電撃傷の内科的管理

🧠 全体像：電撃傷 electrical injury 電撃傷（electrical injury） electrical injury（電撃傷） は皮膚の小さな接触痕に比して深部筋・神経・血管損傷が大きいことがある。まず電源遮断と救助者の安全を確保し、心停止・不整脈、熱傷、横紋筋融解症rhabdomyolysis横紋筋融解症（rhabdomyolysis）rhabdomyolysis（横紋筋融解症）、コンパートメント症候群compartment syndromeコンパートメント症候群（compartment syndrome）compartment syndrome（コンパートメント症候群）、転落flying-falling 転落（flying-falling）flying-falling（転落） 外傷を系統的に評価する。

損傷を決める因子

• 電圧、交流／直流direct current (DC)直流（direct current (DC)）direct current (DC)（直流）、電流量、接触時間、皮膚抵抗、通電energization (delivery of electrical current) 通電（energization (delivery of electrical current)）energization (delivery of electrical current)（通電） 経路
• 交流は筋強直 myotonia 筋強直（myotonia） myotonia（筋強直） で離脱不能を起こしやすく、胸郭を横切る経路は心臓リスクが高い
• 高電圧high 高電圧（high）high（高電圧） は深部壊死、アークフラッシュarc flash アークフラッシュ（arc flash）arc flash（アークフラッシュ） は表在熱傷・眼障害を起こす
• 落雷lightning strike 落雷（lightning strike）lightning strike（落雷） は瞬間的高電圧 high 高電圧（high） high（高電圧） で、心停止、呼吸中枢respiratory center 呼吸中枢（respiratory center）respiratory center（呼吸中枢） 麻痺、鼓膜・眼・神経障害を起こす

⚠️ 「直流direct current (DC) 直流（direct current (DC)）direct current (DC)（直流） は心静止 asystole心静止（asystole） asystole（心静止）、交流は心室細動 ventricular fibrillation, VF心室細動（ventricular fibrillation, VF） ventricular fibrillation, VF（心室細動）」は誤った定説である。 感電electric shock 感電（electric shock）electric shock（感電） 死の主機序は心室細動 ventricular fibrillation, VF 心室細動（ventricular fibrillation, VF） ventricular fibrillation, VF（心室細動） の誘発であり、窒息や中枢神経損傷を主機序とする説も含めて1世紀近い誤解が残っている。心臓は交流にきわめて感受性が高く、ペーシングに要する電流の8分の1で心室細動 ventricular fibrillation, VF 心室細動（ventricular fibrillation, VF） ventricular fibrillation, VF（心室細動） が誘発されうる。致死量lethal dose 致死量（lethal dose）lethal dose（致死量） の電流なら通常1〜2秒で心室細動 ventricular fibrillation, VF 心室細動（ventricular fibrillation, VF） ventricular fibrillation, VF（心室細動） に至るため、「通電energization (delivery of electrical current) 通電（energization (delivery of electrical current)）energization (delivery of electrical current)（通電） が長いほど危険」という単純な関係でもない。ただし落雷 lightning strike 落雷（lightning strike） lightning strike（落雷） （最大500 MV）は別で、急性・慢性の神経学的 neurological 神経学的（neurological） neurological（神経学的） 作用により心室細動 ventricular fibrillation, VF 心室細動（ventricular fibrillation, VF） ventricular fibrillation, VF（心室細動） 以外の心停止調律 rhythm 調律（rhythm） rhythm（調律） を来しうる。¹

初期対応

flowchart TD
    A["電源遮断・現場安全"] --> B["反応・呼吸・脈拍を確認"]
    B -->|"心停止"| C["CPR＋AED／ALS"]
    B -->|"循環あり"| D["ABCDE＋外傷固定＋12誘導ECG"]
    D --> E{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='high'>高電圧</span>／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='loss of consciousness'>意識消失</span>／胸痛／ECG異常／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='severe burn'>重症熱傷</span>"}
    E -->|"あり"| F["入院モニタリング＋熱傷・外傷科への相談"]
    E -->|"なし"| G["創・神経・筋損傷を評価"]

電源遮断前に患者へ直接触れない。標準蘇生、酸素化、外傷対応を行う。高電圧high高電圧（high）high（高電圧）、意識消失loss of consciousness意識消失（loss of consciousness）loss of consciousness（意識消失）、胸痛、胸郭通電 energization (delivery of electrical current)通電（energization (delivery of electrical current)） energization (delivery of electrical current)（通電）、ECG異常、不整脈、重大な基礎心疾患では継続心電図モニタリング electrocardiographic monitoring 心電図モニタリング（electrocardiographic monitoring） electrocardiographic monitoring（心電図モニタリング） を行う。一方、低電圧low 低電圧（low）low（低電圧） 曝露後に無症候で診察・ECGが正常なら、遅発性致死性不整脈 lethal arrhythmia 致死性不整脈（lethal arrhythmia） lethal arrhythmia（致死性不整脈） を理由に全例を長時間入院させる必要はない。

💡 「遅発性致死性不整脈 lethal arrhythmia 致死性不整脈（lethal arrhythmia） lethal arrhythmia（致死性不整脈） が怖いから全例モニター」を支える実データが無い。 21施設で胸郭を横切る通電 energization (delivery of electrical current)通電（energization (delivery of electrical current)） energization (delivery of electrical current)（通電）・強直ankylosis強直（ankylosis）ankylosis（強直）・意識消失loss of consciousness意識消失（loss of consciousness）loss of consciousness（意識消失）・1000 V以上のいずれかをもつ134例を24時間モニターした前向き研究では、初回心電図異常は11%にみられたが、致死的となりうる遅発性不整脈を起こした患者は一人もいなかった。そこから「1000 V未満・意識消失loss of consciousness 意識消失（loss of consciousness）loss of consciousness（意識消失） なしで、胸郭通電 energization (delivery of electrical current) 通電（energization (delivery of electrical current)） energization (delivery of electrical current)（通電） や強直 ankylosis 強直（ankylosis） ankylosis（強直） があっても、無症候で初回心電図が正常なら心電図モニタリング electrocardiographic monitoring 心電図モニタリング（electrocardiographic monitoring） electrocardiographic monitoring（心電図モニタリング） は要らない」と結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） された。² 268例の後ろ向き解析でも、入院時に軽微な不整脈（洞頻脈sinus tachycardia洞頻脈（sinus tachycardia）sinus tachycardia（洞頻脈）・洞徐脈sinus bradycardia洞徐脈（sinus bradycardia）sinus bradycardia（洞徐脈）・単発期外収縮 premature contraction期外収縮（premature contraction） premature contraction（期外収縮））を小児28.7%・成人24.2%に認めたが、入院中に介入を要する不整脈を起こした患者はいなかった。³

深部組織損傷

十分な輸液で尿量を確保し、CK、K、腎機能、尿色を追う。四肢の強い疼痛、緊満engorgement (turgor)緊満（engorgement (turgor)）engorgement (turgor)（緊満）、神経血管障害はコンパートメント症候群 compartment syndrome コンパートメント症候群（compartment syndrome） compartment syndrome（コンパートメント症候群） として緊急筋膜切開 emergency fasciotomy 緊急筋膜切開（emergency fasciotomy） emergency fasciotomy（緊急筋膜切開） 術を検討する。熱傷面積だけで重症度を過小評価せず、高電圧high 高電圧（high）high（高電圧） 傷は熱傷センター burn center 熱傷センター（burn center） burn center（熱傷センター） へ相談する。創処置と破傷風予防も行う。

⚠️ 入口創entrance wound入口創（entrance wound）entrance wound（入口創）・出口創exit wound 出口創（exit wound）exit wound（出口創） が見つからないことのほうが多い。 法医学forensic medicine 法医学（forensic medicine）forensic medicine（法医学） 的検索では、電撃electric shock (electrocution) 電撃（electric shock (electrocution)）electric shock (electrocution)（電撃） 損傷例の約3分の2で体表に典型的な電撃痕 electrical burn mark 電撃痕（electrical burn mark） electrical burn mark（電撃痕） を認めない。「電撃痕electrical burn mark 電撃痕（electrical burn mark）electrical burn mark（電撃痕） が無いから通電 energization (delivery of electrical current) 通電（energization (delivery of electrical current)） energization (delivery of electrical current)（通電） していない」とは言えず、通電energization (delivery of electrical current) 通電（energization (delivery of electrical current)）energization (delivery of electrical current)（通電） 経路は曝露状況と接触部位から推定する。⁴

まとめ

• 救助者の安全と電源遮断なしに接触しない。
• 小さな皮膚創でも深部筋壊死、横紋筋融解症rhabdomyolysis横紋筋融解症（rhabdomyolysis）rhabdomyolysis（横紋筋融解症）、コンパートメント症候群compartment syndrome コンパートメント症候群（compartment syndrome）compartment syndrome（コンパートメント症候群） を検索する。
• ECGと曝露リスクでモニタリングを層別化し、低リスク全例を不必要に入院させない。