歯痛

🧠 全体像：歯痛 toothache 歯痛（toothache） toothache（歯痛） は「歯そのものの病気」と決めつけてはいけない症状である。大半は歯髄炎pulpitis歯髄炎（pulpitis）pulpitis（歯髄炎）・根尖性歯周炎apical periodontitis根尖性歯周炎（apical periodontitis）apical periodontitis（根尖性歯周炎）という歯原性の痛みだが、歯髄pulp 歯髄（pulp）pulp（歯髄） には固有受容器 proprioceptor 固有受容器（proprioceptor） proprioceptor（固有受容器） が乏しく痛みの局在がきわめて悪いため、同側の顎・耳・側頭部temporal region 側頭部（temporal region）temporal region（側頭部） へ関連痛 referred pain 関連痛（referred pain） referred pain（関連痛） として広がる、あるいは逆に他部位の痛みが歯痛 toothache 歯痛（toothache） toothache（歯痛） として訴えられるという双方向のずれが起こる。⭐ 最初の分岐は「歯を診て説明がつくか」であり、これがつかない歯痛 toothache 歯痛（toothache） toothache（歯痛） ――複数歯にまたがる、労作で増悪する、歯科所見odontology 歯科所見（odontology）odontology（歯科所見） に乏しい――では急性冠症候群acute coronary syndrome, ACS急性冠症候群（acute coronary syndrome, ACS）acute coronary syndrome, ACS（急性冠症候群）のような歯科外の緊急疾患を先に除外する。

定義と用語の整理

患者が「歯が痛い」と訴えるとき、実際の原因は一本の歯の内部（歯髄pulp歯髄（pulp）pulp（歯髄））、歯を支える組織（歯根膜periodontal ligament歯根膜（periodontal ligament）periodontal ligament（歯根膜）・歯槽骨alveolar bone歯槽骨（alveolar bone）alveolar bone（歯槽骨））、あるいは歯とは無関係 unrelated 無関係（unrelated） unrelated（無関係） の構造のいずれかにある。

💡 「どの歯が痛いか患者自身が特定できない」のは異常ではなく、歯髄pulp 歯髄（pulp）pulp（歯髄） の解剖学的な性質そのものである。 固有受容器proprioceptor 固有受容器（proprioceptor）proprioceptor（固有受容器） を欠く歯髄 pulp 歯髄（pulp） pulp（歯髄） からの痛みは同側の上下顎・耳・側頭部temporal region 側頭部（temporal region）temporal region（側頭部） へ拡散しやすく、上顎の痛みを訴えて実は下顎が原因だった、という取り違えも起こりうる¹。

病態生理

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='toothache'>歯痛</span>の訴え"] --> B{"痛みの由来を分ける"}
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pulp'>歯髄</span>由来<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='dental caries'>う蝕</span>・外傷・破折による炎症"]
    B --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='periodontium'>歯周組織</span>由来<br>根尖の炎症・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='occlusion'>咬合</span>性外傷"]
    B --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='referred pain'>関連痛</span><br>三叉神経の他枝・他臓器由来"]
    C --> F["硬組織に囲まれた<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pulp chamber'>歯髄腔</span>の<br>内圧上昇が血流を絞める"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='irreversible pulpitis'>不可逆性歯髄炎</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='spontaneous pain'>自発痛</span>・残存痛"]
    D --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='occlusion'>咬合</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='percussion'>打診</span>で疼痛<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='bone erosion'>骨破壊</span>の進行度で症状が変わる"]
    E --> I["三叉神経の分布や<br>神経の収束を介して<span class='jp-term jp-term-diagram' title='toothache'>歯痛</span>として<span class='jp-term jp-term-diagram' title='awareness (subjective)'>自覚</span>される"]

• 歯髄pulp 歯髄（pulp）pulp（歯髄） 由来：う蝕 dental cariesう蝕（dental caries） dental caries（う蝕）・外傷・破折・修復処置による刺激が歯髄 pulp 歯髄（pulp） pulp（歯髄） に炎症を起こす。硬組織に囲まれた歯髄腔 pulp chamber 歯髄腔（pulp chamber） pulp chamber（歯髄腔） では炎症性浮腫 inflammatory edema 炎症性浮腫（inflammatory edema） inflammatory edema（炎症性浮腫） がそのまま内圧上昇に変わり、根尖孔apical foramen 根尖孔（apical foramen）apical foramen（根尖孔） での血流圧迫が不可逆化の機序になる（詳細は歯髄炎pulpitis歯髄炎（pulpitis）pulpitis（歯髄炎）を参照）。
• 歯周組織periodontium 歯周組織（periodontium）periodontium（歯周組織） 由来：歯髄 pulp 歯髄（pulp） pulp（歯髄） からの炎症が根尖を越えて広がるか、咬合occlusion 咬合（occlusion）occlusion（咬合） 性外傷や歯周炎 periodontitis 歯周炎（periodontitis） periodontitis（歯周炎） が直接歯根膜 periodontal ligament歯根膜（periodontal ligament） periodontal ligament（歯根膜）・歯槽骨alveolar bone 歯槽骨（alveolar bone）alveolar bone（歯槽骨） を障害する。打診痛percussion pain打診痛（percussion pain）percussion pain（打診痛）・咬合痛pain on biting 咬合痛（pain on biting）pain on biting（咬合痛） が前景に立つ。
• 関連痛referred pain関連痛（referred pain）referred pain（関連痛）：三叉神経の枝どうしの収束、あるいは心臓から迷走神経・交感神経を介した内臓痛の投射により、原因部位とは離れた歯・顎に痛みとして自覚 awareness (subjective) 自覚（awareness (subjective)） awareness (subjective)（自覚） される。

⚠️ 緊急・見逃してはいけない疾患

⚠️ 下顎の歯痛 toothache 歯痛（toothache） toothache（歯痛） だけを訴える急性冠症候群 acute coronary syndrome, ACS 急性冠症候群（acute coronary syndrome, ACS） acute coronary syndrome, ACS（急性冠症候群） がある。 心臓由来の関連痛 referred pain 関連痛（referred pain） referred pain（関連痛） は下顎・頸部へ放散しうるため²、歯科所見odontology 歯科所見（odontology）odontology（歯科所見） に乏しい歯痛 toothache歯痛（toothache） toothache（歯痛）、労作で増悪する歯痛 toothache歯痛（toothache） toothache（歯痛）、発汗・悪心・呼吸困難を伴う歯痛 toothache 歯痛（toothache） toothache（歯痛） では、歯を診て終わりにせず心臓を最優先で除外する。

⚠️ 歯性感染odontogenic infection 歯性感染（odontogenic infection）odontogenic infection（歯性感染） が顎下 submandibular顎下（submandibular） submandibular（顎下）・舌下腔から深頸部へ進展すると気道閉塞に至る。 急速に増悪する両側性の口底腫脹、開口障害trismus開口障害（trismus）trismus（開口障害）、挙上した舌、流涎drooling 流涎（drooling）drooling（流涎） を伴う場合は深頸部膿瘍deep neck abscess深頸部膿瘍（deep neck abscess）deep neck abscess（深頸部膿瘍）（ルードヴィッヒアンギーナ angina アンギーナ（angina） angina（アンギーナ） を含む）を疑い、気道確保を最優先に緊急対応する³。

⚠️ 複数の歯にまたがる鈍痛 dull pain鈍痛（dull pain） dull pain（鈍痛）・頭位変換positional change 頭位変換（positional change）positional change（頭位変換） での増悪は副鼻腔炎を疑う。上顎大臼歯maxillary molar 上顎大臼歯（maxillary molar）maxillary molar（上顎大臼歯） の根尖の感染はSchneiderian膜の炎症を介して波及しやすく、副鼻腔炎の約1割（報告によっては最大4割）は歯性である⁴。膿性鼻漏purulent rhinorrhea膿性鼻漏（purulent rhinorrhea）purulent rhinorrhea（膿性鼻漏）・嗅覚低下hyposmia 嗅覚低下（hyposmia）hyposmia（嗅覚低下） を伴えば副鼻腔が原因である可能性が高まる。

鑑別の進め方

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='toothache'>歯痛</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='medical interview (history-taking)'>問診</span>"] --> B{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='odontology'>歯科所見</span>で説明がつくか"}
    B -->|"つかない・危険な随伴症状あり"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute coronary syndrome, ACS'>急性冠症候群</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='deep neck infection'>深頸部感染</span>などの<br>緊急疾患をまず除外する"]
    B -->|"つく"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pulp testing'>歯髄診</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cold'>冷刺激</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='electric pulp testing'>電気歯髄診</span>）で<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='pulp'>歯髄</span>の生死と反応性を評価する"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='percussion'>打診</span>・触診・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bite test'>咬合診</span>で<br>根尖<span class='jp-term jp-term-diagram' title='periodontium'>歯周組織</span>の炎症を評価する"]
    E --> F{"誘発痛が刺激除去後<br>短時間で消えるか"}
    F -->|"消える"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='reversible pulpitis'>可逆性歯髄炎</span>として<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='dental caries'>う蝕</span>除去・修復を行う"]
    F -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='spontaneous pain'>自発痛</span>・残存痛がある"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='irreversible pulpitis'>不可逆性歯髄炎</span>として<br>歯科的処置（全部<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pulpotomy'>断髄</span>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='root canal treatment'>根管治療</span>）へ"]

問診medical interview (history-taking) 問診（medical interview (history-taking)）medical interview (history-taking)（問診） では発症様式Onset 発症様式（Onset）Onset（発症様式） （誘発痛か自発痛 spontaneous pain 自発痛（spontaneous pain） spontaneous pain（自発痛） か）・持続時間duration持続時間（duration）duration（持続時間）・体位による変化・随伴症状を確認する。歯科的には歯髄診 pulp testing 歯髄診（pulp testing） pulp testing（歯髄診） と根尖部 periapical region 根尖部（periapical region） periapical region（根尖部） の検査（打診percussion打診（percussion）percussion（打診）・触診・咬合診bite test咬合診（bite test）bite test（咬合診））が別のものを評価しており、隣在歯adjacent tooth隣在歯（adjacent tooth）adjacent tooth（隣在歯）・対側歯contralateral tooth 対側歯（contralateral tooth）contralateral tooth（対側歯） との比較が前提になる¹。

⚠️ 「不可逆性Irreversibility 不可逆性（Irreversibility）Irreversibility（不可逆性） なら抜髄 pulpectomy 抜髄（pulpectomy） pulpectomy（抜髄） か抜歯 tooth extraction抜歯（tooth extraction） tooth extraction（抜歯）」という二択ではない。 保存可能な歯では、欧州歯内療法 endodontic therapy 歯内療法（endodontic therapy） endodontic therapy（歯内療法） 学会（ESE）の2023年のS3レベル診療ガイドラインが、自発痛spontaneous pain 自発痛（spontaneous pain）spontaneous pain（自発痛） を伴う非外傷性 traumatic 外傷性（traumatic） traumatic（外傷性） 歯髄炎 pulpitis 歯髄炎（pulpitis） pulpitis（歯髄炎） の永久歯 permanent teeth 永久歯（permanent teeth） permanent teeth（永久歯） に対して根管治療root canal treatment 根管治療（root canal treatment）root canal treatment（根管治療） または全部断髄 pulpotomy 断髄（pulpotomy） pulpotomy（断髄） のいずれかによる治療を提案している（推奨R2.2、弱い推奨 ⇑、エビデンスの確実性は低い）——術後7日の疼痛は両者で差がなく、1年時の臨床的成功率もいずれも98%だった⁵。⚠️ ただし98%は1年時の値で、成功率は経時的 serial 経時的（serial） serial（経時的） に低下し5年時には全部断髄 pulpotomy 断髄（pulpotomy） pulpotomy（断髄） 78.1%・根管治療root canal treatment 根管治療（root canal treatment）root canal treatment（根管治療） 75.3%になる——下がるのは両群ともであって、断髄pulpotomy 断髄（pulpotomy）pulpotomy（断髄） だけが劣るわけではない⁵。応急処置としても、抜歯tooth extraction 抜歯（tooth extraction）tooth extraction（抜歯） や全身抗菌薬 systemic antibiotics 全身抗菌薬（systemic antibiotics） systemic antibiotics（全身抗菌薬） の処方ではなく生活歯髄vital pulp 生活歯髄（vital pulp）vital pulp（生活歯髄） 療法または根管治療 root canal treatment 根管治療（root canal treatment） root canal treatment（根管治療） が強く推奨されている（専門家expert 専門家（expert）expert（専門家） の合意に基づく推奨3）⁵。⚠️ ここで根管治療 root canal treatment 根管治療（root canal treatment） root canal treatment（根管治療） と並ぶのは「全部」断髄 pulpotomy 断髄（pulpotomy） pulpotomy（断髄） である——推奨R2.2の枠は部分断髄 pulpotomy 断髄（pulpotomy） pulpotomy（断髄） に触れていない。部分断髄pulpotomy 断髄（pulpotomy）pulpotomy（断髄） が抜髄 pulpectomy 抜髄（pulpectomy） pulpectomy（抜髄） と同等かを「分からない」と明記しているのは、自発痛spontaneous pain 自発痛（spontaneous pain）spontaneous pain（自発痛） が無いか誘発性の痛みにとどまる成熟永久歯 permanent teeth 永久歯（permanent teeth） permanent teeth（永久歯） の露髄 pulp exposure 露髄（pulp exposure） pulp exposure（露髄） 例を対象とする別枠の推奨R2.1であり、両者を直接比較した研究が当時存在しなかったことがその理由である⁵。

⭐ この「分からない」は2026年に動いた。 欧州保存歯科連盟・欧州歯内療法 endodontic therapy 歯内療法（endodontic therapy） endodontic therapy（歯内療法） 学会・う蝕dental caries う蝕（dental caries）dental caries（う蝕） 研究機構・ドイツ保存歯科学会が合同で公表した深在性 deep-seated 深在性（deep-seated） deep-seated（深在性） う蝕 dental caries う蝕（dental caries） dental caries（う蝕） のS3レベル診療ガイドラインは、う蝕dental caries う蝕（dental caries）dental caries（う蝕） 除去中に露髄 pulp exposure 露髄（pulp exposure） pulp exposure（露髄） し、不可逆性歯髄炎irreversible pulpitis 不可逆性歯髄炎（irreversible pulpitis）irreversible pulpitis（不可逆性歯髄炎） を示唆する徴候・症状を伴う永久歯 permanent teeth永久歯（permanent teeth） permanent teeth（永久歯）について、部分断髄 pulpotomy 断髄（pulpotomy） pulpotomy（断髄） と全部断髄 pulpotomy 断髄（pulpotomy） pulpotomy（断髄） のいずれも提案する新設の推奨R3.2aを掲げている（グレードB＝弱い推奨 ⇑、根拠の質は術後疼痛・臨床所見clinical signs臨床所見（clinical signs）clinical signs（臨床所見）／X線透亮像 lucency 透亮像（lucency） lucency（透亮像） とも低、合意率100%）⁶。あわせて記述S3.3が、う蝕dental caries う蝕（dental caries）dental caries（う蝕） 除去中に露髄 pulp exposure 露髄（pulp exposure） pulp exposure（露髄） した永久歯 permanent teeth 永久歯（permanent teeth） permanent teeth（永久歯） について、部分または全部の断髄 pulpotomy 断髄（pulpotomy） pulpotomy（断髄） は抜髄 pulpectomy 抜髄（pulpectomy） pulpectomy（抜髄） （根管治療root canal treatment根管治療（root canal treatment）root canal treatment（根管治療））と転帰の点で同等に有効であるように見えると述べている（根拠の質は低、合意率92.3%。⚠️ この記述が答えとして立てられた設問は「自発痛spontaneous pain 自発痛（spontaneous pain）spontaneous pain（自発痛） が無いか誘発性の痛みにとどまる成熟永久歯 permanent teeth 永久歯（permanent teeth） permanent teeth（永久歯） の非外傷性 traumatic 外傷性（traumatic） traumatic（外傷性） 歯髄炎 pulpitis歯髄炎（pulpitis） pulpitis（歯髄炎）」に限定されており、記述文の書き方のほうが広い）⁶。⚠️ グレードBは「提案する（We suggest）」であって「推奨する（We recommend）」ではない。 同ガイドラインの考察 discussion 考察（discussion） discussion（考察） 自身が、不可逆性歯髄炎irreversible pulpitis 不可逆性歯髄炎（irreversible pulpitis）irreversible pulpitis（不可逆性歯髄炎） については抜髄pulpectomy 抜髄（pulpectomy）pulpectomy（抜髄） が現行の標準とみなせるとしたうえで、より侵襲の小さい断髄 pulpotomy 断髄（pulpotomy） pulpotomy（断髄） を選ぶ余地を認める書き方をしており、実際の選択は術中の止血の得られ方や歯髄 pulp 歯髄（pulp） pulp（歯髄） の状態を見て決める判断だとしている⁶。詳細は歯髄炎pulpitis歯髄炎（pulpitis）pulpitis（歯髄炎）を参照。

対症療法の考え方

⚠️ 歯痛toothache 歯痛（toothache）toothache（歯痛） そのものを鎮痛薬 analgesic 鎮痛薬（analgesic） analgesic（鎮痛薬） で抑えることは「治療」ではなく、確定的歯科治療までの橋渡しである。 歯科治療にすぐ到達できない場面では、第一選択は非オピオイド鎮痛薬 non-opioid analgesic 非オピオイド鎮痛薬（non-opioid analgesic） non-opioid analgesic（非オピオイド鎮痛薬） ——非ステロイド性抗炎症薬 non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID) 非ステロイド性抗炎症薬（non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID)） non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID)（非ステロイド性抗炎症薬） （イブプロフェンibuprofen イブプロフェン（ibuprofen）ibuprofen（イブプロフェン） 400 mgまたはナプロキセンナトリウム naproxen sodium ナプロキセンナトリウム（naproxen sodium） naproxen sodium（ナプロキセンナトリウム） 440 mg）単独、もしくはアセトアミノフェン acetaminophen アセトアミノフェン（acetaminophen） acetaminophen（アセトアミノフェン） 500 mgとの併用である⁷。⚠️ これらの用量が対象とするのは12歳以上である——同ガイドラインは対象年齢を青少年12歳以上17歳未満・成人17歳以上65歳未満・高齢者65歳以上と定義しており、12歳未満の小児へそのまま読み替えてはならない⁷。⚠️ 抗菌薬は歯痛 toothache 歯痛（toothache） toothache（歯痛） の原因（歯髄pulp歯髄（pulp）pulp（歯髄）・歯周組織periodontium 歯周組織（periodontium）periodontium（歯周組織） の炎症）を治さないため、鎮痛薬analgesic 鎮痛薬（analgesic）analgesic（鎮痛薬） に置き換えて済ませてはならない。オピオイドは第一選択にせず、用いる場合も最小有効量 effective dose有効量（effective dose） effective dose（有効量）・最少錠数・最短期間にとどめる⁷。痛みが軽減しない、または2〜3日以内に確定的歯科治療へ到達できない場合は再評価する⁷。

まとめ

• 歯痛toothache 歯痛（toothache）toothache（歯痛） の大半は歯原性（歯髄炎pulpitis歯髄炎（pulpitis）pulpitis（歯髄炎）・根尖性歯周炎apical periodontitis根尖性歯周炎（apical periodontitis）apical periodontitis（根尖性歯周炎））だが、歯髄pulp 歯髄（pulp）pulp（歯髄） は固有受容器 proprioceptor 固有受容器（proprioceptor） proprioceptor（固有受容器） を欠くため痛みの局在が悪く、関連痛referred pain 関連痛（referred pain）referred pain（関連痛） として周囲へ広がる・他部位の痛みが歯痛 toothache 歯痛（toothache） toothache（歯痛） として訴えられるという双方向のずれが起こる。
• ⚠️ 歯科所見odontology 歯科所見（odontology）odontology（歯科所見） で説明がつかない歯痛 toothache 歯痛（toothache） toothache（歯痛） では急性冠症候群 acute coronary syndrome, ACS 急性冠症候群（acute coronary syndrome, ACS） acute coronary syndrome, ACS（急性冠症候群） を最優先で除外する。歯性感染odontogenic infection 歯性感染（odontogenic infection）odontogenic infection（歯性感染） の深頸部への進展は気道閉塞に至りうる緊急疾患である。
• 診断は歯髄診 pulp testing 歯髄診（pulp testing） pulp testing（歯髄診） （歯髄pulp 歯髄（pulp）pulp（歯髄） の生死）と根尖部 periapical region 根尖部（periapical region） periapical region（根尖部） の検査（打診percussion打診（percussion）percussion（打診）・触診・咬合診bite test咬合診（bite test）bite test（咬合診））を別々に行い、誘発痛が刺激除去後すぐ消えるか、自発痛spontaneous pain自発痛（spontaneous pain）spontaneous pain（自発痛）・残存痛があるかで可逆性・不可逆性Irreversibility 不可逆性（Irreversibility）Irreversibility（不可逆性） を分ける。
• 不可逆性歯髄炎irreversible pulpitis 不可逆性歯髄炎（irreversible pulpitis）irreversible pulpitis（不可逆性歯髄炎） でも「抜髄pulpectomy 抜髄（pulpectomy）pulpectomy（抜髄） か抜歯 tooth extraction抜歯（tooth extraction） tooth extraction（抜歯）」の二択ではない。保存可能な歯では根管治療 root canal treatment 根管治療（root canal treatment） root canal treatment（根管治療） と全部断髄 pulpotomy 断髄（pulpotomy） pulpotomy（断髄） のいずれかが提案され（ESE 2023の推奨R2.2）、う蝕dental caries う蝕（dental caries）dental caries（う蝕） 除去中に露髄 pulp exposure 露髄（pulp exposure） pulp exposure（露髄） した例では2026年のガイドラインが部分断髄 pulpotomy 断髄（pulpotomy） pulpotomy（断髄） も選択肢として提案している（推奨R3.2a）。いずれも弱い推奨で、抜髄pulpectomy 抜髄（pulpectomy）pulpectomy（抜髄） （根管治療root canal treatment根管治療（root canal treatment）root canal treatment（根管治療））を現行の標準とみなす位置づけ自体は変わっていない。抜歯tooth extraction抜歯（tooth extraction）tooth extraction（抜歯）・全身抗菌薬systemic antibiotics 全身抗菌薬（systemic antibiotics）systemic antibiotics（全身抗菌薬） はその前に来ない。
• 確定的歯科治療までの鎮痛は非オピオイド鎮痛薬 non-opioid analgesic 非オピオイド鎮痛薬（non-opioid analgesic） non-opioid analgesic（非オピオイド鎮痛薬） が第一選択で、抗菌薬は歯痛 toothache 歯痛（toothache） toothache（歯痛） の原因を治さない。