低体温症の内科的管理

🧠 全体像：偶発性低体温症accidental hypothermia偶発性低体温症（accidental hypothermia）accidental hypothermia（偶発性低体温症）は深部体温 core body temperature 深部体温（core body temperature） core body temperature（深部体温） 35℃未満で、意識・シバリングshiveringシバリング（shivering）shivering（シバリング）・循環が悪化するほど重症である。濡れと冷却を止め、患者を愛護的に扱い、重症例では体幹から能動的復温 rewarming 復温（rewarming） rewarming（復温） し、循環不安定・心停止なら体外循環式復温 extracorporeal rewarming 体外循環式復温（extracorporeal rewarming） extracorporeal rewarming（体外循環式復温） を優先する。

原因と重症度

環境曝露・冷水浸水 immersion 浸水（immersion） immersion（浸水） に加え、敗血症、内分泌異常、低血糖、脳卒中、外傷、低栄養malnutrition低栄養（malnutrition）malnutrition（低栄養）、アルコール・鎮静薬が体温調節 thermoregulation 体温調節（thermoregulation） thermoregulation（体温調節） を障害する。

温度区分は目安で、体温測定不能時は意識、シバリングshiveringシバリング（shivering）shivering（シバリング）、循環で病期を推定する。通常の体温計は低温域を測れないため、低温対応の直腸・膀胱・食道温esophageal temperature 食道温（esophageal temperature）esophageal temperature（食道温） などを状況に応じて用いる。

⚠️ 改訂スイス分類は深部体温 core body temperature 深部体温（core body temperature） core body temperature（深部体温） でもシバリング shivering シバリング（shivering） shivering（シバリング） でも病期を決めない。 現場での深部体温 core body temperature 深部体温（core body temperature） core body temperature（深部体温） 推定が不正確であることを踏まえ、ICAR MedComの改訂スイス病期分類 staging 病期分類（staging） staging（病期分類） （2021年）は病期の決定基準を深部体温 core body temperature 深部体温（core body temperature） core body temperature（深部体温） から心停止のリスクへ移し、評価をAVPUAVPU（alert, voice, pain, unresponsive）スケールに基づく反応性で単純化した。同時に震え（shivering）は病期を規定する徴候から外された。上表の温度区分は依然として臨床像の目安として有用だが、「直腸温rectal temperature 直腸温（rectal temperature）rectal temperature（直腸温） が32℃だから中等症」という決め方はしない。¹

切迫心停止の危険因子は、若く健康な患者では深部体温 core body temperature 深部体温（core body temperature） core body temperature（深部体温） 30℃未満、高齢者や複数の併存疾患 comorbidity 併存疾患（comorbidity） comorbidity（併存疾患） をもつ患者では32℃未満、心室性不整脈ventricular arrhythmia心室性不整脈（ventricular arrhythmia）ventricular arrhythmia（心室性不整脈）、収縮期血圧systolic blood pressure, SBP 収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP）systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧） 90 mmHg未満である。これらの患者と、すでに心停止している患者はECLSが可能な施設へ直接搬送する。²

初期対応と復温

flowchart TD
    A["冷却から隔離・濡れた衣類を除去"] --> B["愛護的に水平搬送＋ABCDE"]
    B --> C{"循環と意識"}
    C -->|"安定・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='shivering'>シバリング</span>あり"| D["乾燥・保温＋体幹の能動的外部<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rewarming'>復温</span>"]
    C -->|"不安定／重症"| E["加温酸素・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='warmed intravenous fluid'>加温輸液</span>＋内部<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rewarming'>復温</span>"]
    C -->|"心停止"| F["CPR継続＋ECLS可能施設へ"]
    E --> G["原因・合併症を治療"]

• 脈拍と呼吸は極めて遅いことがあるため、心停止判定を急がない
• 粗暴な移動は心室細動ventricular fibrillation, VF心室細動（ventricular fibrillation, VF）ventricular fibrillation, VF（心室細動）を誘発し得る。四肢だけの急速加温や意識低下例の熱い風呂を避ける
• 加温ブランケット・強制対流加温forced-air warming強制対流加温（forced-air warming）forced-air warming（強制対流加温）、加温加湿heated humidification 加温加湿（heated humidification）heated humidification（加温加湿） 酸素、加温静注液を用いる
• 循環不安定または心停止ではECMOECMO（extracorporeal membrane oxygenation）など体外生命維持（ECLS）による復温 rewarming 復温（rewarming） rewarming（復温） を優先的に検討する²

💡 rescue collapseとafterdropは別の現象である。 救出・搬送中の循環虚脱 rescue collapse 循環虚脱（rescue collapse） rescue collapse（循環虚脱） は、突然の体動などの機械的刺激、循環血液量減少hypovolemia循環血液量減少（hypovolemia）hypovolemia（循環血液量減少）、中心静脈カテーテル挿入といった介入による不整脈で起こる。一方、復温rewarming 復温（rewarming）rewarming（復温） を始めてもなお深部体温 core body temperature 深部体温（core body temperature） core body temperature（深部体温） が下がる復温後降下 afterdrop 復温後降下（afterdrop） afterdrop（復温後降下） （afterdrop）の主因は、冷えた体部位が復温 rewarming 復温（rewarming） rewarming（復温） 中に再灌流することである。四肢だけを急速に温めない理由がここにある。²

重症低体温では死亡徴候が当てにならず、明らかな致死的外傷などがなければ復温 rewarming 復温（rewarming） rewarming（復温） しながら蘇生を継続する。非同期除細動unsynchronized defibrillation 非同期除細動（unsynchronized defibrillation）unsynchronized defibrillation（非同期除細動） やアドレナリンの間隔は深部体温 core body temperature 深部体温（core body temperature） core body temperature（深部体温） により通常蘇生と異なるため、低体温心停止アルゴリズムに従う。

⚠️ 「暖まるまでは死んでいない」には例外がある。 この原則が成り立つのは、低体温そのものが心停止の原因である場合に限る。雪崩埋没では死因の最多が窒息（65〜100%）、次いで外傷（5〜29%）で、低体温が原因の死亡は0〜4%にすぎない。ICAR MedComの2023年勧告は、埋没60分以下で生命徴候が無ければ気道開通の有無によらず窒息を想定して直ちに人工呼吸を行い、埋没60分超・生命徴候なし・気道閉塞ありで深部体温 core body temperature 深部体温（core body temperature） core body temperature（深部体温） が測定できない場合は窒息による心停止と推定して心肺蘇生 cardiopulmonary resuscitation (CPR) 心肺蘇生（cardiopulmonary resuscitation (CPR)） cardiopulmonary resuscitation (CPR)（心肺蘇生） を開始しなくてよいとする。逆に深部体温 core body temperature 深部体温（core body temperature） core body temperature（深部体温） が測定でき、生命徴候が無く気道が開通し深部体温 core body temperature 深部体温（core body temperature） core body temperature（深部体温） 30℃未満であれば、埋没時間によらず蘇生を試みる。³

💡 ECLS復温 rewarming 復温（rewarming） rewarming（復温） をするかどうかはHOPEスコア HOPE score (Hypothermia Outcome Prediction after ECLS) HOPEスコア（HOPE score (Hypothermia Outcome Prediction after ECLS)） HOPE score (Hypothermia Outcome Prediction after ECLS)（HOPEスコア） で決める。 単一の検査値 Labs 検査値（Labs） Labs（検査値） ではなく多変量の予後予測 prognostic 予後予測（prognostic） prognostic（予後予測） ツールを使う。HOPE（Hypothermia Outcome Prediction after ECLS）スコアは現時点で最良の予後予測 prognostic 予後予測（prognostic） prognostic（予後予測） ツールとされ²、予測生存率 survival 生存率（survival） survival（生存率） 10%以上をECLS復温 rewarming 復温（rewarming） rewarming（復温） の推奨基準とする運用が一般化している。ECLSを導入した低体温心停止46例の検討では、この10%基準を用いれば無益となった非生存者 non-survivor 非生存者（non-survivor） non-survivor（非生存者） 17例（37%）へのECLSを回避でき、かつ生存者 survivor 生存者（survivor） survivor（生存者） は全例が適応と判定された。⁴

合併症・原因検索

血糖、血液ガス、電解質、腎肝機能、CKCK（creatine kinase）、凝固、ECGを確認し、敗血症・内分泌疾患・中毒・外傷を治療する。復温rewarming 復温（rewarming）rewarming（復温） 中は復温後降下 afterdrop復温後降下（afterdrop） afterdrop（復温後降下）、低血圧、電解質変動、肺水腫、不整脈を監視し、凍傷frostbite 凍傷（frostbite）frostbite（凍傷） は再凍結 refreezing 再凍結（refreezing） refreezing（再凍結） リスクがなくなってから別施設プロトコルで治療する。

まとめ

• 低体温患者は愛護的に扱い、低温域を測れる深部体温 core body temperature 深部体温（core body temperature） core body temperature（深部体温） 計で評価する。
• 軽症は外部復温 rewarming復温（rewarming） rewarming（復温）、循環不安定・心停止はECLSを含む内部復温 rewarming 復温（rewarming） rewarming（復温） を選ぶ。
• 重症例の見かけ上の無反応 non-response 無反応（non-response） non-response（無反応） だけで蘇生を打ち切らず、復温rewarming 復温（rewarming）rewarming（復温） と原因治療を並行する。