凍傷

🧠 全体像：凍傷frostbite凍傷（frostbite）frostbite（凍傷）は、凍瘡chilblains (pernio)凍瘡（chilblains (pernio)）chilblains (pernio)（凍瘡）と同じ「寒冷による皮膚障害」というくくりで語られがちだが、組織そのものが凍結するかどうかという一点で両者は決定的に分かれる。凍瘡chilblains (pernio)凍瘡（chilblains (pernio)）chilblains (pernio)（凍瘡）が可逆的な炎症反応にとどまるのに対し、凍傷frostbite凍傷（frostbite）frostbite（凍傷）は氷晶形成による直接的な細胞傷害と、融解時に起こる再灌流障害Reperfusion injury再灌流障害（Reperfusion injury）Reperfusion injury（再灌流障害）という2相性の組織破壊を経て不可逆的な壊死に至りうる。治療の骨格は「急がず、しかし始めたら止めない」再加温rewarming再加温（rewarming）rewarming（再加温）——37〜39℃の温水による急速再加温rewarming再加温（rewarming）rewarming（再加温）を、再凍結の危険が去るまで開始しないという時間の管理に尽きる。もう一つの核心は、切断のタイミングを急がないことである。壊死の範囲は数週間かけて確定していくため、壊死境界が明確になるまで切断を待つことが不要な組織喪失を防ぐ。

⚠️ 再加温rewarming再加温（rewarming）rewarming（再加温）の温水温度は資料により40〜42℃と記載されることがあるが、凍傷frostbite凍傷（frostbite）frostbite（凍傷）治療の専門学会であるWilderness Medical Societyの現行ガイドライン（2019年改訂・2024年改訂）が定める温度は37〜39℃である。本ノートはこの現行の一次資料に従う¹。

病態：2相性の組織障害

凍傷frostbite凍傷（frostbite）frostbite（凍傷）の組織障害は、時間経過time course時間経過（time course）time course（時間経過）の異なる2つの機序が重なって進行する。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cold exposure'>寒冷曝露</span>"] --> B["組織温度が氷点下へ低下"]
    B --> C["細胞外・細胞内に氷晶が形成"]
    C --> D["蛋白・脂質の変性、細胞膜の破綻"]
    D --> E["直接的な細胞傷害（凍結相）"]
    B --> F["融解（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rewarming'>再加温</span>）"]
    F --> G["虚血組織への血流再開"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inflammatory cytokine'>炎症性サイトカイン</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='reactive oxygen species (ROS)'>活性酸素種</span>の放出"]
    H --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Reperfusion injury'>再灌流障害</span>（融解相）"]
    E --> J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tissue necrosis'>組織壊死</span>"]
    I --> J
    K["不適切な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rewarming'>再加温</span>・再凍結"] --> L["融解-再凍結サイクルの繰り返し"]
    L --> M["進行性の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tissue ischemia'>組織虚血</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thrombus formation'>血栓形成</span>"]
    M --> J

⚠️ 組織障害は「凍る瞬間」だけでなく「融ける瞬間」にも起こる。 氷晶形成による直接的な細胞傷害（凍結相）に加え、血流が再開する融解時には炎症性サイトカインinflammatory cytokine炎症性サイトカイン（inflammatory cytokine）inflammatory cytokine（炎症性サイトカイン）の放出を介した再灌流障害Reperfusion injury再灌流障害（Reperfusion injury）Reperfusion injury（再灌流障害）（融解相）が加わる²。この2相性ゆえに、いったん融解した組織を再び凍結させる「融解-再凍結」を繰り返すと、進行性の組織虚血tissue ischemia組織虚血（tissue ischemia）tissue ischemia（組織虚血）と血栓形成thrombus formation血栓形成（thrombus formation）thrombus formation（血栓形成）を来し、初回の凍結単独よりもはるかに重い障害を残す²。

深度分類

手足では、チアノーゼの及ぶ範囲に基づく重症度分類severity classification重症度分類（severity classification）severity classification（重症度分類）（グレード1〜4）も用いられ、範囲が近位に及ぶほど切断リスクが高まる²。

治療：再加温のタイミングと方法

⭐ 急速再加温rewarming再加温（rewarming）rewarming（再加温）は37〜39℃の温水浴で、組織が柔らかくなるまで（目安約30分）行う。 温度は温度計で管理し、目安が無ければ介助者の健常な手を30秒以上浸けて熱すぎないことを確認する¹。緩徐な自然融解や、たき火・暖房器具などの乾熱dry heat乾熱（dry heat）dry heat（乾熱）による再加温rewarming再加温（rewarming）rewarming（再加温）は、加温が不均一・不十分になりやすく、かえって組織障害を増悪させうるため避ける²。全身性の低体温を合併している場合は、患部の加温より先に温輸液などで深部体温core body temperature深部体温（core body temperature）core body temperature（深部体温）を35℃以上に引き上げることを優先する²。

⚠️ 再凍結の危険があるうちは再加温rewarming再加温（rewarming）rewarming（再加温）を開始しない。 いったん融解させた組織が再び凍結すると、融解-再凍結サイクルによる進行性の組織虚血tissue ischemia組織虚血（tissue ischemia）tissue ischemia（組織虚血）を招くため、安全に再加温rewarming再加温（rewarming）rewarming（再加温）を継続できる環境（医療施設など）に到達するまでは、現場での再加温rewarming再加温（rewarming）rewarming（再加温）を試みるより搬送と患部の保護・固定を優先する²¹。

⭐ 水疱の扱いは性状で分ける。 白濁した水疱は炎症性メディエーターinflammatory mediator炎症性メディエーター（inflammatory mediator）inflammatory mediator（炎症性メディエーター）を含むため穿刺・除去が推奨される一方、出血性水疱hemorrhagic bullae出血性水疱（hemorrhagic bullae）hemorrhagic bullae（出血性水疱）は深部の血管損傷を反映しており、感染防御のためそのまま温存することが推奨される²。

治療：血流回復を狙う薬物療法

⚠️ 受傷早期の血栓溶解療法thrombolytic therapy血栓溶解療法（thrombolytic therapy）thrombolytic therapy（血栓溶解療法）・イロプロストiloprostイロプロスト（iloprost）iloprost（イロプロスト）は、切断率を下げうる治療選択therapeutic options治療選択（therapeutic options）therapeutic options（治療選択）肢である。 再加温rewarming再加温（rewarming）rewarming（再加温）後も組織灌流tissue perfusion組織灌流（tissue perfusion）tissue perfusion（組織灌流）が回復しない全層損傷では、tPAによる血栓溶解療法thrombolytic therapy血栓溶解療法（thrombolytic therapy）thrombolytic therapy（血栓溶解療法）が指趾digits (fingers and toes)指趾（digits (fingers and toes)）digits (fingers and toes)（指趾）切断の必要性を減らしうるとされる²。血管拡張薬vasodilator血管拡張薬（vasodilator）vasodilator（血管拡張薬）であるイロプロストiloprostイロプロスト（iloprost）iloprost（イロプロスト）も虚血を防ぐ治療として用いられてきた²。

2024年改訂のWilderness Medical Societyガイドラインは、これらをより具体的な時間枠で位置づけている——重症の深部凍傷frostbite凍傷（frostbite）frostbite（凍傷）（Cauchy分類グレード3・4）に対しては受傷後24時間以内の静注または動注intra-arterial injection動注（intra-arterial injection）intra-arterial injection（動注）tPAを、グレード2〜4の深部凍傷frostbite凍傷（frostbite）frostbite（凍傷）に対しては再加温rewarming再加温（rewarming）rewarming（再加温）後72時間以内、できるだけ早期のイロプロストiloprostイロプロスト（iloprost）iloprost（イロプロスト）投与を推奨する¹。血管造影angiography血管造影（angiography）angiography（血管造影）設備を持たない遠隔地の一次医療機関で早期にtPAを開始したうえで高次higher order高次（higher order）higher order（高次）医療機関へ搬送する運用が、切断率を安全に低下させうるとも報告されている¹。

治療：壊死範囲の確定を待つ

⭐ 壊死範囲が確定するまで切断を急がない。 凍傷frostbite凍傷（frostbite）frostbite（凍傷）による組織障害は受傷直後には過小評価・過大評価のいずれにも傾きやすく、生存しうる組織まで失う早期切断を避けるため、壊死境界が明確になるまで切断を遅らせる方針（受傷後最大6週間）が採られる²。臨床的には、皮膚壊死skin necrosis皮膚壊死（skin necrosis）skin necrosis（皮膚壊死）によるミイラ化mummificationミイラ化（mummification）mummification（ミイラ化）と壊死境界の形成が受傷後3〜8週で明らかになるとされ、この経過を待たずに切断範囲を決めない²。

まとめ

• 凍傷frostbite凍傷（frostbite）frostbite（凍傷）は組織の凍結を伴う寒冷障害で、非凍結性の凍瘡chilblains (pernio)凍瘡（chilblains (pernio)）chilblains (pernio)（凍瘡）とはこの一点で決定的に異なる。
• 組織障害は氷晶形成による直接的な細胞傷害（凍結相）と、融解時の再灌流障害Reperfusion injury再灌流障害（Reperfusion injury）Reperfusion injury（再灌流障害）（融解相）の2相からなり、融解-再凍結の繰り返しはさらに障害を増悪させる。
• 深度は第1〜4度（または手足のグレード1〜4）で分類し、範囲が近位に及ぶほど切断リスクが高い。
• 治療の骨格は37〜39℃の温水による急速再加温rewarming再加温（rewarming）rewarming（再加温）で、再凍結の危険があるうちは開始しない。全身性低体温があれば深部体温core body temperature深部体温（core body temperature）core body temperature（深部体温）の回復を先行させる。
• 水疱は性状で扱いを分け、白濁水疱は除去、出血性水疱hemorrhagic bullae出血性水疱（hemorrhagic bullae）hemorrhagic bullae（出血性水疱）は温存する。
• 受傷早期の血栓溶解療法tPA血栓溶解療法（tPA）tPA（血栓溶解療法）・イロプロストiloprostイロプロスト（iloprost）iloprost（イロプロスト）は切断率を下げうる治療選択therapeutic options治療選択（therapeutic options）therapeutic options（治療選択）肢で、投与のタイミングが重要である。
• 壊死範囲の確定（受傷後3〜8週の壊死境界形成）を待ってから切断を判断する——早期切断は生存しうる組織まで失わせる。