凍傷

🧠 全体像：凍傷 frostbite 凍傷（frostbite） frostbite（凍傷） は、凍瘡chilblains (pernio)凍瘡（chilblains (pernio)）chilblains (pernio)（凍瘡）と同じ「寒冷による皮膚障害」というくくりで語られがちだが、組織そのものが凍結するかどうかという一点で両者は決定的に分かれる。凍瘡chilblains (pernio) 凍瘡（chilblains (pernio)）chilblains (pernio)（凍瘡） が可逆的な炎症反応にとどまるのに対し、凍傷frostbite 凍傷（frostbite）frostbite（凍傷） は氷晶形成 ice crystal formation 氷晶形成（ice crystal formation） ice crystal formation（氷晶形成） による直接的な細胞傷害と、融解時に起こる再灌流障害 Reperfusion injury 再灌流障害（Reperfusion injury） Reperfusion injury（再灌流障害） という2相性の組織破壊を経て不可逆的な壊死に至りうる。治療の骨格は「急がず、しかし始めたら止めない」再加温 rewarming 再加温（rewarming） rewarming（再加温） ——37〜39℃の温水による急速再加温 rapid rewarming急速再加温（rapid rewarming） rapid rewarming（急速再加温）を、再凍結refreezing 再凍結（refreezing）refreezing（再凍結） の危険が去るまで開始しないという時間の管理に尽きる。もう一つの核心は、切断のタイミングを急がないことである。壊死の範囲は数週間かけて確定していくため、壊死境界demarcation of necrosis 壊死境界（demarcation of necrosis）demarcation of necrosis（壊死境界） が明確になるまで切断を待つことが不要な組織喪失を防ぐ。

⚠️ 再加温rewarming 再加温（rewarming）rewarming（再加温） の温水温度は資料により40〜42℃と記載されることがあるが、凍傷frostbite 凍傷（frostbite）frostbite（凍傷） 治療の専門学会であるWilderness Medical Societyの現行ガイドライン（2019年改訂・2024年改訂）が定める温度は37〜39℃である。本ノートはこの現行の一次資料に従う¹²。

病態：2相性の組織障害

凍傷frostbite 凍傷（frostbite）frostbite（凍傷） の組織障害は、時間経過time course 時間経過（time course）time course（時間経過） の異なる2つの機序が重なって進行する。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cold exposure'>寒冷曝露</span>"] --> B["組織温度が氷点下へ低下"]
    B --> C["細胞外・細胞内に氷晶が形成"]
    C --> D["蛋白・脂質の変性、細胞膜の破綻"]
    D --> E["直接的な細胞傷害（凍結相）"]
    B --> F["融解（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rewarming'>再加温</span>）"]
    F --> G["虚血組織への血流再開"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inflammatory cytokine'>炎症性サイトカイン</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='reactive oxygen species (ROS)'>活性酸素種</span>の放出"]
    H --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Reperfusion injury'>再灌流障害</span>（融解相）"]
    E --> J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tissue necrosis'>組織壊死</span>"]
    I --> J
    K["不適切な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rewarming'>再加温</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='refreezing'>再凍結</span>"] --> L["融解-<span class='jp-term jp-term-diagram' title='refreezing'>再凍結</span>サイクルの繰り返し"]
    L --> M["進行性の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tissue ischemia'>組織虚血</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thrombus formation'>血栓形成</span>"]
    M --> J

⚠️ 組織障害は「凍る瞬間」だけでなく「融ける瞬間」にも起こる。 氷晶形成ice crystal formation 氷晶形成（ice crystal formation）ice crystal formation（氷晶形成） による直接的な細胞傷害（凍結相）に加え、血流が再開する融解時には炎症性サイトカイン inflammatory cytokine 炎症性サイトカイン（inflammatory cytokine） inflammatory cytokine（炎症性サイトカイン） の放出を介した再灌流障害 Reperfusion injury 再灌流障害（Reperfusion injury） Reperfusion injury（再灌流障害） （融解相）が加わる³。この2相性ゆえに、いったん融解した組織を再び凍結させる「融解-再凍結 refreezing再凍結（refreezing） refreezing（再凍結）」を繰り返すと、進行性の組織虚血 tissue ischemia 組織虚血（tissue ischemia） tissue ischemia（組織虚血） と血栓形成 thrombus formation 血栓形成（thrombus formation） thrombus formation（血栓形成） を来し、初回の凍結単独よりもはるかに重い障害を残す³。

深度分類

手足では、チアノーゼの及ぶ範囲に基づく重症度分類 severity classification 重症度分類（severity classification） severity classification（重症度分類） （グレード1〜4）も用いられ、範囲が近位に及ぶほど切断リスクが高まる³。

治療：再加温のタイミングと方法

⭐ 急速再加温rapid rewarming 急速再加温（rapid rewarming）rapid rewarming（急速再加温） は37〜39℃の温水浴で、皮膚が赤〜紫色を帯びて柔らかくなるまで（通常約30分）行う。 温度は温度計で管理し、目安が無ければ介助者の健常な手を30秒以上浸けて熱すぎないことを確認する¹²。たき火・ストーブ・オーブン・焼石などの乾熱 dry heat 乾熱（dry heat） dry heat（乾熱） による再加温 rewarming 再加温（rewarming） rewarming（再加温） は、熱傷を起こす危険があるため避ける¹。全身性の低体温を合併している場合は、軽度なら凍傷 frostbite 凍傷（frostbite） frostbite（凍傷） の治療と同時に対応してよいが、中等症以上の低体温は凍傷 frostbite 凍傷（frostbite） frostbite（凍傷） の処置より先に治療する²。深部体温core body temperature 深部体温（core body temperature）core body temperature（深部体温） を35℃以上に引き上げることを優先するのはこの場合である³。

⚠️ 再凍結refreezing 再凍結（refreezing）refreezing（再凍結） の危険があるうちは急速再加温 rapid rewarming 急速再加温（rapid rewarming） rapid rewarming（急速再加温） を始めない。 いったん融解させた組織が再び凍結すると、融解-再凍結 refreezing 再凍結（refreezing） refreezing（再凍結） サイクルによる進行性の組織虚血 tissue ischemia 組織虚血（tissue ischemia） tissue ischemia（組織虚血） を招く³。現場での温水再加温 rewarming 再加温（rewarming） rewarming（再加温） は、解凍した部位を医療機関に着くまで凍らせずに保てる場合にのみ行う¹。それができない状況では、患部の保護・固定（十分にパッドを当てて副子 splint 副子（splint） splint（副子） で固定する）と搬送を優先する²。

💡 ただし「凍ったまま運ぶ」ことを目指すのでもない。 WMSは意図的intentional 意図的（intentional）intentional（意図的） に組織を氷点下に保たないよう述べており、急速再加温rapid rewarming 急速再加温（rapid rewarming）rapid rewarming（急速再加温） ができない状況では自然融解（緩徐な融解）をそのまま許容するとしている——凍結している時間が延びるほど凍結障害の範囲が広がりうるからである¹。避けるべきなのは「融かしてまた凍らせること」であって、融けること自体ではない。ただし転帰そのものは緩徐な融解より急速再加温 rapid rewarming 急速再加温（rapid rewarming） rapid rewarming（急速再加温） のほうが良いと示されているので、自然融解はあくまで急速再加温 rapid rewarming 急速再加温（rapid rewarming） rapid rewarming（急速再加温） ができないときの次善である¹。

⭐ イブプロフェンibuprofenイブプロフェン（ibuprofen）ibuprofen（イブプロフェン）は現場から投与する。 WMS 2024年版は、抗血栓作用をもつ薬剤の一つとしてイブプロフェン ibuprofen イブプロフェン（ibuprofen） ibuprofen（イブプロフェン） を現場で定型的 routine 定型的（routine） routine（定型的） に投与することを推奨している（12 mg/kg/日を分2、最大2,400 mg/日を分4。弱い推奨・低品質エビデンス）²。全身療法systemic therapy 全身療法（systemic therapy）systemic therapy（全身療法） （血栓溶解療法thrombolytic therapy血栓溶解療法（thrombolytic therapy）thrombolytic therapy（血栓溶解療法）・イロプロストiloprostイロプロスト（iloprost）iloprost（イロプロスト））が使えないか適さない場合には、低分子デキストランLMW dextran低分子デキストラン（LMW dextran）LMW dextran（低分子デキストラン）を投与する（弱い推奨・低品質エビデンス）²。

⭐ 水疱の扱いは性状で分ける。 白濁した水疱は炎症性メディエーター inflammatory mediator 炎症性メディエーター（inflammatory mediator） inflammatory mediator（炎症性メディエーター） を含むため穿刺・除去が推奨される一方、出血性水疱hemorrhagic bullae 出血性水疱（hemorrhagic bullae）hemorrhagic bullae（出血性水疱） は深部の血管損傷を反映しており、感染防御のためそのまま温存することが推奨される³。

治療：血流回復を狙う薬物療法

⚠️ 受傷早期の血栓溶解療法 thrombolytic therapy血栓溶解療法（thrombolytic therapy） thrombolytic therapy（血栓溶解療法）・イロプロストiloprost イロプロスト（iloprost）iloprost（イロプロスト） は、切断率amputation rate 切断率（amputation rate）amputation rate（切断率） を下げうる治療選択 therapeutic options 治療選択（therapeutic options） therapeutic options（治療選択） 肢である。 再加温rewarming 再加温（rewarming）rewarming（再加温） 後も組織灌流 tissue perfusion 組織灌流（tissue perfusion） tissue perfusion（組織灌流） が回復しない全層損傷 full-thickness injury 全層損傷（full-thickness injury） full-thickness injury（全層損傷） では、tPA（アルテプラーゼalteplaseアルテプラーゼ（alteplase）alteplase（アルテプラーゼ））による血栓溶解療法 thrombolytic therapy 血栓溶解療法（thrombolytic therapy） thrombolytic therapy（血栓溶解療法） が指趾切断 digital amputation 指趾切断（digital amputation） digital amputation（指趾切断） の必要性を減らしうるとされる³。血管拡張薬vasodilator 血管拡張薬（vasodilator）vasodilator（血管拡張薬） であるイロプロストiloprostイロプロスト（iloprost）iloprost（イロプロスト）も虚血を防ぐ治療として用いられてきた³。⭐ 米国では2024年2月13日にイロプロスト iloprost イロプロスト（iloprost） iloprost（イロプロスト） が「成人の重症凍傷 frostbite凍傷（frostbite） frostbite（凍傷）」の治療薬として承認された⁴。適応は逐語で AURLUMYN is indicated for the treatment of severe frostbite in adults to reduce the risk of digit amputations. であり、有効性は高所で受傷した若年の健常成人で確立されたと明記されている⁵。⚠️ 承認された語は “severe”（重症）であって “deep”（深部）ではない。 下の表のとおりWMSガイドラインは「deep frostbite＝グレード2〜4＝イロプロスト iloprostイロプロスト（iloprost） iloprost（イロプロスト）」「severe frostbite＝グレード3・4＝tPA」と2語を使い分けており、米国の承認範囲を「深部凍傷deep frostbite深部凍傷（deep frostbite）deep frostbite（深部凍傷）」と書くと承認より広いグレード2まで含めて読ませてしまう（米国添付文書14.1の “severe frostbite” の定義もステージ Stage ステージ（Stage） Stage（ステージ） 3・4である）⁵。⚠️ 一方、tPAの凍傷 frostbite 凍傷（frostbite） frostbite（凍傷） への使用は適応外である——米国のアルテプラーゼ Activase アルテプラーゼ（Activase） Activase（アルテプラーゼ） の添付文書が挙げる適応は急性虚血性脳卒中 acute ischemic stroke急性虚血性脳卒中（acute ischemic stroke） acute ischemic stroke（急性虚血性脳卒中）・急性心筋梗塞Acute myocardial infarction / AMI急性心筋梗塞（Acute myocardial infarction / AMI）Acute myocardial infarction / AMI（急性心筋梗塞）・急性広範型 broad type 広範型（broad type） broad type（広範型） 肺塞栓症の3つで、凍傷frostbite 凍傷（frostbite）frostbite（凍傷） は入っていない（確認したのは米国の文書で、他国の添付文書は本ノートでは確かめていない）⁶。

2024年改訂のWilderness Medical Societyガイドラインは、これらをより具体的な時間枠で位置づけている。どちらも「強い推奨・低品質エビデンス」である⁷。

⭐ 同じ推奨の対で、起点が片方は「再加温rewarming 再加温（rewarming）rewarming（再加温） 後」・もう片方は「受傷後」である。 混同すると、再加温rewarming 再加温（rewarming）rewarming（再加温） が遅れた症例でイロプロスト iloprost イロプロスト（iloprost） iloprost（イロプロスト） の投与機会を早く閉じてしまう（あるいはtPAの窓を広く取りすぎる）。原文は起点が違う理由を述べていない。血管造影angiography 血管造影（angiography）angiography（血管造影） 設備を持たない遠隔地の一次医療機関で早期にtPAを開始したうえで高次 higher order 高次（higher order） higher order（高次） 医療機関へ搬送する運用が、切断率amputation rate 切断率（amputation rate）amputation rate（切断率） を安全に低下させうるとも報告されている²⁷。

⚠️ ただしこの時間枠は、同じガイドラインの中でも一致していない。 格付けの付いた推奨文は上のとおり（グレード2〜4・遠位指節間関節distal interphalangeal joint遠位指節間関節（distal interphalangeal joint）distal interphalangeal joint（遠位指節間関節）・再加温rewarming 再加温（rewarming）rewarming（再加温） 後72時間）だが、同じ文書の院内治療の手順リストは「近位指節間関節proximal interphalangeal joint 近位指節間関節（proximal interphalangeal joint）proximal interphalangeal joint（近位指節間関節） 以遠、受傷後48時間以内」と書いている⁷。考察discussion 考察（discussion）discussion（考察） の本文も「解凍後48時間未満、おそらく72時間までは第一選択として考慮」としており、48時間と72時間が併存する。⭐ 格付けが付いている推奨文のほうが正本であると読むのが安全で、実務上は「どちらの起点・どちらの上限で数えても間に合うよう、可能なかぎり早く始める」ことになる。💡 2025年の総説がイロプロスト iloprost イロプロスト（iloprost） iloprost（イロプロスト） の起点を「受傷後」と書いているのは、この総説の側の言い換えである²——誌上版の推奨文は逐語で up to 72 hours after rewarming である⁷。

イロプロストiloprost イロプロスト（iloprost）iloprost（イロプロスト） の投与法は0.5〜2 ng/kg/分を1日6時間の持続静注で、⚠️ 単回投与ではなく数日にわたって反復する。WMSは臨床報告の投与期間が1日から48日まで幅があるとしたうえで5〜8日を妥当な目安とし、再灌流の評価（骨シンチbone scintigraphy 骨シンチ（bone scintigraphy）bone scintigraphy（骨シンチ） など）で延長・終了を判断しうるとしている⁷。tPAは静注なら0.15 mg/kgをボーラス投与 bolus administration ボーラス投与（bolus administration） bolus administration（ボーラス投与） したのち0.15 mg/kg/時を6時間、動注intra-arterial injection 動注（intra-arterial injection）intra-arterial injection（動注） なら2〜4 mgのボーラス bolus ボーラス（bolus） bolus（ボーラス） 後に1 mg/時を24〜48時間投与し、いずれもヘパリン（または低分子ヘパリン low molecular weight heparin (LMWH)低分子ヘパリン（low molecular weight heparin (LMWH)） low molecular weight heparin (LMWH)（低分子ヘパリン））を併用するのが典型である⁷。⭐ 遅れの代償は大きい——血栓溶解療法 thrombolytic therapy 血栓溶解療法（thrombolytic therapy） thrombolytic therapy（血栓溶解療法） では1時間の遅れごとに指趾 digits (fingers and toes) 指趾（digits (fingers and toes)） digits (fingers and toes)（指趾） の温存率が28%低下するという報告が引かれている⁷。

⚠️ ヘパリンの単独投与は推奨されない。 tPAのプロトコルではヘパリンを併用するが、ヘパリン／低分子ヘパリンlow molecular weight heparin (LMWH) 低分子ヘパリン（low molecular weight heparin (LMWH)）low molecular weight heparin (LMWH)（低分子ヘパリン） を単剤で用いる根拠は乏しい（弱い推奨・低品質エビデンス）。イロプロストiloprost イロプロスト（iloprost）iloprost（イロプロスト） との併用についても推奨できるだけのデータが無い²。

⚠️ 2024年版は交感神経切除術 sympathectomy 交感神経切除術（sympathectomy） sympathectomy（交感神経切除術） を「行わない」ことを新たに推奨した（弱い推奨・低品質エビデンス）——2019年版はエビデンス不足を理由に推奨を出していなかった。高気圧酸素療法hyperbaric oxygen therapy (HBOT) 高気圧酸素療法（hyperbaric oxygen therapy (HBOT)）hyperbaric oxygen therapy (HBOT)（高気圧酸素療法） もエビデンス不足のため推奨できないとされる²。

治療：壊死範囲の確定を待つ

⭐ 壊死範囲が確定するまで切断を急がない。 凍傷frostbite 凍傷（frostbite）frostbite（凍傷） による組織障害は受傷直後には過小評価・過大評価のいずれにも傾きやすく、生存しうる組織まで失う早期切断を避けるため、壊死境界demarcation of necrosis 壊死境界（demarcation of necrosis）demarcation of necrosis（壊死境界） が明確になるまで切断を遅らせる方針（受傷後最大6週間）が採られる³。臨床的には、皮膚壊死skin necrosis皮膚壊死（skin necrosis）skin necrosis（皮膚壊死）によるミイラ化 mummification ミイラ化（mummification） mummification（ミイラ化） と壊死境界 demarcation of necrosis 壊死境界（demarcation of necrosis） demarcation of necrosis（壊死境界） の形成が受傷後3〜8週で明らかになるとされ、この経過を待たずに切断範囲を決めない³。

まとめ

• 凍傷frostbite 凍傷（frostbite）frostbite（凍傷） は組織の凍結を伴う寒冷障害 cold injury 寒冷障害（cold injury） cold injury（寒冷障害） で、非凍結性の凍瘡chilblains (pernio)凍瘡（chilblains (pernio)）chilblains (pernio)（凍瘡）とはこの一点で決定的に異なる。
• 組織障害は氷晶形成 ice crystal formation 氷晶形成（ice crystal formation） ice crystal formation（氷晶形成） による直接的な細胞傷害（凍結相）と、融解時の再灌流障害 Reperfusion injury 再灌流障害（Reperfusion injury） Reperfusion injury（再灌流障害） （融解相）の2相からなり、融解-再凍結 refreezing 再凍結（refreezing） refreezing（再凍結） の繰り返しはさらに障害を増悪させる。
• 深度は第1〜4度（または手足のグレード1〜4）で分類し、範囲が近位に及ぶほど切断リスクが高い。
• 治療の骨格は37〜39℃の温水による急速再加温 rapid rewarming急速再加温（rapid rewarming） rapid rewarming（急速再加温）で、解凍した部位を凍らせずに医療機関まで運べる見込みが無ければ現場では始めない（そのときは自然融解を許容し、意図的intentional 意図的（intentional）intentional（意図的） に凍らせ続けない）。中等症以上の全身性低体温があれば、その治療を先行させる。
• 水疱は性状で扱いを分け、白濁水疱は除去、出血性水疱hemorrhagic bullae 出血性水疱（hemorrhagic bullae）hemorrhagic bullae（出血性水疱） は温存する。イブプロフェンibuprofen イブプロフェン（ibuprofen）ibuprofen（イブプロフェン） は現場から投与する。
• 早期の血栓溶解療法 thrombolytic therapy 血栓溶解療法（thrombolytic therapy） thrombolytic therapy（血栓溶解療法） （tPA、グレード3・4、受傷後24時間以内、とくにイロプロスト iloprost イロプロスト（iloprost） iloprost（イロプロスト） が使えない場合）・イロプロストiloprost イロプロスト（iloprost）iloprost（イロプロスト） （グレード2〜4、再加温rewarming 再加温（rewarming）rewarming（再加温） 後72時間以内）は切断率 amputation rate 切断率（amputation rate） amputation rate（切断率） を下げうる治療選択 therapeutic options 治療選択（therapeutic options） therapeutic options（治療選択） 肢で、WMS 2024年版ではどちらも強い推奨・低品質エビデンスである。⚠️ 起点が2つの推奨で違う（tPAは受傷後、イロプロストiloprost イロプロスト（iloprost）iloprost（イロプロスト） は再加温 rewarming 再加温（rewarming） rewarming（再加温） 後）。同じ文書の手順リストはイロプロスト iloprost イロプロスト（iloprost） iloprost（イロプロスト） を「受傷後48時間以内」と書いており文書内で食い違うので、格付けの付いた推奨文を採り、実務では可能なかぎり早く始める。
• ⭐ 米国では2024年2月13日にイロプロスト iloprost イロプロスト（iloprost） iloprost（イロプロスト） が「成人の重症凍傷 frostbite凍傷（frostbite） frostbite（凍傷）」（逐語は severe frostbite）の治療薬として承認された。 ⚠️ “deep”（深部）ではない——WMSが「deep frostbite（グレード2〜4）」と呼ぶ範囲より狭く、米国添付文書の定義はステージ Stage ステージ（Stage） Stage（ステージ） 3・4である。一方tPAの凍傷 frostbite 凍傷（frostbite） frostbite（凍傷） への使用は、米国の添付文書の適応に含まれない適応外使用off-label適応外使用（off-label）off-label（適応外使用）である。
• 壊死範囲の確定（受傷後3〜8週の壊死境界 demarcation of necrosis 壊死境界（demarcation of necrosis） demarcation of necrosis（壊死境界） 形成）を待ってから切断を判断する——早期切断は生存しうる組織まで失わせる。