野兎病

🧠 全体像：野兎病 tularemia 野兎病（tularemia） tularemia（野兎病） はFrancisella tularensisによる人獣共通感染症だが、臨床像を理解する鍵は病原性そのものではなく感染力の桁違いの強さにある。わずか10個程度の菌体で発症しうるため生物兵器カテゴリーACategory A bioterrorism agent生物兵器カテゴリーA（Category A bioterrorism agent）Category A bioterrorism agent（生物兵器カテゴリーA）（2012年からは米国のTier 1 Select Agent）に指定され¹、疑ったら培養検体 culture specimen 培養検体（culture specimen） culture specimen（培養検体） を提出する前に必ず検査室へ連絡する。侵入門戸portal of entry 侵入門戸（portal of entry）portal of entry（侵入門戸） によって病型が決まるという一本の軸で6病型を整理すれば、最重症の肺型 Pneumonic form 肺型（Pneumonic form） Pneumonic form（肺型） まで見通せる。

病態と感染経路

ウサギ・ノウサギを主要な保菌動物 reservoir animal 保菌動物（reservoir animal） reservoir animal（保菌動物） とし、マダニ・アブdeerfly アブ（deerfly）deerfly（アブ） の咬傷、感染動物zoonophilic 感染動物（zoonophilic）zoonophilic（感染動物） の解体・皮剥ぎによる直接接触、汚染された水・食物の摂取、エアロゾルaerosol エアロゾル（aerosol）aerosol（エアロゾル） の吸入など、侵入門戸portal of entry 侵入門戸（portal of entry）portal of entry（侵入門戸） によって病型が分かれる。マクロファージに取り込まれた菌は細胞内で増殖し、侵入部の局所と所属リンパ節に乾酪壊死性肉芽腫 caseating necrotizing granuloma 乾酪壊死性肉芽腫（caseating necrotizing granuloma） caseating necrotizing granuloma（乾酪壊死性肉芽腫） を形成する（菌の詳しい病原性の仕組みはFrancisella tularensisを参照）。

flowchart TD
    A["マダニ・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='deerfly'>アブ</span>咬傷、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='zoonophilic'>感染動物</span>との接触、<br>汚染水・食物摂取、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='aerosol inhalation'>エアロゾル吸入</span>"] --> B{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='portal of entry'>侵入門戸</span>はどこか"}
    B -->|"皮膚（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tick bite'>ダニ咬傷</span>・動物接触）"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ulceroglandular type'>潰瘍腺型</span>（最多）"]
    B -->|"リンパ系のみ"| D["腺型"]
    B -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='conjunctiva'>結膜</span>"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='oculoglandular type'>眼腺型</span>"]
    B -->|"汚染水・食物の摂取"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='oropharyngeal type'>口咽頭型</span>"]
    B -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='aerosol inhalation'>エアロゾル吸入</span>"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Pneumonic form'>肺型</span>（最重症）"]
    B -->|"限局する所見に乏しい全身感染"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='typhoidal type'>腸チフス型</span>"]
    C --> I["マクロファージ内増殖<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='caseating necrotizing granuloma'>乾酪壊死性肉芽腫</span>"]
    D --> I
    E --> I
    F --> I
    G --> I
    H --> I

疫学・危険因子

• ⚠️ 感染性が極めて高く、約10個という菌数 bacterial count (colony count) 菌数（bacterial count (colony count)） bacterial count (colony count)（菌数） で発症しうるため、生物兵器カテゴリーACategory A bioterrorism agent 生物兵器カテゴリーA（Category A bioterrorism agent）Category A bioterrorism agent（生物兵器カテゴリーA） の病原体として扱われ、2012年には米国のTier 1 Select Agentに分類された¹。
• 曝露歴の軸はウサギ・ノウサギとマダニ。米国では中南部の州に多く、夏季（ダニの活動期 active phase活動期（active phase） active phase（活動期））と冬季（狩猟期）に二峰性の季節性を示す。
• 潜伏期は3〜5日（範囲1〜14日）²。
• ヒト-ヒト感染は報告されていない。吸入や通常の診療接触による伝播の報告は無く、医療現場での伝播リスクは非常に低い。ただし感染リンパ節の排膿などでの針刺し損傷では伝播が起こりうる²。

臨床像（感染経路で病型が決まる）

いずれの病型も発熱・悪寒・倦怠感を伴う。⭐ 高熱の割に脈拍上昇が乏しい比較的徐脈relative bradycardia比較的徐脈（relative bradycardia）relative bradycardia（比較的徐脈）を伴うことがあり、渡航歴・動物曝露歴に乏しい非典型例でも鑑別の手がかりになる⁴。

診断

⚠️ 「危険だから培養しない」のではなく、「危険だと知らせてから培養する」。 ルーチンの生化学的同定システムがエアロゾル aerosol エアロゾル（aerosol） aerosol（エアロゾル） を発生させうるため、疑う場合は検体を提出する前に必ず検査室へ連絡する。曝露リスクが最も高いのは培養菌を直接扱う場面で、感染源由来の臨床検体は菌数 bacterial count (colony count) 菌数（bacterial count (colony count)） bacterial count (colony count)（菌数） が少ないぶんリスクが低い——このため疑わしい臨床材料の初期操作はBSL-2BSL-2（biosafety level 2）の手技、疑い分離株 isolate 分離株（isolate） isolate（分離株） の操作はBSL-3BSL-3（biosafety level 3）の手技が推奨される²。

• 血清学：抗体凝集反応 agglutination test 抗体凝集反応（agglutination test） agglutination test（抗体凝集反応） （4倍以上の上昇、または単一血清での高力価）で診断的
• 直接蛍光抗体法direct immunofluorescence (DIF) / direct fluorescent antibody test (DFA) 直接蛍光抗体法（direct immunofluorescence (DIF) / direct fluorescent antibody test (DFA)）direct immunofluorescence (DIF) / direct fluorescent antibody test (DFA)（直接蛍光抗体法） ：病変検体からの迅速抗原検出
• PCRPCR（polymerase chain reaction）：培養を避けたい場合の選択肢として有用性が高まっている

⚠️ 見逃してはいけないもの

⚠️ βラクタム系は本質的に無効。 野兎病菌tularemia bacillus 野兎病菌（tularemia bacillus）tularemia bacillus（野兎病菌） は内因性のβラクタマーゼを産生するため、グラム陰性桿菌の経験的治療 empiric therapy 経験的治療（empiric therapy） empiric therapy（経験的治療） の定番であるペニシリン系 penicillinsペニシリン系（penicillins） penicillins（ペニシリン系）・アンピシリン系は選択肢から外れる。⚠️ 感受性試験susceptibility test 感受性試験（susceptibility test）susceptibility test（感受性試験） で「感受性」と出ても信じない——CDCCDC（Centers for Disease Control and Prevention）はペニシリン系 penicillinsペニシリン系（penicillins） penicillins（ペニシリン系）・セファロスポリン系cephalosporinセファロスポリン系（cephalosporin）cephalosporin（セファロスポリン系）・カルバペネム系carbapenems カルバペネム系（carbapenems）carbapenems（カルバペネム系） のβラクタム系、ポリミキシンPolymyxinポリミキシン（Polymyxin）Polymyxin（ポリミキシン）、グリコペプチド、サルファ剤sulfonamides サルファ剤（sulfonamides）sulfonamides（サルファ剤） について、一部の薬剤でin vitroの感受性が見かけ上示されても治療には無効だと明記している¹。

⚠️ バイオテロbioterrorism バイオテロ（bioterrorism）bioterrorism（バイオテロ） による集団発生を疑う所見（原因不明の重症肺炎 severe pneumonia 重症肺炎（severe pneumonia） severe pneumonia（重症肺炎） の集団発生、地理的に想定しにくい患者背景など）があれば、ペストplagueペスト（plague）plague（ペスト）や炭疽菌Bacillus anthracis炭疽菌（Bacillus anthracis）Bacillus anthracis（炭疽菌）による炭疽anthrax炭疽（anthrax）anthrax（炭疽）とあわせて公衆衛生 public health 公衆衛生（public health） public health（公衆衛生） 当局への報告を検討する。

治療

米国CDCの2025年勧告では、第一選択が4剤になった。成人および生後1か月以上の小児ではシプロフロキサシンciprofloxacinシプロフロキサシン（ciprofloxacin）ciprofloxacin（シプロフロキサシン）・レボフロキサシンlevofloxacinレボフロキサシン（levofloxacin）levofloxacin（レボフロキサシン）・ゲンタマイシンgentamicinゲンタマイシン（gentamicin）gentamicin（ゲンタマイシン）・ドキシサイクリン、新生児（生後28日以下）ではシプロフロキサシン ciprofloxacin シプロフロキサシン（ciprofloxacin） ciprofloxacin（シプロフロキサシン） またはゲンタマイシン gentamicin ゲンタマイシン（gentamicin） gentamicin（ゲンタマイシン） である¹。

⚠️ ストレプトマイシンstreptomycin ストレプトマイシン（streptomycin）streptomycin（ストレプトマイシン） は「歴史的な第一選択」から第三段階へ下がった。 有効性そのものが否定されたのではなく、①米国での供給が限られること、②処方者・薬剤師・看護師nurse 看護師（nurse）nurse（看護師） が調製と投与に慣れていないため投与間違いの危険が高いこと、③ゲンタマイシン gentamicin ゲンタマイシン（gentamicin） gentamicin（ゲンタマイシン） に比べ不可逆な難聴などの有害事象の危険が大きいことが理由である¹。クロラムフェニコールchloramphenicol クロラムフェニコール（chloramphenicol）chloramphenicol（クロラムフェニコール） も再生不良性貧血 aplastic anemia, AA再生不良性貧血（aplastic anemia, AA） aplastic anemia, AA（再生不良性貧血）・新生児のグレイ症候群の危険から最後の選択肢に置かれている。

• 重症例では初期治療にアミノグリコシドが望ましい。 血行動態が不安定、臓器障害がある、呼吸補助を要する、あるいは敗血症の徴候があるときは、臨床経験と公表エビデンスが厚いゲンタマイシン gentamicin ゲンタマイシン（gentamicin） gentamicin（ゲンタマイシン） で開始する¹
• ⚠️ 中枢神経侵襲例は単剤にしない。 髄膜炎・脳内の限局性病変 focal lesion限局性病変（focal lesion） focal lesion（限局性病変）・菱脳炎rhombencephalitis 菱脳炎（rhombencephalitis）rhombencephalitis（菱脳炎） といった中枢神経病変ではゲンタマイシンgentamicin ゲンタマイシン（gentamicin）gentamicin（ゲンタマイシン） ＋フルオロキノロン（シプロフロキサシンciprofloxacin シプロフロキサシン（ciprofloxacin）ciprofloxacin（シプロフロキサシン） またはレボフロキサシン levofloxacinレボフロキサシン（levofloxacin） levofloxacin（レボフロキサシン））の併用で治療し、総治療期間は21日とする。フルオロキノロンが使えないときはゲンタマイシン gentamicin ゲンタマイシン（gentamicin） gentamicin（ゲンタマイシン） ＋ドキシサイクリンでもよい¹
• 治療開始が2週間以上遅れた例では、静菌的bacteriostatic 静菌的（bacteriostatic）bacteriostatic（静菌的） なドキシサイクリン単剤を避ける。 菌がリンパ節に定着して外科的処置を要する確率が上がるため、殺菌的bactericidal 殺菌的（bactericidal）bactericidal（殺菌的） な薬剤（シプロフロキサシンciprofloxacinシプロフロキサシン（ciprofloxacin）ciprofloxacin（シプロフロキサシン）・ゲンタマイシンgentamicinゲンタマイシン（gentamicin）gentamicin（ゲンタマイシン））または2剤併用を考慮する¹
• 妊婦の第一選択はシプロフロキサシン ciprofloxacinシプロフロキサシン（ciprofloxacin） ciprofloxacin（シプロフロキサシン）・レボフロキサシンlevofloxacin レボフロキサシン（levofloxacin）levofloxacin（レボフロキサシン） またはゲンタマイシン gentamicinゲンタマイシン（gentamicin） gentamicin（ゲンタマイシン）。ストレプトマイシンstreptomycin ストレプトマイシン（streptomycin）streptomycin（ストレプトマイシン） は不可逆な胎児聴器毒性 Ototoxicity 聴器毒性（Ototoxicity） Ototoxicity（聴器毒性） のため推奨されない¹
• 曝露後予防は単剤で行い、意図的intentional 意図的（intentional）intentional（意図的） 散布が確認・強く疑われる場合は曝露から48時間以内の開始が望ましい¹。職業曝露occupational exposure 職業曝露（occupational exposure）occupational exposure（職業曝露） では、高リスク曝露（安全キャビネット外での培養操作、感染動物zoonophilic 感染動物（zoonophilic）zoonophilic（感染動物） の咬傷、針刺し、剖検中の刃物損傷・粘膜曝露mucosal exposure粘膜曝露（mucosal exposure）mucosal exposure（粘膜曝露）、防護具なしのエアロゾル発生手技 aerosol-generating procedureエアロゾル発生手技（aerosol-generating procedure） aerosol-generating procedure（エアロゾル発生手技））に直ちに予防投薬 prophylactic medication 予防投薬（prophylactic medication） prophylactic medication（予防投薬） を行い、低リスク曝露は14日間の発熱監視で足りる²
• 米国で承認された野兎病 tularemia 野兎病（tularemia） tularemia（野兎病） ワクチンは現在無い¹
• 重症・敗血症へ進行しうる腸チフス型 typhoidal type腸チフス型（typhoidal type） typhoidal type（腸チフス型）・肺型Pneumonic form 肺型（Pneumonic form）Pneumonic form（肺型） では早期の経験的治療 empiric therapy 経験的治療（empiric therapy） empiric therapy（経験的治療） 開始が予後を左右する。

💡 2001年の枠組みと何が違うのかを対で覚える。 生物兵器bioweapon 生物兵器（bioweapon）bioweapon（生物兵器） 対策の文脈で広く引かれた2001年の勧告は、ストレプトマイシンstreptomycin ストレプトマイシン（streptomycin）streptomycin（ストレプトマイシン） またはゲンタマイシン gentamicin ゲンタマイシン（gentamicin） gentamicin（ゲンタマイシン） を第一選択とし、ドキシサイクリン・シプロフロキサシンciprofloxacin シプロフロキサシン（ciprofloxacin）ciprofloxacin（シプロフロキサシン） を軽症例・集団曝露時の代替に置いていた⁵。2025年の改訂は、経口薬oral drugs 経口薬（oral drugs）oral drugs（経口薬） 2剤を第一選択へ格上げし、ストレプトマイシンstreptomycin ストレプトマイシン（streptomycin）streptomycin（ストレプトマイシン） を第三段階へ下げた点で構造が変わっている——古い記述を見かけたら版を確かめる。

鑑別

侵入門戸portal of entry 侵入門戸（portal of entry）portal of entry（侵入門戸） と臨床像が似るペストplagueペスト（plague）plague（ペスト）（ノミ媒介、より急速な進行）、ブルセラ症Brucellosisブルセラ症（Brucellosis）Brucellosis（ブルセラ症）（乳製品・家畜domestic animals 家畜（domestic animals）domestic animals（家畜） 曝露）、猫ひっかき病cat scratch disease猫ひっかき病（cat scratch disease）cat scratch disease（猫ひっかき病）（ネコの掻傷 scratch掻傷（scratch） scratch（掻傷）、限局性リンパ節腫脹）との鑑別を、曝露歴（動物種、媒介動物、地理）で絞り込む。

まとめ

• 野兎病菌tularemia bacillus 野兎病菌（tularemia bacillus）tularemia bacillus（野兎病菌） は約10個という極めて低い感染量で発症しうる生物兵器カテゴリーA Category A bioterrorism agent 生物兵器カテゴリーA（Category A bioterrorism agent） Category A bioterrorism agent（生物兵器カテゴリーA） （米国のTier 1 Select Agent）の病原体。培養は検査室への事前連絡が必須で、臨床材料の初期操作はBSL-2の手技、疑い分離株 isolate 分離株（isolate） isolate（分離株） の操作はBSL-3の手技で扱う²。
• 曝露歴の軸はウサギ・ノウサギとマダニ。侵入門戸portal of entry 侵入門戸（portal of entry）portal of entry（侵入門戸） により潰瘍腺型 ulceroglandular type 潰瘍腺型（ulceroglandular type） ulceroglandular type（潰瘍腺型） （最多）・腺型・眼腺型oculoglandular type眼腺型（oculoglandular type）oculoglandular type（眼腺型）・口咽頭型oropharyngeal type口咽頭型（oropharyngeal type）oropharyngeal type（口咽頭型）・腸チフス型typhoidal type 腸チフス型（typhoidal type）typhoidal type（腸チフス型） （肺型Pneumonic form 肺型（Pneumonic form）Pneumonic form（肺型） へ進展すると致死率がさらに上昇）・肺型Pneumonic form 肺型（Pneumonic form）Pneumonic form（肺型） （最重症・バイオテロbioterrorism バイオテロ（bioterrorism）bioterrorism（バイオテロ） で懸念）に分かれる。
• 比較的徐脈relative bradycardia 比較的徐脈（relative bradycardia）relative bradycardia（比較的徐脈） を伴うことがあり、非典型例の鑑別の手がかりになる。
• βラクタム系は無効——内因性βラクタマーゼによりペニシリン系 penicillins ペニシリン系（penicillins） penicillins（ペニシリン系） は無効で、感受性試験susceptibility test 感受性試験（susceptibility test）susceptibility test（感受性試験） で見かけ上感受性と出ても治療には使えない¹。
• 治療の第一選択はシプロフロキサシンciprofloxacinシプロフロキサシン（ciprofloxacin）ciprofloxacin（シプロフロキサシン）・レボフロキサシンlevofloxacinレボフロキサシン（levofloxacin）levofloxacin（レボフロキサシン）・ゲンタマイシンgentamicinゲンタマイシン（gentamicin）gentamicin（ゲンタマイシン）・ドキシサイクリンの4剤（米国CDC 2025年勧告）。ストレプトマイシンstreptomycin ストレプトマイシン（streptomycin）streptomycin（ストレプトマイシン） は第三段階で、第一選択薬First-line drugs 第一選択薬（First-line drugs）First-line drugs（第一選択薬） と代替薬を使い尽くしたときにのみ用いる¹。
• 重症例はアミノグリコシドで開始し、中枢神経侵襲例はゲンタマイシン gentamicin ゲンタマイシン（gentamicin） gentamicin（ゲンタマイシン） ＋フルオロキノロンの併用とする。承認されたワクチンは無い¹。