシクロホスファミド（cyclophosphamide）cyclophosphamide（シクロホスファミド）・メルファランmelphalanメルファラン（melphalan）melphalan（メルファラン）を含むアルキル化薬alkylating agent アルキル化薬（alkylating agent）alkylating agent（アルキル化薬） というクラス全体のプロトタイプである。1949年にFDAFDA（Food and Drug Administration）承認された史上初のアルキル化薬 alkylating agentアルキル化薬（alkylating agent） alkylating agent（アルキル化薬）・最初の抗腫瘍薬 antineoplastic drug 抗腫瘍薬（antineoplastic drug） antineoplastic drug（抗腫瘍薬） の一つで、肝での活性化を必要とせずそれ自体が直ちに反応するこのクラスで最も反応性の高い分子という位置づけが、2つの顔を同時に説明する。第一に、この高い反応性ゆえに血管外漏出 extravasation 血管外漏出（extravasation） extravasation（血管外漏出） が周囲組織を直接アルキル化 alkylation アルキル化（alkylation） alkylation（アルキル化） する強力な起壊死性薬 vesicant drug起壊死性薬（vesicant drug） vesicant drug（起壊死性薬）であり、チオ硫酸ナトリウムsodium thiosulfateチオ硫酸ナトリウム（sodium thiosulfate）sodium thiosulfate（チオ硫酸ナトリウム）局所浸潤という古典的な対処法とセットで語られる。第二に、全身投与薬としての役割はホジキンリンパ腫 Hodgkin lymphoma, HL ホジキンリンパ腫（Hodgkin lymphoma, HL） Hodgkin lymphoma, HL（ホジキンリンパ腫） のMOPPレジメンなど歴史的なものにほぼ限られ、静注用製剤（米国の商品名Mustargen）は米国では販売中止となり、米国で流通しているのは菌状息肉症 mycosis fungoides, MF 菌状息肉症（mycosis fungoides, MF） mycosis fungoides, MF（菌状息肉症） に対する外用ゲル topical gel 外用ゲル（topical gel） topical gel（外用ゲル） （Valchlor）で、EUEU（European Union）でも中央承認された同じ外用ゲル topical gel 外用ゲル（topical gel） topical gel（外用ゲル） （Ledaga）が使われているという、当初の全身化学療法 systemic chemotherapy 全身化学療法（systemic chemotherapy） systemic chemotherapy（全身化学療法） 薬とは対照的な立ち位置に収まっている（どの国で何が流通しているかは下の「適応」の節に確認した範囲を書いた）。

薬効群の中での位置づけ

⭐ 「活性化を必要としない＝反応する場所を選ばない」という一点が、メクロレタミンmechlorethamine メクロレタミン（mechlorethamine）mechlorethamine（メクロレタミン） の臨床的な特殊性のほぼ全てを説明する。 シクロホスファミドcyclophosphamide シクロホスファミド（cyclophosphamide）cyclophosphamide（シクロホスファミド） は肝で活性化されるため全身のDNADNA（deoxyribonucleic acid）を架橋できるが、代謝産物metabolite 代謝産物（metabolite）metabolite（代謝産物） アクロレイン acrolein アクロレイン（acrolein） acrolein（アクロレイン） による膀胱毒性という「離れた場所」の副作用を生む。メクロレタミンmechlorethamine メクロレタミン（mechlorethamine）mechlorethamine（メクロレタミン） はこの活性化ステップを経ずその場で直ちに反応するため、静脈内投与IV dosing 静脈内投与（IV dosing）IV dosing（静脈内投与） では血管内で問題にならないが、血管外extravascular 血管外（extravascular）extravascular（血管外） に漏れた瞬間に周囲の皮膚組織を直接アルキル化 alkylation アルキル化（alkylation） alkylation（アルキル化） し重度の壊死を起こす。

機序

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mechlorethamine'>メクロレタミン</span>（ビス-2-クロロエチル<span class='jp-term jp-term-diagram' title='amine group'>アミン基</span>）"] --> B["生理的pHで環状<span class='jp-term jp-term-diagram' title='aziridinium ion'>アジリジニウムイオン</span>を形成<br>（代謝による活性化を必要としない）"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='deoxyribonucleic acid'>DNA</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='guanine N7'>グアニンN7</span>を<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nucleophilic attack'>求核攻撃</span>し<span class='jp-term jp-term-diagram' title='alkylation'>アルキル化</span>"]
    C --> D["鎖内・鎖間の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='deoxyribonucleic acid'>DNA</span>架橋を形成"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='replication fork'>複製フォーク</span>が進めず<span class='jp-term jp-term-diagram' title='double-strand break'>二本鎖切断</span>が蓄積"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cell cycle-nonspecific'>細胞周期非特異的</span>に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='apoptosis induction'>アポトーシス誘導</span>"]
    A -.->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='extravascular'>血管外</span>に漏出すると<br>周囲組織を直接<span class='jp-term jp-term-diagram' title='alkylation'>アルキル化</span>"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vesicant'>起壊死性</span>の局所組織障害（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='extravasation'>血管外漏出</span>）"]
    H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sodium thiosulfate'>チオ硫酸ナトリウム</span>を漏出部位へ浸潤"] -.->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nucleophilicity'>求核性</span>の高いチオ硫酸が<br>アジリジニウム中間体を先取りして中和"| G

💡 チオ硫酸ナトリウムsodium thiosulfate チオ硫酸ナトリウム（sodium thiosulfate）sodium thiosulfate（チオ硫酸ナトリウム） が「効く理由」は、メクロレタミンmechlorethamine メクロレタミン（mechlorethamine）mechlorethamine（メクロレタミン） が「活性化不要」であることの裏返しである。 メクロレタミンmechlorethamine メクロレタミン（mechlorethamine）mechlorethamine（メクロレタミン） は血管内でも血管外 extravascular 血管外（extravascular） extravascular（血管外） でも同じ反応性の高いアジリジニウム中間体を作るため、漏出直後にチオ硫酸という強い求核剤 nucleophile 求核剤（nucleophile） nucleophile（求核剤） を局所に浸潤させれば、DNAより先にアジリジニウムを中和し組織障害を抑えられる。プロドラッグprodrugs プロドラッグ（prodrugs）prodrugs（プロドラッグ） 型のシクロホスファミド cyclophosphamide シクロホスファミド（cyclophosphamide） cyclophosphamide（シクロホスファミド） ではこの局所解毒という発想自体が成立しにくい——活性化が肝で起こる以上、漏出部位に活性代謝物 active metabolite 活性代謝物（active metabolite） active metabolite（活性代謝物） がその場で生じないためである。

適応

⚠️ 剤形で適応がまったく違う。 外用ゲルtopical gel 外用ゲル（topical gel）topical gel（外用ゲル） の適応は菌状息肉症 mycosis fungoides, MF 菌状息肉症（mycosis fungoides, MF） mycosis fungoides, MF（菌状息肉症） 型の皮膚T細胞リンパ腫cutaneous T-cell lymphoma (CTCL)皮膚T細胞リンパ腫（cutaneous T-cell lymphoma (CTCL)）cutaneous T-cell lymphoma (CTCL)（皮膚T細胞リンパ腫）だけであり、下段の広い緩和的 palliative 緩和的（palliative） palliative（緩和的） 適応は静注用製剤の添付文書のものである。両者を混ぜて読まない。

⭐ 静注用の適応が広く見えるが、いずれも「緩和的palliative 緩和的（palliative）palliative（緩和的） な治療」としての承認である。 静注用製剤Mustargen 静注用製剤（Mustargen）Mustargen（静注用製剤） は1949年3月15日に承認された最初期の抗腫瘍薬 antineoplastic drug 抗腫瘍薬（antineoplastic drug） antineoplastic drug（抗腫瘍薬） で、米国では現在販売中止であり、表示改訂の記録も2004年で止まっている⁴。

⚠️ 静注用には、米国・フランス・スペインのいずれにも「現在流通している製剤の添付文書」が無い。 米国NDA 006695の表示改訂は2004年2月9日のSUPPL-31が最後で、Drugs@FDAはこれより新しい表示を掲げておらず、製品の販売状況は Discontinued である⁴。EU側でクロルメチンとして登録されているのも外用ゲル topical gel 外用ゲル（topical gel） topical gel（外用ゲル） だけで、フランスの公的医薬品データベース⁵・スペインのCIMA⁶のいずれにも静注用製剤は登録されていない。⭐ したがって上表の静注の適応は、いま入手できる製剤の承認適応 authorized indications 承認適応（authorized indications） authorized indications（承認適応） ではなく、販売中止になった製剤の最後の表示に残っている記述として読む。（日本については、造血器腫瘍hematologic malignancy 造血器腫瘍（hematologic malignancy）hematologic malignancy（造血器腫瘍） 診療ガイドラインがMOPP療法の構成を示す箇所で mechlorethamine を国内未承認と明記している⁷。⚠️ 確認したのはこの4か国だけで、他国の流通状況は調べていない。）

💡 MOPPの「M」がこの薬である。 MOPP療法はMechlorethamine（メクロレタミンmechlorethamineメクロレタミン（mechlorethamine）mechlorethamine（メクロレタミン））・Oncovin（ビンクリスチンvincristineビンクリスチン（vincristine）vincristine（ビンクリスチン）の商品名）・Procarbazine（プロカルバジンprocarbazineプロカルバジン（procarbazine）procarbazine（プロカルバジン））・Prednisone（プレドニゾンprednisoneプレドニゾン（prednisone）prednisone（プレドニゾン））の4剤併用で、ホジキン病Hodgkin diseaseホジキン病（Hodgkin disease）Hodgkin disease（ホジキン病）・リンパ腫に用いられた。その後メクロレタミン mechlorethamine メクロレタミン（mechlorethamine） mechlorethamine（メクロレタミン） はシクロホスファミドcyclophosphamideシクロホスファミド（cyclophosphamide）cyclophosphamide（シクロホスファミド）のようなより安定なアルキル化薬 alkylating agent アルキル化薬（alkylating agent） alkylating agent（アルキル化薬） に置き換えられ（COPP）⁸、現在の一次治療にメクロレタミン mechlorethamine メクロレタミン（mechlorethamine） mechlorethamine（メクロレタミン） は入らない——国内では日本血液学会の造血器腫瘍 hematologic malignancy 造血器腫瘍（hematologic malignancy） hematologic malignancy（造血器腫瘍） 診療ガイドライン2024年版が進行期 progressive stage 進行期（progressive stage） progressive stage（進行期） の初回治療をABVDまたはブレンツキシマブ ベドチン brentuximab vedotin ブレンツキシマブ ベドチン（brentuximab vedotin） brentuximab vedotin（ブレンツキシマブ ベドチン） 併用AVDとし、ニボルマブnivolumab ニボルマブ（nivolumab）nivolumab（ニボルマブ） は再発・難治例 relapsed or refractory disease 再発・難治例（relapsed or refractory disease） relapsed or refractory disease（再発・難治例） と自家移植 autograft 自家移植（autograft） autograft（自家移植） 前の救援療法 salvage therapy 救援療法（salvage therapy） salvage therapy（救援療法） に置いている⁷（→ホジキンリンパ腫Hodgkin lymphoma, HLホジキンリンパ腫（Hodgkin lymphoma, HL）Hodgkin lymphoma, HL（ホジキンリンパ腫））。

用法・用量

外用ゲルtopical gel 外用ゲル（topical gel）topical gel（外用ゲル） （Valchlor／Ledaga）：1日1回、病変部に薄い層として塗布する。冷蔵庫から取り出して30分以内に、完全に乾いた皮膚へ塗布し、入浴・洗浄の4時間以上前または30分以上後に使用する。塗布後5〜10分乾かしてから衣類で覆い、密封性のドレッシング dressing ドレッシング（dressing） dressing（ドレッシング） は用いない。保湿剤moisturizer 保湿剤（moisturizer）moisturizer（保湿剤） は塗布の2時間以上前または2時間以上後に使う。介助者は使い捨てニトリル手袋 nitrile gloves ニトリル手袋（nitrile gloves） nitrile gloves（ニトリル手袋） を着用し、手袋を外したあとに手をよく洗う。この手順は米国Valchlorの添付文書とEUのLedaga製品概要 Summary of Product Characteristics, SmPC/SPC 製品概要（Summary of Product Characteristics, SmPC/SPC） Summary of Product Characteristics, SmPC/SPC（製品概要） で同一である¹²。

⚠️ 皮膚反応が出たときの休薬 drug holiday (treatment interruption)休薬（drug holiday (treatment interruption)） drug holiday (treatment interruption)（休薬）・再開手順が定められている。 皮膚潰瘍skin ulceration皮膚潰瘍（skin ulceration）skin ulceration（皮膚潰瘍）・水疱はグレードを問わず、また中等度〜重度の皮膚炎（浮腫を伴う著明な発赤）が生じたらいったん中止する。改善したら3日に1回で再開し、1週間以上耐えられれば隔日、さらに1週間以上耐えられれば連日へ戻す。これも米国・EUで同じ規定である¹²。

静注（歴史的、MOPPレジメン）：1コースあたりの総投与量 cumulative dose 総投与量（cumulative dose） cumulative dose（総投与量） 0.4 mg/kg（理想乾燥体重ideal dry body weight 理想乾燥体重（ideal dry body weight）ideal dry body weight（理想乾燥体重） 換算）を単回、または1日0.1〜0.2 mg/kgに分割して静注する。浮腫・腹水があるときは、それによって増えた分を含まない体重で計算する。次のコースは末梢血が回復してから行い、3週間後には再投与できることが多い。腔内投与の通常量も0.4 mg/kgである³。実際の用法・用量は施設のプロトコル・添付文書で確認する。

⚠️ 血管外漏出extravasation 血管外漏出（extravasation）extravasation（血管外漏出） 時の対処：漏出が明らかな場合、無菌の等張チオ硫酸ナトリウム sodium thiosulfate チオ硫酸ナトリウム（sodium thiosulfate） sodium thiosulfate（チオ硫酸ナトリウム） （1/6モル濃度）を漏出部位に速やかに局所浸潤し、6〜12時間氷冷することで局所反応 local reaction 局所反応（local reaction） local reaction（局所反応） を軽減しうる。1/6モル液は注射用水100 mLあたりチオ硫酸ナトリウム sodium thiosulfate チオ硫酸ナトリウム（sodium thiosulfate） sodium thiosulfate（チオ硫酸ナトリウム） 4.14 g（無水物なら2.64 g）を溶かすか、10%チオ硫酸ナトリウム sodium thiosulfate チオ硫酸ナトリウム（sodium thiosulfate） sodium thiosulfate（チオ硫酸ナトリウム） 注4 mLを注射用水6 mLで希釈して作る³。

禁忌・注意

⚠️ 禁忌は製剤ごとに別に定められている。共通の1項目にまとめない。

• ⚠️ 枠組み警告boxed warning 枠組み警告（boxed warning）boxed warning（枠組み警告） は剤形で異なる。 現行の外用ゲル Valchlor 外用ゲル（Valchlor） Valchlor（外用ゲル） に枠組み警告boxed warning 枠組み警告（boxed warning）boxed warning（枠組み警告） はなく、胚・胎児毒性embryo-fetal toxicity 胚・胎児毒性（embryo-fetal toxicity）embryo-fetal toxicity（胚・胎児毒性） や非黒色腫皮膚癌 non-melanoma skin cancer 非黒色腫皮膚癌（non-melanoma skin cancer） non-melanoma skin cancer（非黒色腫皮膚癌） は「警告warnings 警告（warnings）warnings（警告） および使用上の注意」に置かれている¹。一方、静注用製剤Mustargen 静注用製剤（Mustargen）Mustargen（静注用製剤） は枠組み警告 boxed warning 枠組み警告（boxed warning） boxed warning（枠組み警告） を持ち、①癌化学療法に習熟した医師 medical doctor 医師（medical doctor） medical doctor（医師） の監督下でのみ投与すること、②本剤が高度に毒性で粉末・溶液とも取り扱いに注意を要し、粉塵dust粉塵（dust）dust（粉塵）・蒸気の吸入と皮膚・粘膜（特に眼）への接触を避けること、③妊娠中の曝露を避けること、④腐食性 corrosive腐食性（corrosive） corrosive（腐食性）・発癌性carcinogenicity発癌性（carcinogenicity）carcinogenicity（発癌性）・変異原性mutagenicity変異原性（mutagenicity）mutagenicity（変異原性）・催奇形性を持つこと、⑤血管外漏出extravasation 血管外漏出（extravasation）extravasation（血管外漏出） により疼痛を伴う炎症と硬結 induration硬結（induration） induration（硬結）・組織の脱落を起こすことが記載されている³
• ⚠️ 眼・粘膜への曝露は失明を起こしうる。外用ゲルtopical gel 外用ゲル（topical gel）topical gel（外用ゲル） でも同じである。 眼に触れると疼痛・熱傷・炎症・羞明photophobia羞明（photophobia）photophobia（羞明）・霧視blurry vision 霧視（blurry vision）blurry vision（霧視） をきたし、失明や不可逆な前眼部 anterior segment 前眼部（anterior segment） anterior segment（前眼部） 障害に至りうる。口腔・鼻粘膜nasal mucosa 鼻粘膜（nasal mucosa）nasal mucosa（鼻粘膜） では疼痛・発赤・潰瘍を生じ、重篤化しうる。曝露したら直ちに15分以上、大量の水（眼では生理食塩液 saline 生理食塩液（saline） saline（生理食塩液） や眼洗浄液でもよい）で洗い流し、ただちに医療機関を受診する（眼なら眼科診察を含む。→化学眼外傷chemical eye injury化学眼外傷（chemical eye injury）chemical eye injury（化学眼外傷））¹²
• ⚠️ 患者以外への二次曝露 secondary exposure 二次曝露（secondary exposure） secondary exposure（二次曝露） を避ける。 介助者が直接触れると皮膚炎・粘膜障害mucosal injury粘膜障害（mucosal injury）mucosal injury（粘膜障害）・二次性の皮膚癌 skin cancer 皮膚癌（skin cancer） skin cancer（皮膚癌） のリスクがある。付着したら15分以上洗い流し、汚染した衣類は脱ぐ¹
• ⚠️ 外用ゲルtopical gel 外用ゲル（topical gel）topical gel（外用ゲル） はアルコール基剤で可燃性である。 乾くまで火気・炎・喫煙を避ける¹
• ⚠️ 強力な起壊死性薬 vesicant drug 起壊死性薬（vesicant drug） vesicant drug（起壊死性薬） である。 静注時は血管外漏出 extravasation 血管外漏出（extravasation） extravasation（血管外漏出） を厳重に防止し、漏出時はチオ硫酸ナトリウム sodium thiosulfate チオ硫酸ナトリウム（sodium thiosulfate） sodium thiosulfate（チオ硫酸ナトリウム） の局所浸潤と氷冷を速やかに行う
• 妊娠中は胎児毒性 fetal toxicity 胎児毒性（fetal toxicity） fetal toxicity（胎児毒性） のため避ける。静注用製剤は枠組み警告 boxed warning 枠組み警告（boxed warning） boxed warning（枠組み警告） で妊娠中の曝露を避けるよう求め³、外用ゲルtopical gel 外用ゲル（topical gel）topical gel（外用ゲル） では胚・胎児毒性 embryo-fetal toxicity 胚・胎児毒性（embryo-fetal toxicity） embryo-fetal toxicity（胚・胎児毒性） が「警告warnings 警告（warnings）warnings（警告） および使用上の注意」に置かれている¹。EUのLedagaでは妊婦は禁忌ではなく非推奨で、避妊していない妊娠可能な女性にも非推奨とされている²
• 外用ゲルtopical gel 外用ゲル（topical gel）topical gel（外用ゲル） では皮膚炎が高頻度かつ用量規定毒性 dose-limiting toxicity (DLT) 用量規定毒性（dose-limiting toxicity (DLT)） dose-limiting toxicity (DLT)（用量規定毒性） となりうるため、症状に応じた休薬 drug holiday (treatment interruption)休薬（drug holiday (treatment interruption)） drug holiday (treatment interruption)（休薬）・減量を要する。顔面・外陰部vulva外陰部（vulva）vulva（外陰部）・肛門周囲・間擦部intertriginous (area)間擦部（intertriginous (area)）intertriginous (area)（間擦部）は皮膚反応のリスクが高い¹
• ⚠️ 非黒色腫皮膚癌non-melanoma skin cancer 非黒色腫皮膚癌（non-melanoma skin cancer）non-melanoma skin cancer（非黒色腫皮膚癌） は治療中・治療後を通してモニタリングする。 第III相試験phase III trial 第III相試験（phase III trial）phase III trial（第III相試験） と治療後1年の追跡で非黒色腫皮膚癌 non-melanoma skin cancer 非黒色腫皮膚癌（non-melanoma skin cancer） non-melanoma skin cancer（非黒色腫皮膚癌） は全体の4%（11/255）に生じ、内訳はゲル群2%（3/128）・メクロレタミンmechlorethamine メクロレタミン（mechlorethamine）mechlorethamine（メクロレタミン） 軟膏 ointment軟膏（ointment） ointment（軟膏）対照群6%（8/127）だった。対照群も同じメクロレタミン mechlorethamine メクロレタミン（mechlorethamine） mechlorethamine（メクロレタミン） の別剤形であって無治療対照ではないので、この2%対6%からゲルが皮膚癌 skin cancer 皮膚癌（skin cancer） skin cancer（皮膚癌） を減らすとは読めない。 添付文書自身も、これらの皮膚癌 skin cancer 皮膚癌（skin cancer） skin cancer（皮膚癌） の一部は非黒色腫皮膚癌non-melanoma skin cancer 非黒色腫皮膚癌（non-melanoma skin cancer）non-melanoma skin cancer（非黒色腫皮膚癌） を起こすことが知られた前治療を受けていた患者に生じたと断っている。皮膚癌skin cancer 皮膚癌（skin cancer）skin cancer（皮膚癌） は未治療の部位を含め皮膚のどこにでも生じうる¹。EUのLedagaの添付文書は、菌状息肉症mycosis fungoides, MF 菌状息肉症（mycosis fungoides, MF）mycosis fungoides, MF（菌状息肉症） 型皮膚T細胞リンパ腫 cutaneous T-cell lymphoma (CTCL) 皮膚T細胞リンパ腫（cutaneous T-cell lymphoma (CTCL)） cutaneous T-cell lymphoma (CTCL)（皮膚T細胞リンパ腫） に対する皮膚指向性治療 skin-directed therapy 皮膚指向性治療（skin-directed therapy） skin-directed therapy（皮膚指向性治療） 全般が二次性皮膚癌 skin cancer 皮膚癌（skin cancer） skin cancer（皮膚癌） と関連するとしたうえで、メクロレタミンmechlorethamine メクロレタミン（mechlorethamine）mechlorethamine（メクロレタミン） 自体の寄与は確立していないと明記している²
• アルキル化薬alkylating agent アルキル化薬（alkylating agent）alkylating agent（アルキル化薬） に共通する骨髄抑制・二次性悪性腫瘍secondary malignancy二次性悪性腫瘍（secondary malignancy）secondary malignancy（二次性悪性腫瘍）・不妊症infertility不妊症（infertility）infertility（不妊症）のリスクは全身投与時に特に重要（現在は外用が主体のため頻度は低い）

副作用

⚠️ 外用ゲルtopical gel 外用ゲル（topical gel）topical gel（外用ゲル） の頻度は「対照＝別剤形のメクロレタミン mechlorethamineメクロレタミン（mechlorethamine） mechlorethamine（メクロレタミン）」との比較試験の値である。 上の数値は、Aquaphor基剤のメクロレタミン mechlorethamine メクロレタミン（mechlorethamine） mechlorethamine（メクロレタミン） 0.02%軟膏 ointment 軟膏（ointment） ointment（軟膏） を対照とした無作為化 randomized無作為化（randomized） randomized（無作為化）・観察者盲検比較試験のゲル群128例のもので（対照群では皮膚炎58%・掻痒16%）、プラセボ対照placebo-controlled プラセボ対照（placebo-controlled）placebo-controlled（プラセボ対照） ではない。有害事象による中止は22%（対照18%）で、その67%は最初の90日以内に起きている。一時的な休薬 drug holiday (treatment interruption) 休薬（drug holiday (treatment interruption)） drug holiday (treatment interruption)（休薬） は34%（対照20%）、投与頻度の減量は23%（対照12%）に生じた¹。EUの製品概要 Summary of Product Characteristics, SmPC/SPC 製品概要（Summary of Product Characteristics, SmPC/SPC） Summary of Product Characteristics, SmPC/SPC（製品概要） も同じ試験のゲル群128例（曝露期間中央値 median duration 期間中央値（median duration） median duration（期間中央値） 52週）の値として皮膚炎54.7%・掻痒20.3%・皮膚感染11.7%・皮膚潰瘍skin ulceration皮膚潰瘍（skin ulceration）skin ulceration（皮膚潰瘍）/水疱6.3%・色素沈着5.5%を掲げている²。⚠️ 米国とEUの数字がずれている項目があるのは別の試験だからではない（どちらも同じ128例の成績である）。ただし、ずれの理由をどちらの文書も説明していないので、国をまたいで数値を比べるより、どちらか一方の文書の中で比べる。

まとめ

• ナイトロジェンマスタードnitrogen mustard ナイトロジェンマスタード（nitrogen mustard）nitrogen mustard（ナイトロジェンマスタード） 系アルキル化薬 alkylating agent アルキル化薬（alkylating agent） alkylating agent（アルキル化薬） のプロトタイプ。代謝による活性化を必要とせずそれ自体が直ちに反応する、このクラスで最も反応性の高い分子。
• 活性化不要ゆえに強力な起壊死性薬 vesicant drug起壊死性薬（vesicant drug） vesicant drug（起壊死性薬）であり、血管外漏出extravasation 血管外漏出（extravasation）extravasation（血管外漏出） は重度の皮膚壊死 skin necrosis 皮膚壊死（skin necrosis） skin necrosis（皮膚壊死） を起こしうる。対処はチオ硫酸ナトリウムsodium thiosulfateチオ硫酸ナトリウム（sodium thiosulfate）sodium thiosulfate（チオ硫酸ナトリウム）の局所浸潤＋氷冷。
• 全身投与（MOPPレジメンでのホジキンリンパ腫 Hodgkin lymphoma, HL ホジキンリンパ腫（Hodgkin lymphoma, HL） Hodgkin lymphoma, HL（ホジキンリンパ腫） 治療など）は現在ほぼ歴史的で、静注用製剤Mustargen 静注用製剤（Mustargen）Mustargen（静注用製剤） は米国では販売中止。米国で流通しているのは菌状息肉症 mycosis fungoides, MF 菌状息肉症（mycosis fungoides, MF） mycosis fungoides, MF（菌状息肉症） に対する外用ゲル topical gel 外用ゲル（topical gel） topical gel（外用ゲル） （Valchlor）で、EUでも中央承認された外用ゲル topical gel 外用ゲル（topical gel） topical gel（外用ゲル） （Ledaga）が使われている（静注用製剤の不在を実際に確かめたのは米国・フランス・スペインで、日本は未承認）。
• 適応は剤形と国で違う。 米国のゲルは「前治療歴prior lines of therapy 前治療歴（prior lines of therapy）prior lines of therapy（前治療歴） のあるStage IA・IB」に限られるが、EUのLedagaは成人の菌状息肉症 mycosis fungoides, MF 菌状息肉症（mycosis fungoides, MF） mycosis fungoides, MF（菌状息肉症） 型皮膚T細胞リンパ腫 cutaneous T-cell lymphoma (CTCL) 皮膚T細胞リンパ腫（cutaneous T-cell lymphoma (CTCL)） cutaneous T-cell lymphoma (CTCL)（皮膚T細胞リンパ腫） で病期・前治療歴prior lines of therapy 前治療歴（prior lines of therapy）prior lines of therapy（前治療歴） の限定がない。静注用の広い緩和的 palliative 緩和的（palliative） palliative（緩和的） 適応（ホジキン病Hodgkin disease ホジキン病（Hodgkin disease）Hodgkin disease（ホジキン病） III・IV期、慢性骨髄性白血病chronic myeloid leukemia, CML慢性骨髄性白血病（chronic myeloid leukemia, CML）chronic myeloid leukemia, CML（慢性骨髄性白血病）、慢性リンパ性白血病chronic lymphocytic leukemia, CLL慢性リンパ性白血病（chronic lymphocytic leukemia, CLL）chronic lymphocytic leukemia, CLL（慢性リンパ性白血病）、真性多血症polycythemia vera, PV真性多血症（polycythemia vera, PV）polycythemia vera, PV（真性多血症）、気管支原性癌bronchogenic carcinoma 気管支原性癌（bronchogenic carcinoma）bronchogenic carcinoma（気管支原性癌） など）をゲルの適応と混同しない——こちらは販売中止となった製剤の2004年の表示に残る記述で、いま流通している製剤の承認適応 authorized indications 承認適応（authorized indications） authorized indications（承認適応） ではない。
• 外用ゲルtopical gel 外用ゲル（topical gel）topical gel（外用ゲル） の主な副作用は皮膚炎・掻痒などの局所反応 local reaction 局所反応（local reaction） local reaction（局所反応） で、非黒色腫皮膚癌non-melanoma skin cancer 非黒色腫皮膚癌（non-melanoma skin cancer）non-melanoma skin cancer（非黒色腫皮膚癌） の発生にも継続的な皮膚モニタリングを要する。ただし試験の対照群も同じメクロレタミン mechlorethamine メクロレタミン（mechlorethamine） mechlorethamine（メクロレタミン） 製剤なので、ゲル群2%対対照群6%という数値をゲルの利点と読んではいけない。
• ⚠️ 眼・粘膜への曝露は失明を起こしうる。 外用ゲルtopical gel 外用ゲル（topical gel）topical gel（外用ゲル） でも、曝露したら15分以上洗浄して直ちに受診する。
• 枠組み警告boxed warning 枠組み警告（boxed warning）boxed warning（枠組み警告） は剤形で分かれる——外用ゲル Valchlor 外用ゲル（Valchlor） Valchlor（外用ゲル） にはなく、静注用Mustargen 静注用（Mustargen）Mustargen（静注用） には高度な毒性・取扱い・妊娠中の曝露回避・血管外漏出extravasation血管外漏出（extravasation）extravasation（血管外漏出）・催奇形性を含む枠組み警告 boxed warning 枠組み警告（boxed warning） boxed warning（枠組み警告） がある。
• チオ硫酸ナトリウムsodium thiosulfate チオ硫酸ナトリウム（sodium thiosulfate）sodium thiosulfate（チオ硫酸ナトリウム） が解毒薬 Antidote 解毒薬（Antidote） Antidote（解毒薬） として効く理由は、メクロレタミンmechlorethamine メクロレタミン（mechlorethamine）mechlorethamine（メクロレタミン） が活性化不要ゆえ漏出部位でも同じ反応性中間体 reactive intermediate 反応性中間体（reactive intermediate） reactive intermediate（反応性中間体） を作ることに由来する。