咽頭痛

🧠 全体像：咽頭痛 sore throat 咽頭痛（sore throat） sore throat（咽頭痛） の多くはウイルス性で自然軽快する。診療の実務的な問いは「ウイルス性かGAS（A群溶血性レンサ球菌group A streptococcus (GAS)A群溶血性レンサ球菌（group A streptococcus (GAS)）group A streptococcus (GAS)（A群溶血性レンサ球菌））性か」であり、これは症状パターンと臨床スコアで絞り込む。並行して、気道を脅かす・深頸部へ進展する少数の危険な咽頭痛 sore throat 咽頭痛（sore throat） sore throat（咽頭痛） を取りこぼさないことが優先される。

ウイルス性かGAS性か

💡 ウイルス性咽頭痛 sore throat 咽頭痛（sore throat） sore throat（咽頭痛） の原因は多様で、インフルエンザ（強い頭痛・筋痛を伴う全身症状）、伝染性単核球症infectious mononucleosis伝染性単核球症（infectious mononucleosis）infectious mononucleosis（伝染性単核球症）（強い倦怠感、後頸部リンパ節腫脹posterior cervical lymphadenopathy後頸部リンパ節腫脹（posterior cervical lymphadenopathy）posterior cervical lymphadenopathy（後頸部リンパ節腫脹）、肝脾腫）、ポリオの不全型 incomplete form 不全型（incomplete form） incomplete form（不全型） （消化器症状を伴う上気道炎 upper respiratory tract infection 上気道炎（upper respiratory tract infection） upper respiratory tract infection（上気道炎） 様の咽頭痛 sore throat咽頭痛（sore throat） sore throat（咽頭痛））などが咽頭痛 sore throat 咽頭痛（sore throat） sore throat（咽頭痛） だけで発症することがある。⚠️ 伝染性単核球症infectious mononucleosis 伝染性単核球症（infectious mononucleosis）infectious mononucleosis（伝染性単核球症） の患者にアミノペニシリン系 Aminopenicillins アミノペニシリン系（Aminopenicillins） Aminopenicillins（アミノペニシリン系） を投与すると発疹が出やすい。かつて80〜100%とされた頻度は、入院小児の研究ではアモキシシリン投与例で約3割にとどまり、抗菌薬を使った例と使わなかった例の発疹の頻度にも有意差はなかった¹。頻度は古い数字より低いが、EBウイルスEpstein-Barr virus EBウイルス（Epstein-Barr virus）Epstein-Barr virus（EBウイルス） 感染を疑う咽頭痛 sore throat 咽頭痛（sore throat） sore throat（咽頭痛） にGASの確認なしで投与しない理由の一つになる。

GAS検査の対象を絞る：Centor・McIsaac基準

咳・鼻汁nasal discharge鼻汁（nasal discharge）nasal discharge（鼻汁）・嗄声・口腔潰瘍oral ulcer 口腔潰瘍（oral ulcer）oral ulcer（口腔潰瘍） などウイルス性をはっきり示す特徴があれば、GAS検査は通常行わない²。それ以外では、臨床所見clinical signs 臨床所見（clinical signs）clinical signs（臨床所見） だけでGASとウイルス性を確実に区別することはできない。IDSAは2025年の改訂で、咽頭痛sore throat 咽頭痛（sore throat）sore throat（咽頭痛） の小児・成人ではCentor・McIsaac基準McIsaac criteria McIsaac基準（McIsaac criteria）McIsaac criteria（McIsaac基準） などの臨床スコアでGAS検査の対象を決めることを提案した（条件付き推奨、エビデンスの確実性は非常に低い）³。

スコアが最も役立つのは、GASの確率が低く検査しても得るものが少ない低スコアの患者を見分けることである³。ただし、家庭内にGAS感染者がいる、急性リウマチ熱acute rheumatic fever, RF 急性リウマチ熱（acute rheumatic fever, RF）acute rheumatic fever, RF（急性リウマチ熱） の既往がある、扁桃周囲膿瘍peritonsillar abscess扁桃周囲膿瘍（peritonsillar abscess）peritonsillar abscess（扁桃周囲膿瘍）・咽後膿瘍retropharyngeal abscess咽後膿瘍（retropharyngeal abscess）retropharyngeal abscess（咽後膿瘍）・猩紅熱scarlet fever猩紅熱（scarlet fever）scarlet fever（猩紅熱）・毒素性ショック症候群toxic shock syndrome (TSS)毒素性ショック症候群（toxic shock syndrome (TSS)）toxic shock syndrome (TSS)（毒素性ショック症候群）を示唆する所見がある、といった高リスクの患者は、スコアが低くても検査を強く考える³。GAS性の咽頭痛 sore throat 咽頭痛（sore throat） sore throat（咽頭痛） に鮫肌様 sandpaper-like 鮫肌様（sandpaper-like） sandpaper-like（鮫肌様） の発疹が加われば猩紅熱 scarlet fever 猩紅熱（scarlet fever） scarlet fever（猩紅熱） を考える。

⚠️ スコアが高いことは、検査を省いて経験的に抗菌薬を投与してよい根拠にはならない。すべての項目がそろう患者でもGASが確認されるのは35〜50%程度にとどまる²。スコアは低スコア例の不要な検査・抗菌薬を減らすための道具 tool 道具（tool） tool（道具） であり、逆方向には使わない。

💡 迅速抗原検査rapid antigen detection test, RADT 迅速抗原検査（rapid antigen detection test, RADT）rapid antigen detection test, RADT（迅速抗原検査） は特異度が高く、陽性ならそのままGAS咽頭炎とする。陰性のとき、小児・青年では感度の不足を補うため咽頭培養 throat culture 咽頭培養（throat culture） throat culture（咽頭培養） で確認する。成人ではGAS咽頭炎の頻度も急性リウマチ熱 acute rheumatic fever, RF 急性リウマチ熱（acute rheumatic fever, RF） acute rheumatic fever, RF（急性リウマチ熱） のリスクも低いため、陰性時の培養は通常不要である²。

⭐ 3歳未満は臨床像が非典型で急性リウマチ熱acute rheumatic fever, RF急性リウマチ熱（acute rheumatic fever, RF）acute rheumatic fever, RF（急性リウマチ熱）もまれなため、原則としてスコア・検査の対象外とする。ただしGAS感染の年長のきょうだいがいるなど危険因子のある児は検査を考える²³。

見逃してはいけない危険信号

⚠️ 成人の急性喉頭蓋炎 acute epiglottitis/supraglottitis 急性喉頭蓋炎（acute epiglottitis/supraglottitis） acute epiglottitis/supraglottitis（急性喉頭蓋炎） では、流涎drooling 流涎（drooling）drooling（流涎） や吸気性喘鳴 inspiratory stridor 吸気性喘鳴（inspiratory stridor） inspiratory stridor（吸気性喘鳴） はむしろ少数派である。成人308例では咽頭痛 sore throat 咽頭痛（sore throat） sore throat（咽頭痛） が94%、嚥下障害が80%にみられた一方、流涎drooling 流涎（drooling）drooling（流涎） は11%、吸気性喘鳴inspiratory stridor 吸気性喘鳴（inspiratory stridor）inspiratory stridor（吸気性喘鳴） は7%にとどまった⁴。成人では炎症が喉頭蓋 epiglottis 喉頭蓋（epiglottis） epiglottis（喉頭蓋） だけでなく声門上 Supraglottic 声門上（Supraglottic） Supraglottic（声門上） の組織に広がることが多く、診断は多くの場合、間接喉頭鏡 laryngoscopy 喉頭鏡（laryngoscopy） laryngoscopy（喉頭鏡） またはファイバースコープ fiberscope ファイバースコープ（fiberscope） fiberscope（ファイバースコープ） で声門上 Supraglottic 声門上（Supraglottic） Supraglottic（声門上） を直接観察すれば足りる⁴。口腔内の所見が軽いのに痛みが強く飲み込めない成人では、この観察を省かない。「咽頭がきれいだから軽症」と判断しない。

⚠️ 気道の危険徴候 red flag 危険徴候（red flag） red flag（危険徴候） がある患者を無理に仰臥位にせず、舌圧子tongue depressor 舌圧子（tongue depressor）tongue depressor（舌圧子） で咽頭を刺激しない。気道確保が可能なチームを直ちに招集する。気道が危うい場面での動き方は吸気性喘鳴inspiratory stridor吸気性喘鳴（inspiratory stridor）inspiratory stridor（吸気性喘鳴）で扱う。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sore throat'>咽頭痛</span>"] --> B{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='drooling'>流涎</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inspiratory stridor'>吸気性喘鳴</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tripod position'>三脚位</span>など<br>気道の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='red flag'>危険徴候</span>があるか"}
    B -->|"あり"| C["気道確保を最優先し緊急コンサルト"]
    B -->|"なし"| H{"所見に見合わない強い痛み・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dysphagia'>嚥下困難</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='trismus'>開口障害</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neck swelling'>頸部腫脹</span>があるか"}
    H -->|"あり"| K["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='epiglottitis'>喉頭蓋炎</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='deep neck infection'>深頸部感染</span>を評価<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='laryngoscopy'>喉頭鏡</span>・画像）"]
    H -->|"なし"| D{"咳・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rhinorrhea'>鼻漏</span>・嗄声など<br>ウイルス症状が明瞭か"}
    D -->|"はい"| E["通常GAS検査は不要、対症療法"]
    D -->|"いいえ"| F["Centor・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='McIsaac criteria'>McIsaac基準</span>で検査対象を判断"]
    F -->|"低スコアで高リスク因子なし"| E
    F -->|"中〜高スコア、または高リスク因子あり"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rapid antigen detection test, RADT'>迅速抗原検査</span>"]
    G -->|"陽性"| L["GAS咽頭炎として治療"]
    G -->|"陰性・小児青年"| M["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='throat culture'>咽頭培養</span>で確認"]
    G -->|"陰性・成人"| N["GAS咽頭炎は否定的<br>対症療法"]

まとめ

• 咽頭痛sore throat 咽頭痛（sore throat）sore throat（咽頭痛） の多くはウイルス性で、GASは明瞭なウイルス症状がない例に検査を絞る。IDSAは2025年、Centor・McIsaacなどのスコアで検査対象を決めることを条件付きで提案した。低スコアでも家庭内曝露・リウマチ熱rheumatic fever リウマチ熱（rheumatic fever）rheumatic fever（リウマチ熱） の既往・化膿性合併症の徴候があれば検査する。
• 迅速抗原検査rapid antigen detection test, RADT 迅速抗原検査（rapid antigen detection test, RADT）rapid antigen detection test, RADT（迅速抗原検査） が陰性なら、小児・青年は咽頭培養 throat culture 咽頭培養（throat culture） throat culture（咽頭培養） で確認し、成人は通常不要。
• Centor・McIsaac基準McIsaac criteria McIsaac基準（McIsaac criteria）McIsaac criteria（McIsaac基準） は低スコア例の不要な検査・抗菌薬を減らす道具 tool 道具（tool） tool（道具） であり、高スコアを経験的治療 empiric therapy 経験的治療（empiric therapy） empiric therapy（経験的治療） の根拠にしない。
• 3歳未満は原則スコア・検査の対象外（GAS感染の年長きょうだいなど危険因子があれば例外）。
• 流涎drooling流涎（drooling）drooling（流涎）・吸気性喘鳴inspiratory stridor吸気性喘鳴（inspiratory stridor）inspiratory stridor（吸気性喘鳴）、片側咽頭痛unilateral sore throat 片側咽頭痛（unilateral sore throat）unilateral sore throat（片側咽頭痛） ＋開口障害 trismus開口障害（trismus） trismus（開口障害）、頸部硬直neck stiffness頸部硬直（neck stiffness）neck stiffness（頸部硬直）、偽膜pseudomembrane 偽膜（pseudomembrane）pseudomembrane（偽膜） などは気道・深頸部の危険信号 red flags 危険信号（red flags） red flags（危険信号） として最優先で評価する。成人の急性喉頭蓋炎 acute epiglottitis/supraglottitis 急性喉頭蓋炎（acute epiglottitis/supraglottitis） acute epiglottitis/supraglottitis（急性喉頭蓋炎） は流涎 drooling流涎（drooling） drooling（流涎）・喘鳴を欠くことが多く、所見に見合わない強い咽頭痛 sore throat咽頭痛（sore throat） sore throat（咽頭痛）・嚥下困難dysphagia 嚥下困難（dysphagia）dysphagia（嚥下困難） が手がかりになる。
• 伝染性単核球症infectious mononucleosis 伝染性単核球症（infectious mononucleosis）infectious mononucleosis（伝染性単核球症） へのアモキシシリン投与は発疹を起こしやすい（古い報告の80〜100%より低く、約3割）。