歯髄炎

🧠 全体像：歯髄炎 pulpitis 歯髄炎（pulpitis） pulpitis（歯髄炎） は「硬い壁に囲まれた閉鎖空間で起きた炎症」である。歯髄pulp 歯髄（pulp）pulp（歯髄） はエナメル質 enamel エナメル質（enamel） enamel（エナメル質） と象牙質 dentin 象牙質（dentin） dentin（象牙質） に四方を囲まれ、根尖孔apical foramen 根尖孔（apical foramen）apical foramen（根尖孔） という細い一点でしか血流が出入りしない——炎症性の浮腫がそのまま内圧の上昇となり、自らの供給血管を絞めてしまう。腫れても逃げ場がないという解剖が、そのまま「不可逆」の理由になる。臨床の分岐点 branch point 分岐点（branch point） branch point（分岐点） はただ一つ、可逆性か不可逆性 Irreversibility 不可逆性（Irreversibility） Irreversibility（不可逆性） かである。可逆性なら原因（齲蝕dental caries齲蝕（dental caries）dental caries（齲蝕））を削って詰めれば歯髄 pulp 歯髄（pulp） pulp（歯髄） は生き残る。不可逆性Irreversibility 不可逆性（Irreversibility）Irreversibility（不可逆性） でも、保存可能な歯であれば炎症の起きた歯冠 tooth crown 歯冠（tooth crown） tooth crown（歯冠） 部歯髄 pulp 歯髄（pulp） pulp（歯髄） だけを除去して残りを生かす断髄 pulpotomy 断髄（pulpotomy） pulpotomy（断髄） （生活歯髄vital pulp 生活歯髄（vital pulp）vital pulp（生活歯髄） 療法）と、歯髄pulp 歯髄（pulp）pulp（歯髄） を全部取る抜髄pulpectomy 抜髄（pulpectomy）pulpectomy（抜髄） （根管治療root canal treatment根管治療（root canal treatment）root canal treatment（根管治療））のどちらかを選ぶのが現行の推奨であり、抜歯tooth extraction 抜歯（tooth extraction）tooth extraction（抜歯） はその次に来る¹。⚠️ そしていずれの場合も、抗菌薬は歯髄炎 pulpitis 歯髄炎（pulpitis） pulpitis（歯髄炎） を治さない。

位置づけ：う蝕の一段階だが、う蝕だけが原因ではない

う蝕dental cariesう蝕（dental caries）dental caries（う蝕）が象牙質 dentin 象牙質（dentin） dentin（象牙質） へ達すると、象牙細管dentinal tubule 象牙細管（dentinal tubule）dentinal tubule（象牙細管） を通じて*Streptococcus mutansやLactobacillus*といった齲蝕 dental caries 齲蝕（dental caries） dental caries（齲蝕） 病巣 lesion (focal) 病巣（lesion (focal)） lesion (focal)（病巣） の細菌とその代謝産物 metabolite 代謝産物（metabolite） metabolite（代謝産物） が歯髄 pulp 歯髄（pulp） pulp（歯髄） へ届いて炎症が始まる。歯髄pulp 歯髄（pulp）pulp（歯髄） は象牙芽細胞 odontoblasts象牙芽細胞（odontoblasts） odontoblasts（象牙芽細胞）・血管・神経を含む神経堤由来の間葉組織 mesenchyme間葉組織（mesenchyme） mesenchyme（間葉組織）であり、象牙質dentin 象牙質（dentin）dentin（象牙質） と一体の器官として振る舞う。ただし原因は齲蝕 dental caries 齲蝕（dental caries） dental caries（齲蝕） に限らない。外傷、咬合occlusion 咬合（occlusion）occlusion（咬合） による反復外傷や破折、深い修復処置に伴う熱・乾燥刺激、露出象牙質exposed dentin 露出象牙質（exposed dentin）exposed dentin（露出象牙質） への刺激も同じ経路で歯髄炎 pulpitis 歯髄炎（pulpitis） pulpitis（歯髄炎） を起こす²。

💡 歯髄腔pulp chamber 歯髄腔（pulp chamber）pulp chamber（歯髄腔） はコンパートメント compartment コンパートメント（compartment） compartment（コンパートメント） である。 皮膚や粘膜の炎症では腫脹が外へ逃げるが、歯髄pulp 歯髄（pulp）pulp（歯髄） は硬組織に囲まれているため、充血と浮腫がそのまま内圧上昇に変わる。上がった内圧は根尖孔 apical foramen 根尖孔（apical foramen） apical foramen（根尖孔） で細い血管を圧迫し、循環を落とす。循環が落ちれば治癒に必要な細胞と酸素が届かず、炎症はさらに進む——この正のフィードバックが「一定の点を超えると後戻りできない」という臨床的事実の実体である。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dental caries'>う蝕</span>・外傷・破折・深い修復処置"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dentinal tubule'>象牙細管</span>を介して刺激と細菌が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pulp'>歯髄</span>へ到達"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pulp'>歯髄</span>の充血・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inflammatory edema'>炎症性浮腫</span>"]
    C --> D{"原因を除去できるか"}
    D -->|"除去できた"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='reversible pulpitis'>可逆性歯髄炎</span><br>炎症が消退し<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pulp'>歯髄</span>は生存"]
    D -->|"除去できない・侵襲が強い"| F["硬組織に囲まれた<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pulp chamber'>歯髄腔</span>で内圧が上昇"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='apical foramen'>根尖孔</span>で血流が絞られ虚血"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='irreversible pulpitis'>不可逆性歯髄炎</span><br>全部<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pulpotomy'>断髄</span>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pulpectomy'>抜髄</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='root canal treatment'>根管治療</span>）<br>保存不能なら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tooth extraction'>抜歯</span>"]
    H --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Pulp necrosis'>歯髄壊死</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pulp testing'>歯髄診</span>に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='non-response'>無反応</span>・無症候）"]
    I --> J["根管が感染すると<span class='jp-term jp-term-diagram' title='apical periodontitis'>根尖性歯周炎</span>へ"]

可逆性か不可逆性か

⭐ この2つを分ける決め手は「刺激を取り除いたあと痛みが残るか」と「刺激なしで痛むか」である。 米国歯内療法 endodontic therapy 歯内療法（endodontic therapy） endodontic therapy（歯内療法） 学会が2008年のコンセンサス会議で標準化した診断用語では、次のように整理されている²。

⚠️ 「市販marketing 市販（marketing）marketing（市販） の鎮痛薬 analgesic 鎮痛薬（analgesic） analgesic（鎮痛薬） が効かない」は、不可逆性歯髄炎irreversible pulpitis 不可逆性歯髄炎（irreversible pulpitis）irreversible pulpitis（不可逆性歯髄炎） を示唆する所見である²。鎮痛薬analgesic 鎮痛薬（analgesic）analgesic（鎮痛薬） を増やして様子を見る対象ではなく、歯科での処置を急ぐ理由になる。

無症候性不可逆性歯髄炎asymptomatic irreversible pulpitis無症候性不可逆性歯髄炎（asymptomatic irreversible pulpitis）asymptomatic irreversible pulpitis（無症候性不可逆性歯髄炎）という型もある。症状がなく温度診 thermal pulp test 温度診（thermal pulp test） thermal pulp test（温度診） にも正常に反応するが、深い齲蝕 dental caries 齲蝕（dental caries） dental caries（齲蝕） や外傷があり、除去すれば確実に露髄 pulp exposure 露髄（pulp exposure） pulp exposure（露髄） する——症状の有無にかかわらず根管治療 root canal treatment 根管治療（root canal treatment） root canal treatment（根管治療） の適応になる²。「痛くないから大丈夫」が成り立たない領域である。

💡 歯髄壊死Pulp necrosis 歯髄壊死（Pulp necrosis）Pulp necrosis（歯髄壊死） へ移行すると、いったん痛みが消える。 壊死した歯髄 pulp 歯髄（pulp） pulp（歯髄） は歯髄診 pulp testing 歯髄診（pulp testing） pulp testing（歯髄診） に反応せず無症候になるため、患者は「治った」と受け取る。しかし歯髄壊死Pulp necrosis 歯髄壊死（Pulp necrosis）Pulp necrosis（歯髄壊死） それ自体は根尖性歯周炎apical periodontitis根尖性歯周炎（apical periodontitis）apical periodontitis（根尖性歯周炎）を起こさず、根管が感染して初めて打診痛percussion pain 打診痛（percussion pain）percussion pain（打診痛） や骨破壊 bone erosion 骨破壊（bone erosion） bone erosion（骨破壊） のX線所見が現れる²。痛みが消えた数週間後に頬が腫れて受診する、という経過はここから生まれる。

⚠️ この診断用語は改訂作業中だが、まだ採択されていない。 米国歯内療法 endodontic therapy 歯内療法（endodontic therapy） endodontic therapy（歯内療法） 学会と欧州歯内療法 endodontic therapy 歯内療法（endodontic therapy） endodontic therapy（歯内療法） 学会は合同で診断用語の見直しを進め、「歯髄pulp 歯髄（pulp）pulp（歯髄） および歯髄腔 pulp chamber 歯髄腔（pulp chamber） pulp chamber（歯髄腔） の診断」と「根尖部periapical region 根尖部（periapical region）periapical region（根尖部） の診断」の2つの表の案を公表して意見を公募し、2025年9月の欧州歯内療法 endodontic therapy 歯内療法（endodontic therapy） endodontic therapy（歯内療法） 学会隔年学会と2026年4月のAAE年次大会で公開ヒアリン hyaline ヒアリン（hyaline） hyaline（ヒアリン） グを開いた。⚠️ 2026年9月時点でも学会サイトはこれを「提案」として掲げたままで、委員会が寄せられた意見を検討したうえで改訂案または今後の対応を作る段階にある³。上の表の用語が現時点の正本であり、改訂案を先取りして読み替えない。

診断：歯髄のテストと根尖のテストは別のものを見ている

• 歯髄診pulp testing歯髄診（pulp testing）pulp testing（歯髄診）（冷刺激cold冷刺激（cold）cold（冷刺激）・電気歯髄診electric pulp testing電気歯髄診（electric pulp testing）electric pulp testing（電気歯髄診）・温熱）＝歯髄 pulp 歯髄（pulp） pulp（歯髄） が生きているか、どう反応するか。
• 根尖部periapical region 根尖部（periapical region）periapical region（根尖部） の検査（打診percussion打診（percussion）percussion（打診）・触診・咬合診bite test咬合診（bite test）bite test（咬合診））＝根尖歯周組織 periodontium 歯周組織（periodontium） periodontium（歯周組織） に炎症が及んでいるか。

この区別が診断の骨格になる。症候性不可逆性歯髄炎symptomatic irreversible pulpitis 症候性不可逆性歯髄炎（symptomatic irreversible pulpitis）symptomatic irreversible pulpitis（症候性不可逆性歯髄炎） は、炎症がまだ根尖組織へ達していない段階では打診痛percussion pain 打診痛（percussion pain）percussion pain（打診痛） が出ないため、病歴と温度診 thermal pulp test 温度診（thermal pulp test） thermal pulp test（温度診） が主要な判断材料になる²。逆に強い打診痛 percussion pain打診痛（percussion pain） percussion pain（打診痛）・触診痛があれば、歯髄pulp 歯髄（pulp）pulp（歯髄） の変性が進んでいることを強く示唆する²。いずれの検査も、患者自身の隣在歯 adjacent tooth隣在歯（adjacent tooth） adjacent tooth（隣在歯）・対側歯contralateral tooth 対側歯（contralateral tooth）contralateral tooth（対側歯） を基準として比較して初めて意味を持つ²。

💡 歯髄pulp 歯髄（pulp）pulp（歯髄） には固有受容器 proprioceptor 固有受容器（proprioceptor） proprioceptor（固有受容器） がなく、痛みの局在がきわめて悪い。 そのため患者は「どの歯が痛いか分からない」と訴え、痛みは同側の上下顎・耳・側頭部temporal region 側頭部（temporal region）temporal region（側頭部） へ関連痛referred pain関連痛（referred pain）referred pain（関連痛）として広がる。「上の歯が痛い」と言われて上顎を診ても原因がなく、実は下顎の歯だった、という取り違えが起こる。

医科側が外してはいけない鑑別

⚠️ 下顎の歯痛 toothache 歯痛（toothache） toothache（歯痛） だけを訴える急性冠症候群acute coronary syndrome, ACS急性冠症候群（acute coronary syndrome, ACS）acute coronary syndrome, ACS（急性冠症候群）がある。 心臓由来の関連痛 referred pain 関連痛（referred pain） referred pain（関連痛） は下顎・頸部へ放散しうるため、歯科所見odontology 歯科所見（odontology）odontology（歯科所見） に乏しい歯痛 toothache歯痛（toothache） toothache（歯痛）、労作で増悪する歯痛 toothache歯痛（toothache） toothache（歯痛）、発汗・悪心・呼吸困難を伴う歯痛 toothache 歯痛（toothache） toothache（歯痛） では、まず心臓を除外する。歯を診て終わりにしない。

そのほか、顔面痛の枠内で次を分ける。

⚠️ ただし「歯髄pulp 歯髄（pulp）pulp（歯髄） か歯周か」は排他的な二択ではない。 歯髄pulp 歯髄（pulp）pulp（歯髄） 組織と歯周組織 periodontium 歯周組織（periodontium） periodontium（歯周組織） のあいだに病的な交通が生じたものを歯内-歯周病 periodontal disease 歯周病（periodontal disease） periodontal disease（歯周病） 変と呼び、2017年World Workshopの合意報告はこれを急性型・慢性型に分け、予後と治療に直接影響する徴候・症状によって分類するとしている⁴。⭐ 歯髄pulp 歯髄（pulp）pulp（歯髄） 生活反応 vital response 生活反応（vital response） vital response（生活反応） 検査に陰性ないし反応の変化した歯に、根尖に達するかその近くまで及ぶ深い歯周ポケット Periodontal pocket 歯周ポケット（Periodontal pocket） Periodontal pocket（歯周ポケット） と、根尖部periapical region 根尖部（periapical region）periapical region（根尖部） または根分岐部の透亮像 lucency 透亮像（lucency） lucency（透亮像） が揃うのがその典型像であり、疼痛・排膿・歯の動揺tooth mobility歯の動揺（tooth mobility）tooth mobility（歯の動揺）・瘻管fistula tract瘻管（fistula tract）fistula tract（瘻管）・歯冠tooth crown 歯冠（tooth crown）tooth crown（歯冠） や歯肉の色調変化を伴いうる⁵。💡 だから「歯髄診pulp testing 歯髄診（pulp testing）pulp testing（歯髄診） が異常なら歯髄 pulp 歯髄（pulp） pulp（歯髄） だけの問題」とも読まない——歯髄診 pulp testing 歯髄診（pulp testing） pulp testing（歯髄診） の異常と深い歯周ポケット Periodontal pocket 歯周ポケット（Periodontal pocket） Periodontal pocket（歯周ポケット） が同じ歯に同居しうる。歯周側から見た記述は歯周炎periodontitis歯周炎（periodontitis）periodontitis（歯周炎）で扱う。

治療

可逆性歯髄炎reversible pulpitis可逆性歯髄炎（reversible pulpitis）reversible pulpitis（可逆性歯髄炎）は原因の除去がそのまま治療になる。齲蝕dental caries 齲蝕（dental caries）dental caries（齲蝕） を除去して修復する、露出した象牙質 dentin 象牙質（dentin） dentin（象牙質） を被覆する——これで炎症は消退し、その後に歯髄 pulp 歯髄（pulp） pulp（歯髄） が正常へ戻ったかを再評価する²。

💡 ただし「取り切ること」が目的ではない。 2026年に欧州保存歯科連盟・欧州歯内療法 endodontic therapy 歯内療法（endodontic therapy） endodontic therapy（歯内療法） 学会・う蝕dental caries う蝕（dental caries）dental caries（う蝕） 研究機構・ドイツ保存歯科学会が合同で公表した深在性 deep-seated 深在性（deep-seated） deep-seated（深在性） う蝕 dental caries う蝕（dental caries） dental caries（う蝕） のS3レベル診療ガイドラインは、症状が無いか可逆性歯髄炎 reversible pulpitis 可逆性歯髄炎（reversible pulpitis） reversible pulpitis（可逆性歯髄炎） を示唆する症状にとどまる永久歯permanent teeth 永久歯（permanent teeth）permanent teeth（永久歯） の深在性 deep-seated 深在性（deep-seated） deep-seated（深在性） う蝕 dental caries う蝕（dental caries） dental caries（う蝕） について、硬い象牙質 dentin 象牙質（dentin） dentin（象牙質） まで削る非選択的除去（旧・完全除去）ではなく、軟化象牙質 dentin 象牙質（dentin） dentin（象牙質） までの選択的除去または段階的除去を提案している（推奨R1.1・R1.2、いずれもグレードB＝弱い推奨 ⇑）⁶。理由は露髄pulp exposure 露髄（pulp exposure）pulp exposure（露髄） の危険を減らせることにある（記述S1.3）⁶。⭐ 露髄pulp exposure 露髄（pulp exposure）pulp exposure（露髄） させないことが歯髄 pulp 歯髄（pulp） pulp（歯髄） を残す最初の分岐点 branch point 分岐点（branch point） branch point（分岐点） であり、「削り残しが気持ち悪い」という感覚より優先される。同ガイドラインは、う蝕dental caries う蝕（dental caries）dental caries（う蝕） 除去後に覆髄材を常用しないことも同じ集団について提案している（推奨R2、グレードB ⇑）⁶。

不可逆性歯髄炎irreversible pulpitis不可逆性歯髄炎（irreversible pulpitis）irreversible pulpitis（不可逆性歯髄炎）では、炎症を起こした歯髄 pulp 歯髄（pulp） pulp（歯髄） 組織を物理的に取り除くことが治療の本体になる（どこまで取るかは次節のとおり分かれる）。米国歯科医師 medical doctor 医師（medical doctor） medical doctor（医師） 会が定義する確定的・保存的歯科治療とは、断髄pulpotomy断髄（pulpotomy）pulpotomy（断髄）・抜髄pulpectomy抜髄（pulpectomy）pulpectomy（抜髄）・非外科的根管治療nonsurgical root canal treatment非外科的根管治療（nonsurgical root canal treatment）nonsurgical root canal treatment（非外科的根管治療）・膿瘍の切開排膿 incision and drainage 切開排膿（incision and drainage） incision and drainage（切開排膿） を指す（抜歯tooth extraction 抜歯（tooth extraction）tooth extraction（抜歯） は当該ガイドラインの範囲外に置かれている）⁷。

「不可逆性なら全部抜髄」ではない

⭐ 自発痛spontaneous pain 自発痛（spontaneous pain）spontaneous pain（自発痛） があっても、全部断髄 pulpotomy 断髄（pulpotomy） pulpotomy（断髄） が根管治療 root canal treatment 根管治療（root canal treatment） root canal treatment（根管治療） と並ぶ選択肢として提案されている。 欧州歯内療法 endodontic therapy 歯内療法（endodontic therapy） endodontic therapy（歯内療法） 学会（ESE）の2023年のS3レベル診療ガイドラインは、自発痛spontaneous pain 自発痛（spontaneous pain）spontaneous pain（自発痛） を伴う非外傷性 traumatic 外傷性（traumatic） traumatic（外傷性） 歯髄炎 pulpitis 歯髄炎（pulpitis） pulpitis（歯髄炎） の永久歯 permanent teeth永久歯（permanent teeth） permanent teeth（永久歯）について「根管治療root canal treatment 根管治療（root canal treatment）root canal treatment（根管治療） または全部断髄 pulpotomy 断髄（pulpotomy） pulpotomy（断髄） のいずれかによる治療を提案する」としている（推奨R2.2、弱い推奨 ⇑、エビデンスの確実性は低）¹。根拠となった系統的レビューでは、術後7日の疼痛に両者の差がなく（オッズ比odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR）odds ratio, OR（オッズ比） 0.99、95%CI 0.63〜1.55、I²＝0%）、1年時の臨床的成功率はいずれも98%だった¹。⚠️ ただし98%は1年時の値にすぎない——成功率は経時的 serial 経時的（serial） serial（経時的） に低下し、5年時には全部断髄 pulpotomy 断髄（pulpotomy） pulpotomy（断髄） 78.1%・根管治療root canal treatment 根管治療（root canal treatment）root canal treatment（根管治療） 75.3%である。低下するのは両群ともであって、断髄pulpotomy 断髄（pulpotomy）pulpotomy（断髄） だけが劣るわけではない（臨床・X線的アウトカム all-or-none outcomes アウトカム（all-or-none outcomes） all-or-none outcomes（アウトカム） を調べた試験はバイアスリスク risk of bias バイアスリスク（risk of bias） risk of bias（バイアスリスク） が高いと評価されている）¹。⚠️ ここで根管治療 root canal treatment 根管治療（root canal treatment） root canal treatment（根管治療） と並ぶのは「全部」断髄 pulpotomy 断髄（pulpotomy） pulpotomy（断髄） である——推奨R2.2は部分断髄 pulpotomy 断髄（pulpotomy） pulpotomy（断髄） に触れていない。「部分断髄 pulpotomy 断髄（pulpotomy） pulpotomy（断髄） が抜髄 pulpectomy 抜髄（pulpectomy） pulpectomy（抜髄） と同等かは分からない」と明記しているのは、自発痛spontaneous pain 自発痛（spontaneous pain）spontaneous pain（自発痛） が無いか誘発性の痛みにとどまる成熟永久歯 permanent teeth 永久歯（permanent teeth） permanent teeth（永久歯） の露髄 pulp exposure 露髄（pulp exposure） pulp exposure（露髄） 例を対象とする別枠の推奨R2.1であり、部分断髄 pulpotomy 断髄（pulpotomy） pulpotomy（断髄） と抜髄 pulpectomy 抜髄（pulpectomy） pulpectomy（抜髄） を直接比べた研究が存在しないためである¹。⭐ この「分からない」は2026年に動いた——下記のとおり、部分断髄 pulpotomy 断髄（pulpotomy） pulpotomy（断髄） は不可逆性歯髄炎 irreversible pulpitis 不可逆性歯髄炎（irreversible pulpitis） irreversible pulpitis（不可逆性歯髄炎） の選択肢として明示的に提案されるようになった。

💡 成り立つ理由は「炎症が歯髄 pulp 歯髄（pulp） pulp（歯髄） 全体に及んでいるとは限らない」ことにある。 う蝕dental caries う蝕（dental caries）dental caries（う蝕） 病巣 lesion (focal) 病巣（lesion (focal)） lesion (focal)（病巣） の直下にある歯冠 tooth crown 歯冠（tooth crown） tooth crown（歯冠） 部歯髄 pulp 歯髄（pulp） pulp（歯髄） には、細菌に感染した領域や既に壊死した領域が組織学的に検出されうるが、この過程が歯髄 pulp 歯髄（pulp） pulp（歯髄） 組織の全体に及ぶわけではない——ESEはこう述べて、歯冠tooth crown 歯冠（tooth crown）tooth crown（歯冠） 部歯髄 pulp 歯髄（pulp） pulp（歯髄） だけを除去して根部歯髄 pulp 歯髄（pulp） pulp（歯髄） を生かす余地を認めている¹。同ガイドラインは、断髄pulpotomy 断髄（pulpotomy）pulpotomy（断髄） を含む生活歯髄 vital pulp 生活歯髄（vital pulp） vital pulp（生活歯髄） 療法が根管治療 root canal treatment 根管治療（root canal treatment） root canal treatment（根管治療） に比べて所要時間が短く技術的にも簡便で侵襲が小さく、破折や根尖部 periapical region 根尖部（periapical region） periapical region（根尖部） の炎症残存といった望ましくない結果のリスクを減らすとも述べている¹。

2026年の更新：部分断髄が不可逆性歯髄炎の選択肢に入った

⭐ 2023年のESEガイドラインが「分からない」としていた部分断髄 pulpotomy 断髄（pulpotomy） pulpotomy（断髄） について、2026年に新しい推奨が出た。 深在性deep-seated 深在性（deep-seated）deep-seated（深在性） う蝕 dental caries う蝕（dental caries） dental caries（う蝕） のS3レベル診療ガイドラインは、う蝕dental caries う蝕（dental caries）dental caries（う蝕） 除去中に露髄 pulp exposure 露髄（pulp exposure） pulp exposure（露髄） し、不可逆性歯髄炎irreversible pulpitis 不可逆性歯髄炎（irreversible pulpitis）irreversible pulpitis（不可逆性歯髄炎） を示唆する徴候・症状を伴う永久歯 permanent teeth永久歯（permanent teeth） permanent teeth（永久歯）について、部分断髄 pulpotomy 断髄（pulpotomy） pulpotomy（断髄） と全部断髄 pulpotomy 断髄（pulpotomy） pulpotomy（断髄） のいずれも提案する新設の推奨R3.2aを掲げている（グレードB＝弱い推奨 ⇑、根拠の質は術後疼痛・臨床所見clinical signs臨床所見（clinical signs）clinical signs（臨床所見）／X線透亮像 lucency 透亮像（lucency） lucency（透亮像） とも低）⁶。あわせて記述S3.3が、部分または全部の断髄 pulpotomy 断髄（pulpotomy） pulpotomy（断髄） は抜髄 pulpectomy 抜髄（pulpectomy） pulpectomy（抜髄） （根管治療root canal treatment根管治療（root canal treatment）root canal treatment（根管治療））と転帰の点で同等に有効であるように見えると述べている（根拠の質は低、合意率92.3%）⁶。⚠️ この記述S3.3は、設問と記述文で対象集団 study population 対象集団（study population） study population（対象集団） の広さが違う。 設問のほうは自発痛spontaneous pain 自発痛（spontaneous pain）spontaneous pain（自発痛） が無いか非自発性 spontaneous 自発性（spontaneous） spontaneous（自発性） の痛みにとどまる非外傷性 traumatic 外傷性（traumatic） traumatic（外傷性） 歯髄炎 pulpitis 歯髄炎（pulpitis） pulpitis（歯髄炎） の成熟永久歯 permanent teeth永久歯（permanent teeth） permanent teeth（永久歯）に限られているのに対し、記述文そのものはう蝕dental caries う蝕（dental caries）dental caries（う蝕） 除去中に露髄 pulp exposure 露髄（pulp exposure） pulp exposure（露髄） した永久歯 permanent teeth永久歯（permanent teeth） permanent teeth（永久歯）と広く書かれている⁶。抜髄pulpectomy 抜髄（pulpectomy）pulpectomy（抜髄） と同等という文を引くときは、どちらの集団の話として引いているかを確かめる。

⚠️ 「弱い推奨」であることと、根拠の質が低いことを省略しない。 同ガイドラインの考察 discussion 考察（discussion） discussion（考察） も、不可逆性歯髄炎irreversible pulpitis 不可逆性歯髄炎（irreversible pulpitis）irreversible pulpitis（不可逆性歯髄炎） に対しては抜髄pulpectomy 抜髄（pulpectomy）pulpectomy（抜髄） が現行の標準とみなせるとしたうえで、より侵襲の小さい方法を検討する余地を認める、という書き方をしている——術中の止血の得られ方や歯髄 pulp 歯髄（pulp） pulp（歯髄） の状態を見て決める判断だとしている⁶。⚠️ なお、断髄pulpotomy 断髄（pulpotomy）pulpotomy（断髄） の成功率として引用される値（統合86.7%、不可逆性歯髄炎irreversible pulpitis 不可逆性歯髄炎（irreversible pulpitis）irreversible pulpitis（不可逆性歯髄炎） 82.4%に対し正常歯髄 pulp歯髄（pulp） pulp（歯髄）・可逆性歯髄炎reversible pulpitis 可逆性歯髄炎（reversible pulpitis）reversible pulpitis（可逆性歯髄炎） 92.0%）はこのガイドライン自身の解析ではなく、根拠として引いている系統的レビューの値である⁶。

⚠️ 材料の推奨には対象集団 study population 対象集団（study population） study population（対象集団） の限定が付いている。 露髄pulp exposure 露髄（pulp exposure）pulp exposure（露髄） した歯髄 pulp 歯髄（pulp） pulp（歯髄） への直接覆髄・断髄pulpotomy 断髄（pulpotomy）pulpotomy（断髄） には水酸化カルシウムではなく水硬性ケイ酸カルシウムセメントを用いることが提案されているが（推奨R4、グレードB ⇑、病的所見が無いことについての根拠の質は中等度）、この推奨が書かれている枠は症状が無いか可逆性歯髄炎 reversible pulpitis 可逆性歯髄炎（reversible pulpitis） reversible pulpitis（可逆性歯髄炎） にとどまる露髄pulp exposure 露髄（pulp exposure）pulp exposure（露髄） 例である⁶。不可逆性歯髄炎irreversible pulpitis 不可逆性歯髄炎（irreversible pulpitis）irreversible pulpitis（不可逆性歯髄炎） の断髄 pulpotomy 断髄（pulpotomy） pulpotomy（断髄） へそのまま読み替えない。

⚠️ 生活歯髄vital pulp 生活歯髄（vital pulp）vital pulp（生活歯髄） 療法は「簡便だから選ぶ」処置ではない。 ESEは、自発痛spontaneous pain 自発痛（spontaneous pain）spontaneous pain（自発痛） がないか誘発性の痛みにとどまる非外傷性 traumatic 外傷性（traumatic） traumatic（外傷性） 歯髄炎 pulpitis 歯髄炎（pulpitis） pulpitis（歯髄炎） で直接覆髄または断髄 pulpotomy 断髄（pulpotomy） pulpotomy（断髄） を行う場合について、ラバmule ラバ（mule）mule（ラバ） ーダム・抗菌的洗浄・拡大視野・水硬性ケイ酸カルシウムセメントを用いる強化プロトコルを強い推奨として掲げている¹。2026年のガイドラインは同じ強化プロトコル（ラバmule ラバ（mule）mule（ラバ） ーダム・術中の抗菌的洗浄・拡大視野・適切な材料）を、う蝕dental caries う蝕（dental caries）dental caries（う蝕） 除去中に露髄 pulp exposure 露髄（pulp exposure） pulp exposure（露髄） して直接覆髄または断髄 pulpotomy 断髄（pulpotomy） pulpotomy（断髄） を行う場合すべてへ向けた専門家 expert 専門家（expert） expert（専門家） の合意に基づく推奨R3.2bとして掲げ直しており、これを用いなければ成功率が有意に下がりうると述べている⁶。残す歯髄 pulp 歯髄（pulp） pulp（歯髄） に唾液由来の菌を持ち込めば、保存を狙った処置がそのまま感染源になる。

⚠️ 保存可能な歯では、抜歯tooth extraction 抜歯（tooth extraction）tooth extraction（抜歯） も全身抗菌薬 systemic antibiotics 全身抗菌薬（systemic antibiotics） systemic antibiotics（全身抗菌薬） も応急処置の選択肢に入らない。 ESEは、症候性歯髄炎 pulpitis 歯髄炎（pulpitis） pulpitis（歯髄炎） または根尖性歯周炎 apical periodontitis 根尖性歯周炎（apical periodontitis） apical periodontitis（根尖性歯周炎） の応急処置として「抜歯tooth extraction 抜歯（tooth extraction）tooth extraction（抜歯） や全身抗菌薬 systemic antibiotics 全身抗菌薬（systemic antibiotics） systemic antibiotics（全身抗菌薬） の処方ではなく、生活歯髄vital pulp 生活歯髄（vital pulp）vital pulp（生活歯髄） 療法または根管治療 root canal treatment根管治療（root canal treatment） root canal treatment（根管治療）」を強く推奨し（専門家expert 専門家（expert）expert（専門家） の合意に基づく推奨3）、長期の管理についても保存可能な歯髄炎 pulpitis 歯髄炎（pulpitis） pulpitis（歯髄炎） の歯には生活歯髄 vital pulp 生活歯髄（vital pulp） vital pulp（生活歯髄） 療法または根管治療 root canal treatment 根管治療（root canal treatment） root canal treatment（根管治療） と適切な修復・術後の支持的ケア supportive care 支持的ケア（supportive care） supportive care（支持的ケア） を、抜歯tooth extraction 抜歯（tooth extraction）tooth extraction（抜歯） ではなく推奨している（同推奨1、強い推奨）¹。

⚠️ 抗菌薬は歯髄炎を治さない

⚠️ 免疫正常な成人の症候性不可逆性歯髄炎 symptomatic irreversible pulpitis 症候性不可逆性歯髄炎（symptomatic irreversible pulpitis） symptomatic irreversible pulpitis（症候性不可逆性歯髄炎） （症候性根尖性歯周炎symptomatic apical periodontitis 症候性根尖性歯周炎（symptomatic apical periodontitis）symptomatic apical periodontitis（症候性根尖性歯周炎） の合併の有無を問わない）に対し、経口全身抗菌薬 systemic antibiotics 全身抗菌薬（systemic antibiotics） systemic antibiotics（全身抗菌薬） を処方しないことが推奨されている。 歯科処置がその場で受けられる状況では条件付きの提案⁷、歯科処置がすぐに受けられない状況ではむしろ強い推奨として示されており、この場合の正しい対応は「抗菌薬を出す」ではなく「確定的・保存的歯科治療へ紹介し、それまで経過を観察する」である⁸。

💡 効かない理由は「薬が届かないから」ではなく、「病変が局所にとどまるから」である。 不可逆性歯髄炎irreversible pulpitis 不可逆性歯髄炎（irreversible pulpitis）irreversible pulpitis（不可逆性歯髄炎） で炎症を起こしているのはまだ生きている歯髄 pulp歯髄（pulp） pulp（歯髄）であって²、血流の絶えた組織ではない。問題は、この炎症が硬組織に囲まれた一本の歯の中で完結していて全身への波及を伴わない——つまり抗菌薬が担うべき仕事がそもそも存在しない点にある。病態を動かすのは炎症性歯髄 pulp 歯髄（pulp） pulp（歯髄） そのものの除去と内圧の解放であり、米国歯科医師 medical doctor 医師（medical doctor） medical doctor（医師） 会が確定的・保存的歯科治療として挙げるのも断髄 pulpotomy断髄（pulpotomy） pulpotomy（断髄）・抜髄pulpectomy抜髄（pulpectomy）pulpectomy（抜髄）・非外科的根管治療nonsurgical root canal treatment非外科的根管治療（nonsurgical root canal treatment）nonsurgical root canal treatment（非外科的根管治療）・膿瘍の切開排膿 incision and drainage 切開排膿（incision and drainage） incision and drainage（切開排膿） という器械的な処置である⁷。⚠️ 抗菌薬を処方して帰すと、痛みが取れないまま歯科受診が遅れるという害だけが残る。

歯科処置までのつなぎの鎮痛

歯科治療にすぐ到達できない場面では、歯痛toothache歯痛（toothache）toothache（歯痛）の鎮痛は「治療」ではなく橋渡しであることを明示したうえで行う⁹。

• 第一選択は非オピオイド鎮痛薬 non-opioid analgesic非オピオイド鎮痛薬（non-opioid analgesic） non-opioid analgesic（非オピオイド鎮痛薬）——イブプロフェンibuprofenイブプロフェン（ibuprofen）ibuprofen（イブプロフェン） 400 mg またはナプロキセンナトリウムnaproxen sodiumナプロキセンナトリウム（naproxen sodium）naproxen sodium（ナプロキセンナトリウム） 440 mg の単独、もしくはアセトアミノフェンacetaminophenアセトアミノフェン（acetaminophen）acetaminophen（アセトアミノフェン） 500 mg との併用⁹。⚠️ これらの用量が対象とするのは12歳以上である——同ガイドラインは対象年齢を青少年12歳以上17歳未満・成人17歳以上65歳未満・高齢者65歳以上と定義しており、12歳未満の小児へそのまま読み替えてはならない⁹。1日最大量はイブプロフェン ibuprofen イブプロフェン（ibuprofen） ibuprofen（イブプロフェン） 2,400 mg、ナプロキセンナトリウムnaproxen sodium ナプロキセンナトリウム（naproxen sodium）naproxen sodium（ナプロキセンナトリウム） 1,100 mg、アセトアミノフェンacetaminophen アセトアミノフェン（acetaminophen）acetaminophen（アセトアミノフェン） 4,000 mg⁹。非ステロイド性抗炎症薬non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID) 非ステロイド性抗炎症薬（non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID)）non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID)（非ステロイド性抗炎症薬） が禁忌なら、アセトアミノフェンacetaminophen アセトアミノフェン（acetaminophen）acetaminophen（アセトアミノフェン） 単独を全治療用量 therapeutic dose 治療用量（therapeutic dose） therapeutic dose（治療用量） （1,000 mg）で用いる⁹。
• 2019年のガイドラインも、具体例としてイブプロフェン ibuprofen イブプロフェン（ibuprofen） ibuprofen（イブプロフェン） 400〜600 mgとアセトアミノフェン acetaminophen アセトアミノフェン（acetaminophen） acetaminophen（アセトアミノフェン） 1,000 mgの併用を挙げている⁸。
• 即時の除痛 pain relief (analgesia)除痛（pain relief (analgesia)） pain relief (analgesia)（除痛）には2%リドカインlidocaineリドカイン（lidocaine）lidocaine（リドカイン）＋1対10万アドレナリン、4%アルチカインarticaineアルチカイン（articaine）articaine（アルチカイン）＋1対10万アドレナリンといった短時間作用型局所麻酔薬 local anesthetics 局所麻酔薬（local anesthetics） local anesthetics（局所麻酔薬） が提案されている（推奨1、条件付き・確実性きわめて低）⁹。
• 除痛pain relief (analgesia) 除痛（pain relief (analgesia)）pain relief (analgesia)（除痛） を延長したい場合には、0.5%ブピバカインbupivacaineブピバカイン（bupivacaine）bupivacaine（ブピバカイン）＋1対20万アドレナリンの伝達麻酔 conduction anesthesia 伝達麻酔（conduction anesthesia） conduction anesthesia（伝達麻酔） または浸潤麻酔 infiltration anesthesia浸潤麻酔（infiltration anesthesia） infiltration anesthesia（浸潤麻酔）、あるいは4%アルチカイン articaine アルチカイン（articaine） articaine（アルチカイン） ＋1対10万／1対20万アドレナリンの浸潤麻酔 infiltration anesthesia 浸潤麻酔（infiltration anesthesia） infiltration anesthesia（浸潤麻酔） を補助的に用いることが提案されている（推奨3、条件付き・確実性きわめて低）⁹。⚠️ これは帰宅前に1回追加する補助であって、鎮痛薬analgesic 鎮痛薬（analgesic）analgesic（鎮痛薬） による疼痛管理 pain management 疼痛管理（pain management） pain management（疼痛管理） の代わりにはならない⁹。
• 局所の一時的な除痛 pain relief (analgesia) 除痛（pain relief (analgesia)） pain relief (analgesia)（除痛） として、10%または20%のベンゾカインbenzocaineベンゾカイン（benzocaine）benzocaine（ベンゾカイン）の外用も提案されている（推奨4、条件付き・確実性は低）⁹。⚠️ ベンゾカインbenzocaine ベンゾカイン（benzocaine）benzocaine（ベンゾカイン） はメトヘモグロビン血症 Methemoglobinemia メトヘモグロビン血症（Methemoglobinemia） Methemoglobinemia（メトヘモグロビン血症） を起こしうる——添付文書は歯牙萌出時痛 teething pain 歯牙萌出時痛（teething pain） teething pain（歯牙萌出時痛） への使用（年齢を問わず）と2歳未満への使用（用途を問わず）を別々に禁じている（ベンゾカインbenzocaineベンゾカイン（benzocaine）benzocaine（ベンゾカイン）ノート参照）。
• ⚠️ オピオイドを第一選択にしない。 用いる場合も最小有効量 effective dose有効量（effective dose） effective dose（有効量）・最少錠数・最短期間とし、3日を超えることはまれである。「痛みが強くなったとき用」の予備処方を常用することは推奨されない⁹。
• 2〜3日以内に確定的歯科治療へ紹介できない場合、あるいは痛みが軽減しない場合は連絡するよう患者へ指示する⁹。

経過

治療されない不可逆性歯髄炎 irreversible pulpitis 不可逆性歯髄炎（irreversible pulpitis） irreversible pulpitis（不可逆性歯髄炎） は歯髄壊死 Pulp necrosis 歯髄壊死（Pulp necrosis） Pulp necrosis（歯髄壊死） へ進み、根管が感染すると根尖孔 apical foramen 根尖孔（apical foramen） apical foramen（根尖孔） を越えて根尖性歯周炎apical periodontitis根尖性歯周炎（apical periodontitis）apical periodontitis（根尖性歯周炎）となる。ここから先は歯の問題ではなく、顎・頸部・全身へ広がる感染症の問題に変わる。

まとめ

• 歯髄炎pulpitis 歯髄炎（pulpitis）pulpitis（歯髄炎） は硬組織に囲まれた閉鎖空間の炎症であり、内圧上昇が自らの血流を絞めることが不可逆化の機序である。
• 可逆性は「刺激除去後2〜3秒で消える誘発痛のみ」、不可逆性Irreversibility 不可逆性（Irreversibility）Irreversibility（不可逆性） は「自発痛spontaneous pain自発痛（spontaneous pain）spontaneous pain（自発痛）・30秒以上の残存痛・体位で増悪・市販marketing 市販（marketing）marketing（市販） 鎮痛薬 analgesic 鎮痛薬（analgesic） analgesic（鎮痛薬） が無効」で分ける。
• 治療は可逆性なら齲蝕 dental caries 齲蝕（dental caries） dental caries（齲蝕） 除去＋修復。ただし露髄pulp exposure 露髄（pulp exposure）pulp exposure（露髄） を避けるため、非選択的除去ではなく選択的除去・段階的除去が提案されている（2026年、弱い推奨）。
• 不可逆性Irreversibility 不可逆性（Irreversibility）Irreversibility（不可逆性） でも保存可能な歯なら断髄pulpotomy 断髄（pulpotomy）pulpotomy（断髄） （生活歯髄vital pulp 生活歯髄（vital pulp）vital pulp（生活歯髄） 療法）と抜髄 pulpectomy 抜髄（pulpectomy） pulpectomy（抜髄） （根管治療root canal treatment根管治療（root canal treatment）root canal treatment（根管治療））のいずれかが提案され、抜歯tooth extraction 抜歯（tooth extraction）tooth extraction（抜歯） はその次に来る。2023年のESEガイドラインが根管治療 root canal treatment 根管治療（root canal treatment） root canal treatment（根管治療） と並べたのは全部断髄pulpotomy 断髄（pulpotomy）pulpotomy（断髄） だったが、2026年の深在性 deep-seated 深在性（deep-seated） deep-seated（深在性） う蝕 dental caries う蝕（dental caries） dental caries（う蝕） ガイドラインは露髄 pulp exposure 露髄（pulp exposure） pulp exposure（露髄） した不可逆性歯髄炎 irreversible pulpitis 不可逆性歯髄炎（irreversible pulpitis） irreversible pulpitis（不可逆性歯髄炎） について部分断髄 pulpotomy 断髄（pulpotomy） pulpotomy（断髄） と全部断髄 pulpotomy 断髄（pulpotomy） pulpotomy（断髄） のいずれも提案している（いずれも弱い推奨・根拠の質は低で、抜髄pulpectomy 抜髄（pulpectomy）pulpectomy（抜髄） が標準であること自体は変わっていない）。
• ⚠️ 抗菌薬は歯髄炎 pulpitis 歯髄炎（pulpitis） pulpitis（歯髄炎） を治さない——歯科処置がすぐ受けられない状況でこそ「処方しない」が強く推奨される。
• 歯髄診pulp testing 歯髄診（pulp testing）pulp testing（歯髄診） （冷・電気・温熱）と根尖部 periapical region 根尖部（periapical region） periapical region（根尖部） の検査（打診percussion打診（percussion）percussion（打診）・触診・咬合診bite test咬合診（bite test）bite test（咬合診））は別のものを見ており、不可逆性歯髄炎irreversible pulpitis 不可逆性歯髄炎（irreversible pulpitis）irreversible pulpitis（不可逆性歯髄炎） でも初期は打診痛 percussion pain 打診痛（percussion pain） percussion pain（打診痛） が出ない。
• 歯髄壊死Pulp necrosis 歯髄壊死（Pulp necrosis）Pulp necrosis（歯髄壊死） へ移行すると痛みが消えるが治癒ではなく、根管が感染すれば根尖性歯周炎 apical periodontitis 根尖性歯周炎（apical periodontitis） apical periodontitis（根尖性歯周炎） として再燃 relapse 再燃（relapse） relapse（再燃） する。
• 下顎の歯痛 toothache 歯痛（toothache） toothache（歯痛） だけを訴える急性冠症候群 acute coronary syndrome, ACS急性冠症候群（acute coronary syndrome, ACS） acute coronary syndrome, ACS（急性冠症候群）、上顎歯痛 toothache 歯痛（toothache） toothache（歯痛） を来す副鼻腔炎、時間構造の異なる三叉神経痛 trigeminal neuralgia 三叉神経痛（trigeminal neuralgia） trigeminal neuralgia（三叉神経痛） を先に除外する。
• つなぎの鎮痛は非オピオイドが第一選択で、非ステロイド性抗炎症薬non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID) 非ステロイド性抗炎症薬（non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID)）non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID)（非ステロイド性抗炎症薬） 単独またはアセトアミノフェン acetaminophen アセトアミノフェン（acetaminophen） acetaminophen（アセトアミノフェン） 併用を用いる。