成人発症Still病

🧠 全体像：成人発症Still病 adult-onset Still disease (AOSD) 成人発症Still病（adult-onset Still disease (AOSD)） adult-onset Still disease (AOSD)（成人発症Still病） は「原因不明の弛張熱 remittent fever弛張熱（remittent fever） remittent fever（弛張熱）・サーモンピンク色 pink ピンク色（pink） pink（ピンク色） の皮疹・関節炎」という三徴を軸とする多因子性 multifactorial (polygenic) 多因子性（multifactorial (polygenic)） multifactorial (polygenic)（多因子性） の全身性自己炎症性疾患 autoinflammatory disease 自己炎症性疾患（autoinflammatory disease） autoinflammatory disease（自己炎症性疾患） で、IL-1β・IL-6・IL-18の過剰産生が病態の中心にある。自己抗体をもたない（リウマトイド因子rheumatoid factor, RFリウマトイド因子（rheumatoid factor, RF）rheumatoid factor, RF（リウマトイド因子）・抗核抗体antinuclear antibody, ANA 抗核抗体（antinuclear antibody, ANA）antinuclear antibody, ANA（抗核抗体） が陰性である）ことがむしろ診断を支持するという、膠原病connective tissue disease (collagen vascular disease) 膠原病（connective tissue disease (collagen vascular disease)）connective tissue disease (collagen vascular disease)（膠原病） の常識が裏返る疾患である。検査の目印は著明なフェリチン ferritin フェリチン（ferritin） ferritin（フェリチン） 高値（その中の糖鎖化フェリチン glycosylated ferritin 糖鎖化フェリチン（glycosylated ferritin） glycosylated ferritin（糖鎖化フェリチン） 比の低下も手がかりになるが、それ単独では診断を決めない）で、最も恐ろしい合併症はマクロファージ活性化症候群macrophage activation syndrome (MAS) マクロファージ活性化症候群（macrophage activation syndrome (MAS)）macrophage activation syndrome (MAS)（マクロファージ活性化症候群） （MAS）である。

全身型若年性特発性関節炎との関係

⭐ 成人発症Still病adult-onset Still disease (AOSD) 成人発症Still病（adult-onset Still disease (AOSD)）adult-onset Still disease (AOSD)（成人発症Still病） と全身型若年性特発性関節炎juvenile idiopathic arthritis, JIA若年性特発性関節炎（juvenile idiopathic arthritis, JIA）juvenile idiopathic arthritis, JIA（若年性特発性関節炎）（sJIA）は同一の疾患である。 2024年のEULAREULAR（European Alliance of Associations for Rheumatology）/PReS合同勧告は、両者を分けてきた「16歳」という境界が小児科・内科という診療体制 body plan 体制（body plan） body plan（体制） の都合にすぎず、臨床像も遺伝子発現プロファイル gene expression profile 遺伝子発現プロファイル（gene expression profile） gene expression profile（遺伝子発現プロファイル） も共通することを根拠に、両者を「Still病」という単一の名称で呼ぶという総論 common features 総論（common features） common features（総論） 的原則を最初に掲げた¹。分けて扱ってきた副作用として、分類基準・臨床試験clinical trial (clinical study)臨床試験（clinical trial (clinical study)）clinical trial (clinical study)（臨床試験）・薬剤の承認が小児側と成人側で別々に整備され、成人では診療科が分散して診断が遅れやすい。

⚠️ 本ノートは「sJIAとは別の疾患」を説明するものではない。 病態・治療の骨格はsJIAと共通で、ここで扱うのは成人発症例に固有の診断の道具 tool 道具（tool） tool（道具） 立て（山口基準Yamaguchi criteria山口基準（Yamaguchi criteria）Yamaguchi criteria（山口基準）・Fautrel基準Fautrel criteriaFautrel基準（Fautrel criteria）Fautrel criteria（Fautrel基準））と成人で前面に出やすい臨床像である。関節炎中心の記述は若年性特発性関節炎juvenile idiopathic arthritis, JIA若年性特発性関節炎（juvenile idiopathic arthritis, JIA）juvenile idiopathic arthritis, JIA（若年性特発性関節炎）のノートに委ねる。

病態

単一遺伝子の異常で説明できる家族性地中海熱familial Mediterranean fever (FMF)家族性地中海熱（familial Mediterranean fever (FMF)）familial Mediterranean fever (FMF)（家族性地中海熱）やクリオピリン関連周期熱症候群cryopyrin-associated periodic syndrome (CAPS)クリオピリン関連周期熱症候群（cryopyrin-associated periodic syndrome (CAPS)）cryopyrin-associated periodic syndrome (CAPS)（クリオピリン関連周期熱症候群）と違い、Still病は原因遺伝子 causative gene 原因遺伝子（causative gene） causative gene（原因遺伝子） が同定されていない多因子性 multifactorial (polygenic) 多因子性（multifactorial (polygenic)） multifactorial (polygenic)（多因子性） の自己炎症性疾患 autoinflammatory disease 自己炎症性疾患（autoinflammatory disease） autoinflammatory disease（自己炎症性疾患） である。インフラマソーム活性化inflammasome activation インフラマソーム活性化（inflammasome activation）inflammasome activation（インフラマソーム活性化） と自然免疫の制御破綻を背景にIL-1β・IL-6・IL-18が過剰産生されることが病態の中心と考えられ、これがIL-1阻害薬 IL-1 inhibitorIL-1阻害薬（IL-1 inhibitor） IL-1 inhibitor（IL-1阻害薬）・IL-6阻害薬の効果の根拠になっている¹。

flowchart TD
    A["自然免疫の制御破綻と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inflammasome'>インフラマソーム</span>の活性化"] --> B["IL-1β・IL-6・IL-18の過剰産生"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neutrophil predominance'>好中球優位</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Systemic Inflammation'>全身性炎症</span>"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='remittent fever'>弛張熱</span>・皮疹・関節炎・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='serositis'>漿膜炎</span>"]
    B --> E["マクロファージ・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cytotoxic T cell'>細胞傷害性T細胞</span>の暴走"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='macrophage activation syndrome (MAS)'>マクロファージ活性化症候群</span>"]

💡 自己抗体もT細胞の自己反応性も主役ではないため、リウマトイド因子rheumatoid factor, RFリウマトイド因子（rheumatoid factor, RF）rheumatoid factor, RF（リウマトイド因子）・抗核抗体antinuclear antibody, ANA 抗核抗体（antinuclear antibody, ANA）antinuclear antibody, ANA（抗核抗体） は原則として陰性である。「膠原病connective tissue disease (collagen vascular disease) 膠原病（connective tissue disease (collagen vascular disease)）connective tissue disease (collagen vascular disease)（膠原病） を疑って自己抗体を測ったが全部陰性だった」という結果は、Still病では否定材料ではなく支持材料になる。

臨床像

三徴（弛張熱remittent fever弛張熱（remittent fever）remittent fever（弛張熱）・皮疹・関節症arthropathy 関節症（arthropathy）arthropathy（関節症） 状）が揃うことが典型だが、揃うまでに時間がかかることが多い。

⚠️ 一過性の皮疹は「見に行かないと見えない」。 解熱antipyresis 解熱（antipyresis）antipyresis（解熱） している時間帯の診察では皮疹が消えている。発熱時の体幹を診る、あるいは発熱時の写真を持参してもらうことで診断が動く。

検査所見

⭐ フェリチンferritin フェリチン（ferritin）ferritin（フェリチン） は急性期蛋白 acute-phase 急性期蛋白（acute-phase） acute-phase（急性期蛋白） なので感染症・悪性腫瘍でも上がるが、糖鎖化フェリチンglycosylated ferritin 糖鎖化フェリチン（glycosylated ferritin）glycosylated ferritin（糖鎖化フェリチン） 比はそれとは別の情報を持つ。 通常の炎症ではフェリチン ferritin フェリチン（ferritin） ferritin（フェリチン） の糖鎖化 glycosylation 糖鎖化（glycosylation） glycosylation（糖鎖化） 率は保たれるのに対し、Still病とMASでは糖鎖化 glycosylation 糖鎖化（glycosylation） glycosylation（糖鎖化） されていないフェリチン ferritin フェリチン（ferritin） ferritin（フェリチン） が大量に放出されるため比が下がると説明されている（この機序の説明は下記の指針には含まれない）。この「総量ではなく質を見る」検査がFautrel基準 Fautrel criteria Fautrel基準（Fautrel criteria） Fautrel criteria（Fautrel基準） の項目に採用されている¹。

⚠️ ただし「20%以下ならStill病」ではない。 糖鎖化フェリチンglycosylated ferritin 糖鎖化フェリチン（glycosylated ferritin）glycosylated ferritin（糖鎖化フェリチン） を実測した患者を集めた後ろ向き解析（Still病28例・対照203例、単一施設）では、20%以下という閾値は単独では特異度83.6%・感度63.2%・陽性的中率positive predictive value 陽性的中率（positive predictive value）positive predictive value（陽性的中率） 28.6%にとどまり、この閾値を下回った患者の3分の2はStill病以外の診断だった²。低下は血球貪食性リンパ組織球症hemophagocytic lymphohistiocytosis, HLH血球貪食性リンパ組織球症（hemophagocytic lymphohistiocytosis, HLH）hemophagocytic lymphohistiocytosis, HLH（血球貪食性リンパ組織球症）・ウイルス感染症・重症COVID-19・急性肝炎Acute Hepatitis 急性肝炎（Acute Hepatitis）Acute Hepatitis（急性肝炎） でも起こるため、この報告は「20%以下はウイルス感染症を除外する指標にはならない」と明記している²。10%以下まで下げると同解析で感染症は1例も該当せず、残ったのはHLH・Still病・急性肝炎Acute Hepatitis 急性肝炎（Acute Hepatitis）Acute Hepatitis（急性肝炎） の3診断だけだった²。著者らは閾値を16%へ下げた修正版を提案しているが²、EULAR/PReS 2024の表2が掲げるFautrel基準 Fautrel criteria Fautrel基準（Fautrel criteria） Fautrel criteria（Fautrel基準） の閾値は20%のままである¹。

診断

まず除外診断 diagnosis of exclusion 除外診断（diagnosis of exclusion） diagnosis of exclusion（除外診断） である。 感染症・悪性腫瘍（とくにリンパ腫）・他の免疫介在性炎症 immune-mediated inflammation 免疫介在性炎症（immune-mediated inflammation） immune-mediated inflammation（免疫介在性炎症） 性疾患・単一遺伝子性monogenic 単一遺伝子性（monogenic）monogenic（単一遺伝子性） の自己炎症性疾患 autoinflammatory disease 自己炎症性疾患（autoinflammatory disease） autoinflammatory disease（自己炎症性疾患） を慎重に除外したうえで、分類基準を診断の補助に使う¹。分類基準は本来「研究に組み入れる患者を揃える」ための道具 tool 道具（tool） tool（道具） であって確定診断の道具 tool 道具（tool） tool（道具） ではない。

山口基準（1992年）

日本人の成人Still病 adult-onset Still disease (AOSD) 成人Still病（adult-onset Still disease (AOSD)） adult-onset Still disease (AOSD)（成人Still病） 90例と対照267例の多施設調査から作られ、現在も最も広く使われる³。

大項目2つ以上を含む合計5項目以上を満たし、かつ除外項目に当たらないことを要する。導出集団での感度96.2%・特異度92.1%³。除外項目は、感染症（とくに敗血症とEBウイルスEpstein-Barr virusEBウイルス（Epstein-Barr virus）Epstein-Barr virus（EBウイルス）感染症）が無いこと、悪性疾患（とくにリンパ腫）が無いこと、他の炎症性疾患（とくに結節性多発動脈炎polyarteritis nodosa, PAN結節性多発動脈炎（polyarteritis nodosa, PAN）polyarteritis nodosa, PAN（結節性多発動脈炎））が無いことの3つである¹。

⭐ 「典型的皮疹」は基準の中で定義されている。 山口基準Yamaguchi criteria 山口基準（Yamaguchi criteria）Yamaguchi criteria（山口基準） でいう典型的皮疹とは、発熱の山に一致して出没する、かゆみのない、サーモンピンク色 pink ピンク色（pink） pink（ピンク色） の斑状丘疹を指す¹。

日本では、山口基準がそのまま指定難病の診断基準になっている

⭐ 成人発症スチル病adult-onset Still disease (AOSD) 成人発症スチル病（adult-onset Still disease (AOSD)）adult-onset Still disease (AOSD)（成人発症スチル病） は日本の指定難病 designated intractable disease 指定難病（designated intractable disease） designated intractable disease（指定難病） （告示番号54）で、医療費助成の診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） は「Yamaguchiらの分類基準（1992年）」そのものである。 判定は Definite——大項目2項目以上を満たし、かつ大項目と小項目を合わせて5項目以上に該当し、かつ除外項目を除外したもの——を対象とする⁴。「分類基準は研究のための道具 tool 道具（tool） tool（道具） であって確定診断の道具 tool 道具（tool） tool（道具） ではない」という一般論と、国内では実際に診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） として運用されているという事実は、両方そのまま覚える。

書きぶりは上のEULAR表の英訳と少しずれる。国内の大項目②は「関節症arthropathy 関節症（arthropathy）arthropathy（関節症） 状が２週間以上続く」で、EULAR表・海外総説が arthralgia（関節痛）と書く箇所より広い語になっている⁴——顕性 revealed 顕性（revealed） revealed（顕性） の関節炎も同じ項目で拾えるという点で、「関節炎は診断に必須ではない」という上の整理と向きは同じである。国内の除外項目は「感染症（特に敗血症、伝染性単核球症infectious mononucleosis伝染性単核球症（infectious mononucleosis）infectious mononucleosis（伝染性単核球症））」「悪性腫瘍（特に悪性リンパ腫 malignant lymphoma悪性リンパ腫（malignant lymphoma） malignant lymphoma（悪性リンパ腫））」「膠原病connective tissue disease (collagen vascular disease) 膠原病（connective tissue disease (collagen vascular disease)）connective tissue disease (collagen vascular disease)（膠原病） （特に結節性多発動脈炎polyarteritis nodosa, PAN結節性多発動脈炎（polyarteritis nodosa, PAN）polyarteritis nodosa, PAN（結節性多発動脈炎）、悪性関節リウマチ）」の3群で、EULAR表が「EBウイルスEpstein-Barr virus EBウイルス（Epstein-Barr virus）Epstein-Barr virus（EBウイルス） 感染症」「炎症性疾患」とする箇所がそれぞれ伝染性単核球症 infectious mononucleosis伝染性単核球症（infectious mononucleosis） infectious mononucleosis（伝染性単核球症）・膠原病connective tissue disease (collagen vascular disease) 膠原病（connective tissue disease (collagen vascular disease)）connective tissue disease (collagen vascular disease)（膠原病） （悪性関節リウマチを名指し）になっている⁴。💡 同じ文書に「16歳未満の症例に対しても上記診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） は適用される」という注記がある⁴——年齢で切らないという点で、sJIAとAOSDを一つの疾患とみる2024年の枠組みと同じ向きを指している。

助成の対象は、別に定められた重症度スコアで中等症以上（2点以上）に絞られる⁴。

合計0〜9点で、重症は3点以上、中等症は2点以上、軽症は1点以下である⁴。

Fautrel基準（2002年）

糖鎖化フェリチンglycosylated ferritin 糖鎖化フェリチン（glycosylated ferritin）glycosylated ferritin（糖鎖化フェリチン） を組み込んだ基準である。EULAR/PReS 2024の表2は項目を次の順に並べている¹。

感度87.0%・特異度97.8%（Lebrunらによる外的検証コホートでの値）¹。

⚠️ 山口基準Yamaguchi criteria 山口基準（Yamaguchi criteria）Yamaguchi criteria（山口基準） と違い、Fautrel基準Fautrel criteria Fautrel基準（Fautrel criteria）Fautrel criteria（Fautrel基準） は除外項目をもたない。 除外の過程を基準の中に組み込んでいないぶん特異度と陽性的中率 positive predictive value 陽性的中率（positive predictive value） positive predictive value（陽性的中率） が落ちうる、と検証研究が指摘している²。「糖鎖化フェリチンglycosylated ferritin 糖鎖化フェリチン（glycosylated ferritin）glycosylated ferritin（糖鎖化フェリチン） が入っているぶん厳しい基準」と単純に覚えない。

判定規則は、EULAR表の書き方をそのまま採らない

⭐ 判定規 scale 定規（scale） scale（定規） 則の正本は「大項目6・小項目2」という分け方である。 Fautrel自身が共著者に入っている総説の表3が、同基準を大項目6項目（上の表の1〜6）・小項目2項目（同7〜8）に分け、除外項目の欄を「None」とし、判定規 scale 定規（scale） scale（定規） 則を逐語で “Four major criteria or three major criteria and two minor criteria”（大項目4つ、または大項目3つ＋小項目2つ）と記している⁵。同一の文言は独立した3件のオープンアクセス総説にも載っており、糖鎖化フェリチンglycosylated ferritin 糖鎖化フェリチン（glycosylated ferritin）glycosylated ferritin（糖鎖化フェリチン） の検証研究も「2002年にFautrelらが糖鎖化フェリチン glycosylated ferritin 糖鎖化フェリチン（glycosylated ferritin） glycosylated ferritin（糖鎖化フェリチン） 分画（20%以下）を大項目として組み込んだ」と書いている²。

一方、EULAR/PReS 2024 表2の記載はこれとずれている。

⭐ EULAR表の書き方では、項目8（白血球10×10⁹/L以上）が判定規 scale 定規（scale） scale（定規） 則に一度も登場しない。 基準セットが自分の項目を1つ孤立させたままになる。EULAR表の番号は1つずれていると読むほうが整合的である——「項目1〜6のうち4つ、または項目1〜6のうち3つ＋項目7・8」と読めば上の正本と一致し、表の並び順が原著の大項目（1〜6）・小項目（7〜8）と同じであることとも噛み合う。

⚠️ ずれは両方向に効く。 EULAR表の書き方をそのまま当てはめると、①糖鎖化フェリチンglycosylated ferritin 糖鎖化フェリチン（glycosylated ferritin）glycosylated ferritin（糖鎖化フェリチン） （項目6）が「4項目」に数えられないため、発熱＋関節痛＋紅斑＋糖鎖化フェリチン glycosylated ferritin 糖鎖化フェリチン（glycosylated ferritin） glycosylated ferritin（糖鎖化フェリチン） で満たすはずの患者が満たさなくなり、②第2経路で白血球増多leukocytosis 白血球増多（leukocytosis）leukocytosis（白血球増多） （項目8）が不要になる。判定するときはEULAR表の番号ではなく大項目・小項目の分け方で数える。

⚠️ 原著（Fautrel 2002, Medicine 81:194-200。PMID 11997716）の本文そのものは購読誌で、PMCにも収載が無いため未取得である。上の正本は提唱者自身が後年に再掲した表に拠る⁵。実際に判定するときは原著か国内の解説書で規則を確かめること。

⚠️ 山口基準Yamaguchi criteria 山口基準（Yamaguchi criteria）Yamaguchi criteria（山口基準） より特異度が高く感度が低い、とは言えない。 同じ検証で山口基準 Yamaguchi criteria 山口基準（Yamaguchi criteria） Yamaguchi criteria（山口基準） は成人で感度96.3%・特異度98.2%であり、単純な優劣にはならない¹。上の96.2%・92.1%は1992年の導出集団での値なので、この2組を直接並べない。

鑑別

原因が判明しないまま発熱が続く段階では、不明熱fever of unknown origin, FUO不明熱（fever of unknown origin, FUO）fever of unknown origin, FUO（不明熱）としての体系的な評価の枠組みに乗せる。

合併症

マクロファージ活性化症候群

⚠️ Still病で最も警戒すべき合併症で、二次性の血球貪食性リンパ組織球症hemophagocytic lymphohistiocytosis, HLH血球貪食性リンパ組織球症（hemophagocytic lymphohistiocytosis, HLH）hemophagocytic lymphohistiocytosis, HLH（血球貪食性リンパ組織球症）にあたる。 病勢disease activity (course) 病勢（disease activity (course)）disease activity (course)（病勢） のどの時点でも起こりうるため、能動的にスクリーニングする¹。

疑う所見は、持続する発熱、脾腫、フェリチンferritin フェリチン（ferritin）ferritin（フェリチン） のさらなる上昇、炎症があるのに不釣り合いに低い血球数、肝機能障害liver dysfunction肝機能障害（liver dysfunction）liver dysfunction（肝機能障害）、血管内凝固intravascular coagulation 血管内凝固（intravascular coagulation）intravascular coagulation（血管内凝固） の活性化、トリグリセリドの上昇である¹。熱型fever periodicity 熱型（fever periodicity）fever periodicity（熱型） の変化も手がかりになり、活動期active phase 活動期（active phase）active phase（活動期） に典型的な高いスパイク spike スパイク（spike） spike（スパイク） 状の弛張熱 remittent fever 弛張熱（remittent fever） remittent fever（弛張熱） から下がりきらない持続熱へ移行することがMASの始まりを告げる、というのが一般に受け入れられている⁷。

2016年のEULAR/ACR/PRINTO分類基準は次のとおりである⁷。

検証解析での感度0.73・特異度0.99⁷。分類基準であって診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） ではない点は山口基準 Yamaguchi criteria 山口基準（Yamaguchi criteria） Yamaguchi criteria（山口基準） と同じである。

⭐ 「炎症疾患なのに検査値 Labs 検査値（Labs） Labs（検査値） が下がる」ことが警告徴候 alarm feature 警告徴候（alarm feature） alarm feature（警告徴候） になる。 活動期active phase 活動期（active phase）active phase（活動期） の全身型JIAでは血小板増多 Thrombocytosis 血小板増多（Thrombocytosis） Thrombocytosis（血小板増多） とフィブリノゲン高値がむしろ普通なので、全身性炎症Systemic Inflammation 全身性炎症（Systemic Inflammation）Systemic Inflammation（全身性炎症） が明らかななかで血小板数 platelet count 血小板数（platelet count） platelet count（血小板数） やフィブリノゲンが「逆説的paradoxically 逆説的（paradoxically）paradoxically（逆説的） に正常」であることがMASを疑わせる——だからこの基準のカットオフ cut-off カットオフ（cut-off） cut-off（カットオフ） は正常域に置かれている⁷。ASTAST（aspartate aminotransferase）とトリグリセリドのカットオフ cut-off カットオフ（cut-off） cut-off（カットオフ） も正常上限 upper limit of normal (ULN) 正常上限（upper limit of normal (ULN)） upper limit of normal (ULN)（正常上限） をわずかに超える水準にすぎない⁷。

⚠️ IL-1阻害薬IL-1 inhibitorIL-1阻害薬（IL-1 inhibitor）IL-1 inhibitor（IL-1阻害薬）・IL-6阻害薬を使っていてもMASは起こる。 とくにカナキヌマブcanakinumab カナキヌマブ（canakinumab）canakinumab（カナキヌマブ） またはトシリズマブ tocilizumab トシリズマブ（tocilizumab） tocilizumab（トシリズマブ） の投与中は、発熱とフェリチン ferritin フェリチン（ferritin） ferritin（フェリチン） 上昇が鈍化・遅延するため、MASの臨床像・検査所見Laboratory findings 検査所見（Laboratory findings）Laboratory findings（検査所見） がマスクされうる¹。またステロイド・生物学的製剤の減量・中止の局面もMASの危険が高い時期であり、この間は注意深く監視する¹。Still病の全例でフェリチン ferritin フェリチン（ferritin） ferritin（フェリチン） を定期的に測り、MASを疑う／リスクが高い患者では毎日または隔日で測り直す¹。

⚠️ 日本の電子添文は、トシリズマブtocilizumab トシリズマブ（tocilizumab）tocilizumab（トシリズマブ） とカナキヌマブ canakinumab カナキヌマブ（canakinumab） canakinumab（カナキヌマブ） については「MASを合併している患者には投与を開始しない」と明記している。 トシリズマブtocilizumabトシリズマブ（tocilizumab）tocilizumab（トシリズマブ）（アクテムラ点滴静注 intravenous drip infusion点滴静注（intravenous drip infusion） intravenous drip infusion（点滴静注））は「MASを合併している患者ではMASに対する治療を優先させ本剤の投与を開始しないこと。また、本剤投与中にMASが発現した場合は、投与を中止し、速やかにMASに対する適切な治療を行うこと」⁸、カナキヌマブcanakinumabカナキヌマブ（canakinumab）canakinumab（カナキヌマブ）（イラリス）は同じ構文で「投与を中止し」の代わりに「休薬drug holiday (treatment interruption) 休薬（drug holiday (treatment interruption)）drug holiday (treatment interruption)（休薬） を考慮し」と定めている⁹。

⚠️ これを「生物学的製剤はMASでは使わない」と一般化しない。 勧告11は逆に「MASの治療は高用量ステロイドを必ず含む。加えて、アナキンラanakinraアナキンラ（anakinra）anakinra（アナキンラ）・シクロスポリンcyclosporinシクロスポリン（cyclosporin）cyclosporin（シクロスポリン）・IFN-γ阻害薬を含む治療を初期治療の一部として考慮する」としている¹。MAS切迫例で第一選択に置くと述べているのは勧告文ではなく図1の脚注3で、逐語は “Anakinra would be the preferred choice for a patient with impending MAS.” である（同じ脚注が高用量——小児で4 mg/kg/日超、成人で100 mgを1日2回——がこの状況でしばしば用いられると続ける）¹。国内でもアナキンラanakinraアナキンラ（anakinra）anakinra（アナキンラ）の審査報告書は、①303試験・301試験・990758/990779試験で好中球減少症が認められず、303試験の重篤な血球貪食性リンパ組織球症 hemophagocytic lymphohistiocytosis, HLH 血球貪食性リンパ組織球症（hemophagocytic lymphohistiocytosis, HLH） hemophagocytic lymphohistiocytosis, HLH（血球貪食性リンパ組織球症） 1例は因果関係 bidirectional causal relationship 因果関係（bidirectional causal relationship） bidirectional causal relationship（因果関係） が否定され、市販後安全性試験の重篤な血球貪食性リンパ組織球症 hemophagocytic lymphohistiocytosis, HLH 血球貪食性リンパ組織球症（hemophagocytic lymphohistiocytosis, HLH） hemophagocytic lymphohistiocytosis, HLH（血球貪食性リンパ組織球症） 11件（100人・年当たり2.2件）も本剤非投与のsJIA患者でのMAS発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率） （100人・年当たり4〜6件）を下回るため「本剤投与によるMAS発現リスクの増大は認められていない」とし、②MASを重要な潜在的リスク（重要な特定されたリスクではない）に位置づけ、③専門協議で「MASが発現した際に本剤投与継続の可否が予断なく判断されるように、添付文書において注意喚起することが適切」との意見が出された、と記録している¹⁰。⭐ 「中止せよ」ではなく「予断なく判断せよ」という書き方は、専門医の間でも継続の可否に合意が無いことをそのまま反映したものである。

その他

肺病変（Still肺病変）が近年注目されており、ばち指digital clubbingばち指（digital clubbing）digital clubbing（ばち指）・遷延する咳・息切れshortness of breath / breathlessness 息切れ（shortness of breath / breathlessness）shortness of breath / breathlessness（息切れ） の有無とパルスオキシメトリ pulse oximetryパルスオキシメトリ（pulse oximetry） pulse oximetry（パルスオキシメトリ）・DLCODLCO（diffusing capacity of the lung for carbon monoxide）でスクリーニングし、症状があれば高分解能CT high-resolution CT 高分解能CT（high-resolution CT） high-resolution CT（高分解能CT） を撮る¹。

⚠️ 肺病変があっても、それだけを理由にIL-1阻害薬 IL-1 inhibitorIL-1阻害薬（IL-1 inhibitor） IL-1 inhibitor（IL-1阻害薬）・IL-6阻害薬を中止しない。 勧告13は「現時点のデータでは、Still肺病変の危険因子の存在や肺病変の発症は、IL-1阻害薬IL-1 inhibitorIL-1阻害薬（IL-1 inhibitor）IL-1 inhibitor（IL-1阻害薬）・IL-6阻害薬の禁忌とみなすべきではない」と明記している¹。有効な薬を止めても多くの患者で改善せず、むしろMASを伴う重い再燃 relapse 再燃（relapse） relapse（再燃） の危険と、代替となる長期高用量ステロイドの負担のほうが大きい、というのが理由である¹。

💡 添付文書の側も同じ書き方をしている。 アナキンラanakinra アナキンラ（anakinra）anakinra（アナキンラ） のEU SmPCは、市販後に間質性肺疾患interstitial lung disease, ILD間質性肺疾患（interstitial lung disease, ILD）interstitial lung disease, ILD（間質性肺疾患）・肺胞蛋白症pulmonary alveolar proteinosis肺胞蛋白症（pulmonary alveolar proteinosis）pulmonary alveolar proteinosis（肺胞蛋白症）・肺高血圧症pulmonary hypertension, PH肺高血圧症（pulmonary hypertension, PH）pulmonary hypertension, PH（肺高血圧症）が「IL-6阻害薬およびIL-1阻害薬 IL-1 inhibitorIL-1阻害薬（IL-1 inhibitor） IL-1 inhibitor（IL-1阻害薬）で治療された主として小児のStill病患者」で報告されており、21トリソミーtrisomy 21 21トリソミー（trisomy 21）trisomy 21（21トリソミー） の患者が過剰に含まれるようにみえると記す一方、企業が実施した臨床試験 clinical trial (clinical study) 臨床試験（clinical trial (clinical study)） clinical trial (clinical study)（臨床試験） ではこれらの事象は報告されず、因果関係bidirectional causal relationship 因果関係（bidirectional causal relationship）bidirectional causal relationship（因果関係） は確立していないとしている（小児Still病306例の非介入長期安全性 long-term safety 長期安全性（long-term safety） long-term safety（長期安全性） 研究で重篤な肺事象は1例の詳細不明の間質性肺疾患 interstitial lung disease, ILD 間質性肺疾患（interstitial lung disease, ILD） interstitial lung disease, ILD（間質性肺疾患） のみ）⁶。⭐ 「特定の薬の副作用」ではなく「Still病の肺病変」として立っている——だから薬を替えても解決しないことがある。

ほかに劇症肝炎fulminant hepatitis劇症肝炎（fulminant hepatitis）fulminant hepatitis（劇症肝炎）・心筋炎・播種性血管内凝固disseminated intravascular coagulation, DIC播種性血管内凝固（disseminated intravascular coagulation, DIC）disseminated intravascular coagulation, DIC（播種性血管内凝固）が生命を脅かす。AAアミロイドーシスAA amyloidosisAAアミロイドーシス（AA amyloidosis）AA amyloidosis（AAアミロイドーシス）は古典的な晩期合併症 late complication 晩期合併症（late complication） late complication（晩期合併症） として知られる。

治療

⭐ 2024年EULAR/PReS勧告の核心は「ステロイドを長く引っ張らない」ことにある。 IL-1阻害薬IL-1 inhibitorIL-1阻害薬（IL-1 inhibitor）IL-1 inhibitor（IL-1阻害薬）・IL-6阻害薬の有効性の証拠は強く、診断が確定したらできるだけ早期に開始し、副腎皮質ステロイドは短期間の併用にとどめる¹。発症時に慢性経過をたどる患者を見分ける指標が無いため、重症度によらず一次治療として生物学的製剤を検討するのが勧告の立場である¹。

⭐ 治療目標Goals 治療目標（Goals）Goals（治療目標） は時点ごとに数値で決められている。 どれかに届かなければ、そこで治療を組み替える合図になる¹。

3か月・6か月の目標に届かなければIL-1阻害薬 IL-1 inhibitor IL-1阻害薬（IL-1 inhibitor） IL-1 inhibitor（IL-1阻害薬） とIL-6阻害薬の入れ替えを行い、漸減tapering 漸減（tapering）tapering（漸減） を続ける¹。高用量ステロイドはプレドニゾン prednisone プレドニゾン（prednisone） prednisone（プレドニゾン） 換算で成人1 mg/kg/日以上・小児2 mg/kg/日以上を指し、高スパイク spike スパイク（spike） spike（スパイク） 熱・広範な多関節炎 polyarthritis多関節炎（polyarthritis） polyarthritis（多関節炎）・強い疼痛・心膜炎pericarditis心膜炎（pericarditis）pericarditis（心膜炎）・MAS切迫（肝機能異常abnormal liver function 肝機能異常（abnormal liver function）abnormal liver function（肝機能異常） や高フェリチン ferritin フェリチン（ferritin） ferritin（フェリチン） 血症）といった重症例に用いる¹。

flowchart TD
    A["Still病と診断（感染症・悪性腫瘍を除外済み）"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='IL-1 inhibitor'>IL-1阻害薬</span>またはIL-6阻害薬を早期に開始し、ステロイドは短期併用にとどめる"]
    B --> C{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='clinically inactive disease'>臨床的無活動性</span>に到達したか"}
    C -->|"はい"| D["ステロイドなしで3〜6か月維持してから生物学的製剤の減量を検討"]
    C -->|"いいえ"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='IL-1 inhibitor'>IL-1阻害薬</span>とIL-6阻害薬を入れ替え、<br>なお届かなければ難治として専門施設と連携"]
    B --> F{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='macrophage activation syndrome (MAS)'>マクロファージ活性化症候群</span>を疑う所見"}
    F -->|"あり"| G["高用量ステロイドを必ず開始し、<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='anakinra'>アナキンラ</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ciclosporin'>シクロスポリンA</span>・IFN-γ阻害薬の追加を初期治療として考慮"]

⚠️ 細菌感染症が鑑別に残っている段階では、IL-6阻害薬ではなくIL-1阻害薬 IL-1 inhibitor IL-1阻害薬（IL-1 inhibitor） IL-1 inhibitor（IL-1阻害薬） を選ぶ。 加えて勧告本文は2文に書き分けている——重篤な有害事象はIL-6阻害のほうがIL-1阻害より多い「ようにみえる」（“appear to be more frequent”）、感染症の有害事象（重篤・非重篤とも）はIL-6阻害のほうが多い（“are more frequent”）である。IL-1阻害薬IL-1 inhibitor IL-1阻害薬（IL-1 inhibitor）IL-1 inhibitor（IL-1阻害薬） のなかではアナキンラ anakinra アナキンラ（anakinra） anakinra（アナキンラ） の安全性プロファイルが最も安心できるようにみえるとされる¹。⚠️ どちらの比較も根拠は表4の発現率をプールした集計で、両者を直接割り付けた比較試験の結果ではない。

生物学的製剤の重篤な副作用——「隠れる」ことが危険の中心

⚠️⚠️ IL-6阻害薬でいちばん怖いのは、副作用そのものより副作用が見えなくなることである。 トシリズマブtocilizumab トシリズマブ（tocilizumab）tocilizumab（トシリズマブ） の警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告） 1.1は、IL-6が発熱・CRP増加といった急性期反応 Acute phase reaction, APR 急性期反応（Acute phase reaction, APR） Acute phase reaction, APR（急性期反応） を誘引するサイトカインであるため、本剤投与によって感染症に伴う症状が抑制され、発見が遅れて重篤化しうると述べ、⭐ 「症状が軽微であり急性期反応 Acute phase reaction, APR 急性期反応（Acute phase reaction, APR） Acute phase reaction, APR（急性期反応） が認められないときでも、白血球数white blood cell count白血球数（white blood cell count）white blood cell count（白血球数）・好中球数の変動に注意し、感染症が疑われる場合には胸部X線・CTCT（computed tomography）等の検査を実施する」と定めている⁸。

💡 同じ論理が腹部にも及ぶ。 重大な副作用の腸管穿孔intestinal perforation 腸管穿孔（intestinal perforation）intestinal perforation（腸管穿孔） （0.2%）が危険なのは頻度ではなく、「憩室炎diverticulitis 憩室炎（diverticulitis）diverticulitis（憩室炎） 等の急性腹症 acute abdomen 急性腹症（acute abdomen） acute abdomen（急性腹症） の症状（腹痛・発熱等）が抑制され、発見が遅れて穿孔に至る」という経路のためで、だから腸管憩室のある患者が「特定の背景を有する患者」として名指しされている⁸。⭐ 「細菌感染症が鑑別に残っている段階ではIL-1阻害薬 IL-1 inhibitorIL-1阻害薬（IL-1 inhibitor） IL-1 inhibitor（IL-1阻害薬）」という勧告の実務上の理由がここにある——IL-6阻害は感染の徴候そのものを消してしまう。

⚠️ この表の頻度は「その薬の全適応をまとめた添付文書の数字」であって、成人発症Still病adult-onset Still disease (AOSD) 成人発症Still病（adult-onset Still disease (AOSD)）adult-onset Still disease (AOSD)（成人発症Still病） だけの成績ではない。 トシリズマブtocilizumabトシリズマブ（tocilizumab）tocilizumab（トシリズマブ）・カナキヌマブcanakinumab カナキヌマブ（canakinumab）canakinumab（カナキヌマブ） の数値は製造販売後調査を含む効能共通の集計、アナキンラanakinra アナキンラ（anakinra）anakinra（アナキンラ） の注射部位反応の頻度（100 mg/日で71%、プラセボplacebo プラセボ（placebo）placebo（プラセボ） 28%）は関節リウマチ患者での値である⁸⁹⁶。Still病を対象とした試験は小規模で、11例（アナキンラanakinra アナキンラ（anakinra）anakinra（アナキンラ） 6例・プラセボplacebo プラセボ（placebo）placebo（プラセボ） 5例）の無作為化比較試験 randomized controlled trial (RCT) 無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)） randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験） では注射部位反応は両群に生じ、いずれも軽度で中止例は無かった⁶。

💡 Still病そのものも肝機能障害 liver dysfunction肝機能障害（liver dysfunction） liver dysfunction（肝機能障害）・劇症肝炎fulminant hepatitis 劇症肝炎（fulminant hepatitis）fulminant hepatitis（劇症肝炎） を起こす。 だからアナキンラ anakinra アナキンラ（anakinra） anakinra（アナキンラ） 開始1か月目の肝酵素上昇 elevated liver enzymes 肝酵素上昇（elevated liver enzymes） elevated liver enzymes（肝酵素上昇） を、原病の活動性だけで説明しない——薬剤性を同時に疑って測り続ける枠組みが、SmPCが「最初の1か月」を名指しする理由である。

日本での承認と、勧告とのずれ

⚠️ 「ステロイドで効果不十分な場合」という限定が効能・効果に付いているのは、トシリズマブtocilizumab トシリズマブ（tocilizumab）tocilizumab（トシリズマブ） （点滴静注intravenous drip infusion点滴静注（intravenous drip infusion）intravenous drip infusion（点滴静注））とカナキヌマブ canakinumab カナキヌマブ（canakinumab） canakinumab（カナキヌマブ） であって、アナキンラanakinra アナキンラ（anakinra）anakinra（アナキンラ） には付いていない。 EULAR/PReS 2024が「重症度によらず一次治療として生物学的製剤を検討する」としているのに対し¹、トシリズマブtocilizumab トシリズマブ（tocilizumab）tocilizumab（トシリズマブ） の5.2とカナキヌマブ canakinumab カナキヌマブ（canakinumab） canakinumab（カナキヌマブ） の5.3は「副腎皮質ステロイド薬corticosteroid 副腎皮質ステロイド薬（corticosteroid）corticosteroid（副腎皮質ステロイド薬） による適切な治療を行っても、効果不十分な場合に投与すること」と定める⁸⁹。指定難病designated intractable disease 指定難病（designated intractable disease）designated intractable disease（指定難病） の診療の記載も「ステロイドで効果不十分な場合や減量困難な場合には、ステロイドに加えて保険適用のあるトシリズマブ tocilizumab トシリズマブ（tocilizumab） tocilizumab（トシリズマブ） や、以前から使用されている免疫抑制薬 immunosuppressant 免疫抑制薬（immunosuppressant） immunosuppressant（免疫抑制薬） （メトトレキサート、シクロスポリンcyclosporinシクロスポリン（cyclosporin）cyclosporin（シクロスポリン））などを使用する」で、名指ししているのはトシリズマブ tocilizumab トシリズマブ（tocilizumab） tocilizumab（トシリズマブ） だけである（令和8年4月時点の記載で、アナキンラanakinra アナキンラ（anakinra）anakinra（アナキンラ） の承認はその後の2026年6月19日）⁴。海外の勧告をそのまま国内の保険診療の順序として読まないが、国内の順序も3剤で一律ではない。

⭐ アナキンラanakinra アナキンラ（anakinra）anakinra（アナキンラ） は「ステロイド不応」を前提にしていないという点で、国内でもトシリズマブ tocilizumabトシリズマブ（tocilizumab） tocilizumab（トシリズマブ）・カナキヌマブcanakinumab カナキヌマブ（canakinumab）canakinumab（カナキヌマブ） と立ち位置が違う。 審査報告書の7.R.4で機構は、新規に診断されたsJIA・AOSD患者に対して「グルココルチコイドの使用歴を問わずに使用可能な薬剤になり得る」と判断したうえで、効能・効果を申請どおり2疾患のみと設定できると結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） している¹⁰。トシリズマブtocilizumab トシリズマブ（tocilizumab）tocilizumab（トシリズマブ） の5.2・カナキヌマブcanakinumab カナキヌマブ（canakinumab）canakinumab（カナキヌマブ） の5.3が「副腎皮質ステロイド薬corticosteroid 副腎皮質ステロイド薬（corticosteroid）corticosteroid（副腎皮質ステロイド薬） による適切な治療を行っても効果不十分な場合に投与すること」と定めている⁸⁹のと対照的で、⭐ 国内3剤の順序は一律ではない。

💡 年齢・体重の下限は用法及び用量の側に書かれている。 「成人及び生後8カ月以上かつ体重10 kg以上の小児には」という文言は申請時の用法・用量には無く、審査の過程で追加されたものである。理由は2つで、①生後8カ月未満・体重10 kg未満が臨床試験 clinical trial (clinical study) 臨床試験（clinical trial (clinical study)） clinical trial (clinical study)（臨床試験） に組み入れられていない、②体重50 kg未満の患者では必要量だけを残すようシリンジから薬液を排出して投与するが、正確に投与できる最小量が20 mg＝体重10 kgの患者の開始用量 starting dose 開始用量（starting dose） starting dose（開始用量） に相当する、というものである¹⁰。

⚠️ ただし、日本の電子添文はまだ公開されていない（2026年9月8日時点）。 同日にYJコード63994B4G1026でPMDAの添付文書関連情報を照会すると「該当する添付文書関連情報はありませんでした」が返り、info.pmda.go.jp/go/pack/63994B4G1026_1_01 から _06 までもすべて404である。承認された効能又は効果・用法及び用量そのものは上記のとおり審査報告書で確定するが、「効能又は効果に関連する注意」「警告warnings警告（warnings）warnings（警告）」「禁忌」「重大な副作用」といった使用上の注意の正確な文言は電子添文の公開を待つ。 参考になるのは、医薬品リスク管理計画risk management plan (RMP) 医薬品リスク管理計画（risk management plan (RMP)）risk management plan (RMP)（医薬品リスク管理計画） で重要な特定されたリスクに挙げられた4項目——重篤な感染症・好中球減少症・アナフィラキシーを含むアレルギー反応・薬剤性過敏症症候群drug-induced hypersensitivity syndrome薬剤性過敏症症候群（drug-induced hypersensitivity syndrome）drug-induced hypersensitivity syndrome（薬剤性過敏症症候群）——である¹⁰。

⭐ 参考になるのはEUのSmPCである。 EUではStill病の適応が ①中等度から高度の疾患活動性を有する全身症状を伴う患者、または ②NSAIDNSAID（nonsteroidal anti-inflammatory drug）もしくはグルココルチコイドによる治療後も疾患活動性が続く患者という2つの経路を「または」で並べる書き方で、対象は成人・青年・小児および生後8か月以上かつ体重10 kg以上の乳児まで及ぶ。単剤でも他の抗炎症薬 anti-inflammatory drug抗炎症薬（anti-inflammatory drug） anti-inflammatory drug（抗炎症薬）・DMARDDMARD（disease-modifying antirheumatic drug）との併用でも使える。用量は体重50 kg以上で100 mg/日、50 kg未満は1〜2 mg/kg/日で開始し、小児で効果不十分なら4 mg/kg/日まで増量、1か月後に治療反応を評価する⁶。⚠️ EUの書き方をそのまま国内の保険診療の順序として読まないのは、トシリズマブtocilizumabトシリズマブ（tocilizumab）tocilizumab（トシリズマブ）・カナキヌマブcanakinumab カナキヌマブ（canakinumab）canakinumab（カナキヌマブ） と同じである。

⚠️ 一方、米国の添付文書にはStill病の適応が無い。 米国のKINERETの「効能」の節が掲げるのは関節リウマチ・NOMID（クリオピリン関連周期熱症候群cryopyrin-associated periodic syndrome (CAPS) クリオピリン関連周期熱症候群（cryopyrin-associated periodic syndrome (CAPS)）cryopyrin-associated periodic syndrome (CAPS)（クリオピリン関連周期熱症候群） の一型）・IL-1受容体拮抗因子欠損症（DIRA）の3つだけで、openFDAが返すこの添付文書の全文（効能・警告warnings警告（warnings）warnings（警告）・臨床成績・患者向け情報を含む）を検索しても、Still・systemic juvenile・macrophage はいずれも0回である¹²。⭐ つまりアナキンラ anakinra アナキンラ（anakinra） anakinra（アナキンラ） のStill病における立ち位置は、EU（Still病の適応あり）・日本（2026年6月に承認）・米国（Still病の適応なし）で三者三様である。 「MAS切迫例では第一選択」という2024年勧告の枠組み（図1の脚注3）¹と、目の前の国でその適応が承認されているかどうかは別の問題であり、⚠️ 「欧米では」と一括りにできない。

マクロファージ活性化症候群の治療

勧告11は「MASの治療は高用量ステロイドを必ず含む。加えて、アナキンラanakinraアナキンラ（anakinra）anakinra（アナキンラ）・シクロスポリンcyclosporinシクロスポリン（cyclosporin）cyclosporin（シクロスポリン）・IFN-γ阻害薬を含む治療を初期治療の一部として考慮する」である¹。具体的には次のとおり。

⚠️ これらの追加薬は「初期治療でも考慮する」であって「全例で最初から併用する」ではない。 勧告本文は、高用量ステロイドへの初期反応が不十分な患者と、重症・急速に悪化する患者で追加を考慮するとしている¹。

⭐ エマパルマブemapalumabエマパルマブ（emapalumab）emapalumab（エマパルマブ）は、2024年勧告の時点では「欧州で未承認」だった¹が、米国では効能が追加されている。 米国の添付文書上の適応は、①従来のHLH治療に抵抗性・再発性・進行性または不耐の原発性血球貪食性リンパ組織球症hemophagocytic lymphohistiocytosis, HLH血球貪食性リンパ組織球症（hemophagocytic lymphohistiocytosis, HLH）hemophagocytic lymphohistiocytosis, HLH（血球貪食性リンパ組織球症）と、②全身型JIAを含む既知または疑いのStill病に伴うHLH／MASのうち、グルココルチコイドに効果不十分もしくは不耐、または再発性MASの成人・小児である¹³。日本での取り扱いは本ノートでは確認していない。

臨床的無活動性clinically inactive disease臨床的無活動性（clinically inactive disease）clinically inactive disease（臨床的無活動性）は「Still病に関連する症状が消失し、赤沈erythrocyte sedimentation rate, ESR 赤沈（erythrocyte sedimentation rate, ESR）erythrocyte sedimentation rate, ESR（赤沈） またはCRPが正常」、寛解は「臨床的無活動性clinically inactive disease 臨床的無活動性（clinically inactive disease）clinically inactive disease（臨床的無活動性） が6か月以上続いた状態」と定義される¹。IL-1阻害薬IL-1 inhibitorIL-1阻害薬（IL-1 inhibitor）IL-1 inhibitor（IL-1阻害薬）・IL-6阻害薬の両方に反応しない例を難治例（D2T）と呼び、これと重症・反復MAS例・肺病変例は専門施設と連携して管理する¹。

経過

経過は、一度の発症で寛解する単周期性 monocyclic単周期性（monocyclic） monocyclic（単周期性）、寛解と再燃 relapse 再燃（relapse） relapse（再燃） を繰り返す多周期性 polycyclic多周期性（polycyclic） polycyclic（多周期性）、全身症状が退いたあとに関節破壊 joint destruction 関節破壊（joint destruction） joint destruction（関節破壊） 性の慢性関節炎が残る慢性関節型 chronic articular type 慢性関節型（chronic articular type） chronic articular type（慢性関節型） に大別される。慢性関節型chronic articular type 慢性関節型（chronic articular type）chronic articular type（慢性関節型） では関節の機能予後が問題になる。

まとめ

• 成人発症Still病adult-onset Still disease (AOSD) 成人発症Still病（adult-onset Still disease (AOSD)）adult-onset Still disease (AOSD)（成人発症Still病） と全身型JIAは同一疾患「Still病」であり、2024年EULAR/PReS勧告が名称の統一を総論 common features 総論（common features） common features（総論） 的原則として掲げた。
• 三徴は39℃以上の弛張熱 remittent fever弛張熱（remittent fever） remittent fever（弛張熱）・サーモンピンク色 pink ピンク色（pink） pink（ピンク色） の一過性皮疹・関節症arthropathy 関節症（arthropathy）arthropathy（関節症） 状で、顕性revealed 顕性（revealed）revealed（顕性） の関節炎は診断に必須ではない。
• 検査の目印は著明なフェリチン ferritin フェリチン（ferritin） ferritin（フェリチン） 高値、好中球優位neutrophil predominance 好中球優位（neutrophil predominance）neutrophil predominance（好中球優位） の白血球増多 leukocytosis白血球増多（leukocytosis） leukocytosis（白血球増多）、そしてリウマトイド因子rheumatoid factor, RFリウマトイド因子（rheumatoid factor, RF）rheumatoid factor, RF（リウマトイド因子）・抗核抗体antinuclear antibody, ANA 抗核抗体（antinuclear antibody, ANA）antinuclear antibody, ANA（抗核抗体） の陰性。糖鎖化フェリチンglycosylated ferritin 糖鎖化フェリチン（glycosylated ferritin）glycosylated ferritin（糖鎖化フェリチン） 比20%以下はFautrel基準 Fautrel criteria Fautrel基準（Fautrel criteria） Fautrel criteria（Fautrel基準） の閾値だが、HLH・ウイルス感染症・急性肝炎Acute Hepatitis 急性肝炎（Acute Hepatitis）Acute Hepatitis（急性肝炎） でも下がるので、それ単独では診断が決まらない。
• 診断は除外が先で、山口基準Yamaguchi criteria 山口基準（Yamaguchi criteria）Yamaguchi criteria（山口基準） （大項目2つ以上を含む5項目以上、感度96.2%・特異度92.1%）が最も広く使われる。日本では山口基準 Yamaguchi criteria 山口基準（Yamaguchi criteria） Yamaguchi criteria（山口基準） がそのまま指定難病 designated intractable disease 指定難病（designated intractable disease） designated intractable disease（指定難病） （告示番号54）の診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） で、助成は重症度スコア2点以上（中等症以上）が対象。
• 最も警戒すべき合併症はマクロファージ活性化症候群macrophage activation syndrome (MAS)マクロファージ活性化症候群（macrophage activation syndrome (MAS)）macrophage activation syndrome (MAS)（マクロファージ活性化症候群）で、発熱している患者でフェリチン ferritin フェリチン（ferritin） ferritin（フェリチン） 684 ng/mL超＋4項目（血小板数platelet count 血小板数（platelet count）platelet count（血小板数） 181×10⁹/L以下・AST 48 U/L超・トリグリセリド156 mg/dL超・フィブリノゲン360 mg/dL以下）中2項目以上で分類する。「炎症疾患なのに血小板・フィブリノゲンが正常まで下がる」が警告徴候 alarm feature警告徴候（alarm feature） alarm feature（警告徴候）。
• 治療はIL-1阻害薬IL-1 inhibitorIL-1阻害薬（IL-1 inhibitor）IL-1 inhibitor（IL-1阻害薬）・IL-6阻害薬を早期に用い、ステロイドは3か月で低用量下・6か月でステロイドなしの臨床的無活動性 clinically inactive disease 臨床的無活動性（clinically inactive disease） clinically inactive disease（臨床的無活動性） を目標に切る。⚠️ ただし国内の順序は3剤で一律ではない——トシリズマブ tocilizumab トシリズマブ（tocilizumab） tocilizumab（トシリズマブ） （点滴静注intravenous drip infusion点滴静注（intravenous drip infusion）intravenous drip infusion（点滴静注））とカナキヌマブ canakinumab カナキヌマブ（canakinumab） canakinumab（カナキヌマブ） は電子添文が「副腎皮質ステロイド薬corticosteroid 副腎皮質ステロイド薬（corticosteroid）corticosteroid（副腎皮質ステロイド薬） で効果不十分な場合」に置くが、2026年6月19日に承認されたアナキンラ anakinra アナキンラ（anakinra） anakinra（アナキンラ） の効能又は効果にはステロイド不応の限定が付いておらず、審査報告書は「グルココルチコイドの使用歴を問わずに使用可能」と判断している（用法及び用量は成人および生後8カ月以上・体重10 kg以上の小児が対象。電子添文は2026年9月8日時点で未公開）。
• ⚠️ アナキンラanakinra アナキンラ（anakinra）anakinra（アナキンラ） のStill病への適応は国で違う——EUは適応あり、日本は2026年6月に承認、米国の添付文書にはStill病の適応が無い（関節リウマチ・NOMID・DIRAの3つだけ）。「欧米では」と一括りにしない。
• ⚠️ カナキヌマブcanakinumabカナキヌマブ（canakinumab）canakinumab（カナキヌマブ）・トシリズマブtocilizumab トシリズマブ（tocilizumab）tocilizumab（トシリズマブ） の投与中はMASの発熱とフェリチン ferritin フェリチン（ferritin） ferritin（フェリチン） 上昇が鈍化・遅延してマスクされる。 MASの治療は高用量ステロイドが必須で、アナキンラanakinraアナキンラ（anakinra）anakinra（アナキンラ）・シクロスポリンAciclosporinシクロスポリンA（ciclosporin）ciclosporin（シクロスポリンA）・IFN-γ阻害薬の追加を初期治療の一部として考慮する。⚠️ トシリズマブtocilizumabトシリズマブ（tocilizumab）tocilizumab（トシリズマブ）・カナキヌマブcanakinumab カナキヌマブ（canakinumab）canakinumab（カナキヌマブ） の「MAS合併例では投与を開始しない」を生物学的製剤全体へ広げない——アナキンラ anakinra アナキンラ（anakinra） anakinra（アナキンラ） はむしろMAS切迫例の第一選択で、国内の審査でもMAS発現時の継続の可否は「予断なく判断する」枠組みで扱われている。
• ⚠️ 生物学的製剤の危険は「隠れる」ことに集中している。 トシリズマブtocilizumab トシリズマブ（tocilizumab）tocilizumab（トシリズマブ） は急性期反応 Acute phase reaction, APR 急性期反応（Acute phase reaction, APR） Acute phase reaction, APR（急性期反応） を抑えるため感染症の発見が遅れ、憩室炎diverticulitis 憩室炎（diverticulitis）diverticulitis（憩室炎） の腹痛・発熱も抑えられて腸管穿孔intestinal perforation 腸管穿孔（intestinal perforation）intestinal perforation（腸管穿孔） （0.2%）に至りうる。カナキヌマブcanakinumab カナキヌマブ（canakinumab）canakinumab（カナキヌマブ） は好中球数を初回投与前・約1か月後・以後定期的に測る。アナキンラanakinra アナキンラ（anakinra）anakinra（アナキンラ） は好中球1.5×10⁹/L未満で投与開始が禁忌、開始1か月目の非感染性 non-infectious 非感染性（non-infectious） non-infectious（非感染性） 肝炎と、主に小児で報告されているDRESSに注意する。
• ⚠️ 治療中に出た発熱＋発疹を、原病の再燃 relapse 再燃（relapse） relapse（再燃） とだけ読まない。 DRESSも、感染症も、同じ姿で現れる。