う蝕

🧠 全体像：う蝕 dental caries う蝕（dental caries） dental caries（う蝕） は、バイオフィルムbiofilm バイオフィルム（biofilm）biofilm（バイオフィルム） 中の細菌が発酵性糖質 fermentable carbohydrate 発酵性糖質（fermentable carbohydrate） fermentable carbohydrate（発酵性糖質） を代謝して作る酸によるエナメル質 enamel エナメル質（enamel） enamel（エナメル質） の脱灰demineralisation脱灰（demineralisation）demineralisation（脱灰）と、唾液中のカルシウム・リン酸・フッ化物fluoride フッ化物（fluoride）fluoride（フッ化物） による再石灰化remineralization再石灰化（remineralization）remineralization（再石灰化）の綱引きである。歯が溶けるか治るかを決めるのは糖の摂取「量」ではなく摂取「頻度」——1回の食事で唾液がpHを回復させるより先に次の酸産生が始まれば、綱引きは脱灰 demineralisation 脱灰（demineralisation） demineralisation（脱灰） 側へ傾き続ける。細菌側にも役割分担があり、Streptococcus mutansが歯面 tooth surface 歯面（tooth surface） tooth surface（歯面） への付着とバイオフィルム形成 biofilm formation バイオフィルム形成（biofilm formation） biofilm formation（バイオフィルム形成） で発端を作り、Lactobacillusは進行した病巣 lesion (focal) 病巣（lesion (focal)） lesion (focal)（病巣） の内部で酸を作り続けて深部への進行を担う。

病態：脱灰と再石灰化の綱引き

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fermentable carbohydrate'>発酵性糖質</span>の摂取"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='biofilm'>バイオフィルム</span>細菌が代謝し<br>有機酸（主に乳酸）を産生"]
    B --> C["プラーク中のpHが低下"]
    C --> D{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='critical pH'>臨界pH</span>（約5.5）を下回るか"}
    D -->|"はい"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hydroxyapatite'>ハイドロキシアパタイト</span>が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='demineralisation'>脱灰</span>"]
    D -->|"いいえ"| F["唾液の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='buffering'>緩衝作用</span>でpHが回復"]
    E --> G["唾液中のCa²⁺・リン酸・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fluoride'>フッ化物</span>により<span class='jp-term jp-term-diagram' title='remineralization'>再石灰化</span>"]
    F --> G
    G --> H{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='demineralisation'>脱灰</span>と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='remineralization'>再石灰化</span>のどちらが優勢か"}
    H -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='demineralisation'>脱灰</span>が優勢<br>（摂取頻度が高い・唾液減少など）"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='white spot lesion'>白斑病変</span>→<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dental caries'>う蝕</span>へ進行"]
    H -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='remineralization'>再石灰化</span>が優勢"| J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='enamel'>エナメル質</span>は健全なまま"]

細菌がプラーク中の糖質を代謝して産生する有機酸により、プラーク中のpHが臨界pHcritical pH 臨界pH（critical pH）critical pH（臨界pH） （約5.5）¹を下回るとエナメル質 enamel エナメル質（enamel） enamel（エナメル質） のハイドロキシアパタイト hydroxyapatite ハイドロキシアパタイト（hydroxyapatite） hydroxyapatite（ハイドロキシアパタイト） が脱灰 demineralisation 脱灰（demineralisation） demineralisation（脱灰） する。唾液由来のカルシウム・リン酸・フッ化物fluoride フッ化物（fluoride）fluoride（フッ化物） が供給されれば脱灰 demineralisation 脱灰（demineralisation） demineralisation（脱灰） は再石灰化 remineralization 再石灰化（remineralization） remineralization（再石灰化） によって巻き戻せる可逆的な過程だが、脱灰demineralisation 脱灰（demineralisation）demineralisation（脱灰） が再石灰化 remineralization 再石灰化（remineralization） remineralization（再石灰化） を上回る状態が続くと不可逆な病巣 lesion (focal) 病巣（lesion (focal)） lesion (focal)（病巣） へ進む²。⭐ 同じ総糖質量でも、間食を繰り返して摂取頻度を上げるほど、1日のうちプラークが臨界pH critical pH 臨界pH（critical pH） critical pH（臨界pH） 以下にとどまる時間が長くなり、う蝕dental caries う蝕（dental caries）dental caries（う蝕） リスクが上がる。

⭐ 原因菌には役割分担がある。 Streptococcus mutansはデキストラン産生 dextran production デキストラン産生（dextran production） dextran production（デキストラン産生） によって歯面 tooth surface 歯面（tooth surface） tooth surface（歯面） へ強く付着しバイオフィルム形成 biofilm formation バイオフィルム形成（biofilm formation） biofilm formation（バイオフィルム形成） の発端となる一方、Lactobacillusなどの乳酸桿菌 Lactobacillus 乳酸桿菌（Lactobacillus） Lactobacillus（乳酸桿菌） は既に進行した病巣 lesion (focal) 病巣（lesion (focal)） lesion (focal)（病巣） の内部で酸産生を続け、深部への進行を担う——ただしS. mutansが検出されない部位にもう蝕 dental caries う蝕（dental caries） dental caries（う蝕） は生じうる²。

進行の病期

全身疾患との関連

⚠️ 口腔乾燥xerostomia口腔乾燥（xerostomia）xerostomia（口腔乾燥）はう蝕 dental caries う蝕（dental caries） dental caries（う蝕） の進行を加速する。 唾液は臨界pH critical pH 臨界pH（critical pH） critical pH（臨界pH） を超えないよう緩衝し、Ca²⁺結合蛋白 binding protein 結合蛋白（binding protein） binding protein（結合蛋白） によって歯を保護しているため、唾液分泌salivary secretion 唾液分泌（salivary secretion）salivary secretion（唾液分泌） 量が減ると脱灰 demineralisation 脱灰（demineralisation） demineralisation（脱灰） が優位になりやすい。シェーグレン症候群患者ではう蝕 dental caries う蝕（dental caries） dental caries（う蝕） 発症リスクが健常対照より1.64倍高く（調整発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率） 比1.64）、通常は好発しない歯根面 root surface歯根面（root surface） root surface（歯根面）・歯頸部cervical area (of tooth)歯頸部（cervical area (of tooth)）cervical area (of tooth)（歯頸部）・切端部incisal edge 切端部（incisal edge）incisal edge（切端部） にう蝕 dental caries う蝕（dental caries） dental caries（う蝕） が生じやすいという特徴的な分布を示す⁴。頭頸部への放射線治療後や、抗コリン作用anticholinergic effects 抗コリン作用（anticholinergic effects）anticholinergic effects（抗コリン作用） のある薬剤による口腔乾燥 xerostomia 口腔乾燥（xerostomia） xerostomia（口腔乾燥） でも同様に急速なう蝕 dental caries う蝕（dental caries） dental caries（う蝕） 進行がみられる。

⚠️ 口腔内の常在菌であるStreptococcus mutansなどの口腔レンサ球菌 viridans streptococci 口腔レンサ球菌（viridans streptococci） viridans streptococci（口腔レンサ球菌） は、う蝕dental caries う蝕（dental caries）dental caries（う蝕） の原因となるだけでなく、抜歯tooth extraction 抜歯（tooth extraction）tooth extraction（抜歯） や歯科処置を契機に血流へ入ると心臓弁に定着し感染性心内膜炎infective endocarditis, IE感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）infective endocarditis, IE（感染性心内膜炎）（特に亜急性）を起こしうる。歯科治療歴の乏しい重度う蝕 dental cariesう蝕（dental caries） dental caries（う蝕）・歯周炎periodontitis歯周炎（periodontitis）periodontitis（歯周炎）はこの経路の温床になりうるため、心疾患のある患者では口腔衛生 oral hygiene 口腔衛生（oral hygiene） oral hygiene（口腔衛生） の維持が心血管管理の一部として扱われる。

予防・治療

• フッ化物fluoride フッ化物（fluoride）fluoride（フッ化物） ： フッ化物fluoride フッ化物（fluoride）fluoride（フッ化物） イオンはエナメル質 enamel エナメル質（enamel） enamel（エナメル質） 表層下へ浸透し、酸に対する抵抗性がハイドロキシアパタイト hydroxyapatite ハイドロキシアパタイト（hydroxyapatite） hydroxyapatite（ハイドロキシアパタイト） より高いフルオロアパタイトfluorapatiteフルオロアパタイト（fluorapatite）fluorapatite（フルオロアパタイト）の形成を介して再石灰化 remineralization 再石灰化（remineralization） remineralization（再石灰化） を促進するとともに、脱灰demineralisation 脱灰（demineralisation）demineralisation（脱灰） そのものを抑制する。さらに低pH環境では細菌のエノラーゼ enolase エノラーゼ（enolase） enolase（エノラーゼ） を阻害し酸産生を妨げる⁵。⭐ 水道水フッ化物 fluoride フッ化物（fluoride） fluoride（フッ化物） 濃度は0.7 mg/Lが推奨され、歯磨き粉の標準濃度は1,000〜1,100 ppm、う蝕dental caries う蝕（dental caries）dental caries（う蝕） 高リスク児 high-risk infant 高リスク児（high-risk infant） high-risk infant（高リスク児） 童では1,350〜1,500 ppmが用いられる。歯科医院では2.26%フッ化ナトリウム sodium fluoride フッ化ナトリウム（sodium fluoride） sodium fluoride（フッ化ナトリウム） バーニッシュ（22,600 ppm）や1.23%酸性フッ化リン酸 acidulated phosphate fluoride 酸性フッ化リン酸（acidulated phosphate fluoride） acidulated phosphate fluoride（酸性フッ化リン酸） ゲルなど高濃度の専門的応用がある⁵。
• シーラントsealant シーラント（sealant）sealant（シーラント） ： 小窩裂溝pits and fissures 小窩裂溝（pits and fissures）pits and fissures（小窩裂溝） を機械的に封鎖し、プラークの停滞と酸の接触を物理的に遮断する²。
• 最小侵襲minimally invasive 最小侵襲（minimally invasive）minimally invasive（最小侵襲） 修復： 早期の白斑病変 white spot lesion 白斑病変（white spot lesion） white spot lesion（白斑病変） は非侵襲的な再石灰化 remineralization 再石灰化（remineralization） remineralization（再石灰化） 療法で対応し、実質欠損cavitation 実質欠損（cavitation）cavitation（実質欠損） に進んだ病巣 lesion (focal) 病巣（lesion (focal)） lesion (focal)（病巣） のみを必要最小限に削合 occlusal adjustment (selective grinding)削合（occlusal adjustment (selective grinding)） occlusal adjustment (selective grinding)（削合）・修復するのが原則である²。
• 深在性deep-seated 深在性（deep-seated）deep-seated（深在性） う蝕 dental caries う蝕（dental caries） dental caries（う蝕） をどこまで削るか： ⭐ 「軟らかい象牙質 dentin 象牙質（dentin） dentin（象牙質） を取り切ること」は目的ではない。 2026年に欧州保存歯科連盟・欧州歯内療法 endodontic therapy 歯内療法（endodontic therapy） endodontic therapy（歯内療法） 学会・う蝕dental caries う蝕（dental caries）dental caries（う蝕） 研究機構・ドイツ保存歯科学会が合同で公表した深在性 deep-seated 深在性（deep-seated） deep-seated（深在性） う蝕 dental caries う蝕（dental caries） dental caries（う蝕） のS3レベル診療ガイドラインは、症状が無いか可逆性歯髄炎 reversible pulpitis 可逆性歯髄炎（reversible pulpitis） reversible pulpitis（可逆性歯髄炎） を示唆する症状にとどまる永久歯permanent teeth 永久歯（permanent teeth）permanent teeth（永久歯） の深在性 deep-seated 深在性（deep-seated） deep-seated（深在性） う蝕 dental caries う蝕（dental caries） dental caries（う蝕） について、硬い象牙質 dentin 象牙質（dentin） dentin（象牙質） まで削る非選択的除去（NSE、旧・完全除去）ではなく、軟化象牙質 dentin 象牙質（dentin） dentin（象牙質） までの選択的除去（SE）または段階的除去（SW）を提案している（推奨R1.1・R1.2、いずれもグレードB＝弱い推奨 ⇑）⁶。💡 理由は露髄pulp exposure 露髄（pulp exposure）pulp exposure（露髄） の危険を減らせることにある（記述S1.3）⁶。⭐ 露髄pulp exposure 露髄（pulp exposure）pulp exposure（露髄） させないことが歯髄 pulp 歯髄（pulp） pulp（歯髄） を残す最初の分岐点 branch point 分岐点（branch point） branch point（分岐点） であり、「削り残しが気持ち悪い」という感覚より優先される。段階的除去は2回法で、1回目に歯髄 pulp 歯髄（pulp） pulp（歯髄） 側をSE・辺縁側をNSEで処理して暫間修復し、後日の2回目に歯髄 pulp 歯髄（pulp） pulp（歯髄） 側を硬さのある象牙質 dentin 象牙質（dentin） dentin（象牙質） まで選択的に除去して最終修復する⁶。
• 覆髄材（裏層材）： 同ガイドラインは、同じ集団（症状が無いか可逆性歯髄炎 reversible pulpitis可逆性歯髄炎（reversible pulpitis） reversible pulpitis（可逆性歯髄炎））について覆髄材を常用しないことを提案している（推奨R2、グレードB ⇑）⁶。根拠となった系統的レビュー（12件の無作為化比較試験 randomized controlled trial (RCT)無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)） randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験）、1,184歯）で、裏層した修復と裏層しない修復のあいだに失敗率の有意差が示されなかったことによる⁶。
• 露髄pulp exposure 露髄（pulp exposure）pulp exposure（露髄） したときの材料： ⚠️ 露髄pulp exposure 露髄（pulp exposure）pulp exposure（露髄） した歯髄 pulp 歯髄（pulp） pulp（歯髄） への直接覆髄・断髄pulpotomy 断髄（pulpotomy）pulpotomy（断髄） には、水酸化カルシウムではなく水硬性ケイ酸カルシウムセメントを用いることが提案されている（推奨R4、グレードB ⇑、臨床症状clinical manifestation臨床症状（clinical manifestation）clinical manifestation（臨床症状）・X線的病的所見が無いことについての根拠の質は中等度）⁶。⚠️ この推奨が書かれている枠は「症状が無いか可逆性歯髄炎 reversible pulpitis 可逆性歯髄炎（reversible pulpitis） reversible pulpitis（可逆性歯髄炎） にとどまる」露髄 pulp exposure 露髄（pulp exposure） pulp exposure（露髄） 例である——不可逆性歯髄炎 irreversible pulpitis 不可逆性歯髄炎（irreversible pulpitis） irreversible pulpitis（不可逆性歯髄炎） に対する断髄 pulpotomy 断髄（pulpotomy） pulpotomy（断髄） の材料選択へそのまま読み替えない。
• 歯髄pulp 歯髄（pulp）pulp（歯髄） へ達したあと： う蝕dental caries う蝕（dental caries）dental caries（う蝕） が歯髄炎pulpitis歯髄炎（pulpitis）pulpitis（歯髄炎）へ進んでも、保存可能な歯であれば次の一手は抜歯 tooth extraction 抜歯（tooth extraction） tooth extraction（抜歯） ではない。欧州歯内療法 endodontic therapy 歯内療法（endodontic therapy） endodontic therapy（歯内療法） 学会（ESE）の2023年のS3レベル診療ガイドラインは、自発痛spontaneous pain 自発痛（spontaneous pain）spontaneous pain（自発痛） を伴う非外傷性 traumatic 外傷性（traumatic） traumatic（外傷性） 歯髄炎 pulpitis 歯髄炎（pulpitis） pulpitis（歯髄炎） の永久歯 permanent teeth 永久歯（permanent teeth） permanent teeth（永久歯） に根管治療root canal treatment 根管治療（root canal treatment）root canal treatment（根管治療） または全部断髄 pulpotomy 断髄（pulpotomy） pulpotomy（断髄） のいずれかを提案し（推奨R2.2、弱い推奨 ⇑、エビデンスの確実性は低い）、保存可能な歯髄炎 pulpitis 歯髄炎（pulpitis） pulpitis（歯髄炎） の歯には抜歯tooth extraction 抜歯（tooth extraction）tooth extraction（抜歯） ではなく生活歯髄vital pulp 生活歯髄（vital pulp）vital pulp（生活歯髄） 療法または根管治療 root canal treatment 根管治療（root canal treatment） root canal treatment（根管治療） と適切な修復・術後の支持的ケア supportive care 支持的ケア（supportive care） supportive care（支持的ケア） を強く推奨している⁷。💡 成り立つ理由は、う蝕dental caries う蝕（dental caries）dental caries（う蝕） 病巣 lesion (focal) 病巣（lesion (focal)） lesion (focal)（病巣） の直下の歯冠 tooth crown 歯冠（tooth crown） tooth crown（歯冠） 部歯髄 pulp 歯髄（pulp） pulp（歯髄） に感染・壊死した領域が組織学的に検出されても、それが歯髄 pulp 歯髄（pulp） pulp（歯髄） 組織の全体に及ぶわけではないことにある⁷。⚠️ ここで根管治療 root canal treatment 根管治療（root canal treatment） root canal treatment（根管治療） と並ぶのは全部断髄pulpotomy 断髄（pulpotomy）pulpotomy（断髄） であり、部分断髄pulpotomy 断髄（pulpotomy）pulpotomy（断髄） が抜髄 pulpectomy 抜髄（pulpectomy） pulpectomy（抜髄） と同等かを「分からない」と明記しているのは、自発痛spontaneous pain 自発痛（spontaneous pain）spontaneous pain（自発痛） が無いか誘発性の痛みにとどまる成熟永久歯 permanent teeth 永久歯（permanent teeth） permanent teeth（永久歯） の露髄 pulp exposure 露髄（pulp exposure） pulp exposure（露髄） 例を対象とする別枠の推奨R2.1である（当時は両者を直接比較した研究が無かった）⁷。⭐ この点は2026年の深在性 deep-seated 深在性（deep-seated） deep-seated（深在性） う蝕 dental caries う蝕（dental caries） dental caries（う蝕） ガイドラインで動いた——う蝕 dental caries う蝕（dental caries） dental caries（う蝕） 除去中に露髄 pulp exposure 露髄（pulp exposure） pulp exposure（露髄） し不可逆性歯髄炎 irreversible pulpitis 不可逆性歯髄炎（irreversible pulpitis） irreversible pulpitis（不可逆性歯髄炎） を示唆する徴候・症状を伴う永久歯 permanent teeth 永久歯（permanent teeth） permanent teeth（永久歯） について、部分断髄 pulpotomy 断髄（pulpotomy） pulpotomy（断髄） と全部断髄 pulpotomy 断髄（pulpotomy） pulpotomy（断髄） のいずれも提案する新設の推奨R3.2a（グレードB＝弱い推奨 ⇑、根拠の質は低）を掲げ（⚠️ この推奨は「非選択的除去＝完全なう蝕 dental caries う蝕（dental caries） dental caries（う蝕） 除去の後に」断髄 pulpotomy 断髄（pulpotomy） pulpotomy（断髄） を行う形で書かれている——露髄pulp exposure 露髄（pulp exposure）pulp exposure（露髄） していない深在性 deep-seated 深在性（deep-seated） deep-seated（深在性） う蝕 dental caries う蝕（dental caries） dental caries（う蝕） でNSEを避けよという上のR1.1・R1.2とは対象が別で、矛盾ではない）、記述S3.3でう蝕dental caries う蝕（dental caries）dental caries（う蝕） 除去中に露髄 pulp exposure 露髄（pulp exposure） pulp exposure（露髄） した永久歯 permanent teeth 永久歯（permanent teeth） permanent teeth（永久歯） について、部分または全部の断髄 pulpotomy 断髄（pulpotomy） pulpotomy（断髄） は抜髄 pulpectomy 抜髄（pulpectomy） pulpectomy（抜髄） （根管治療root canal treatment根管治療（root canal treatment）root canal treatment（根管治療））と転帰の点で同等に有効に見えるとしている（根拠の質は低、合意率92.3%）⁶。⚠️ ただしグレードBは「提案する（We suggest）」であって「推奨する（We recommend）」ではなく、同ガイドラインの考察 discussion 考察（discussion） discussion（考察） 自身が、不可逆性歯髄炎irreversible pulpitis 不可逆性歯髄炎（irreversible pulpitis）irreversible pulpitis（不可逆性歯髄炎） については抜髄pulpectomy 抜髄（pulpectomy）pulpectomy（抜髄） を現行の標準とみなせるとしたうえで、より侵襲の小さい断髄 pulpotomy 断髄（pulpotomy） pulpotomy（断髄） を選ぶ余地を認める書き方をしている⁶。

まとめ

• う蝕dental caries う蝕（dental caries）dental caries（う蝕） は、細菌の酸産生による脱灰 demineralisation 脱灰（demineralisation） demineralisation（脱灰） と唾液・フッ化物fluoride フッ化物（fluoride）fluoride（フッ化物） による再石灰化 remineralization 再石灰化（remineralization） remineralization（再石灰化） の綱引きであり、糖の摂取頻度が高いほど脱灰 demineralisation 脱灰（demineralisation） demineralisation（脱灰） 側に傾きやすい。
• Streptococcus mutansが発端（付着・バイオフィルム形成biofilm formationバイオフィルム形成（biofilm formation）biofilm formation（バイオフィルム形成））を担い、Lactobacillusは進行した病巣 lesion (focal) 病巣（lesion (focal)） lesion (focal)（病巣） で酸産生を続けるという役割分担がある。
• 白斑病変white spot lesion 白斑病変（white spot lesion）white spot lesion（白斑病変） （可逆）→エナメル質 enamel エナメル質（enamel） enamel（エナメル質） う蝕 dental caries う蝕（dental caries） dental caries（う蝕） →象牙質 dentin 象牙質（dentin） dentin（象牙質） う蝕 dental caries う蝕（dental caries） dental caries（う蝕） →歯髄炎 pulpitis 歯髄炎（pulpitis） pulpitis（歯髄炎） →根尖性歯周炎 apical periodontitis 根尖性歯周炎（apical periodontitis） apical periodontitis（根尖性歯周炎） という順に進行する。
• ⭐ 深在性deep-seated 深在性（deep-seated）deep-seated（深在性） う蝕 dental caries う蝕（dental caries） dental caries（う蝕） では、硬い象牙質 dentin 象牙質（dentin） dentin（象牙質） まで削る非選択的除去ではなく、軟化象牙質 dentin 象牙質（dentin） dentin（象牙質） までの選択的除去または段階的除去が提案されている（露髄pulp exposure 露髄（pulp exposure）pulp exposure（露髄） の危険を減らすため。いずれも弱い推奨）。覆髄材の常用も提案されていない。
• フッ化物fluoride フッ化物（fluoride）fluoride（フッ化物） はフルオロアパタイト fluorapatite フルオロアパタイト（fluorapatite） fluorapatite（フルオロアパタイト） 形成・脱灰demineralisation 脱灰（demineralisation）demineralisation（脱灰） 抑制・細菌の酸産生阻害という複数の機序でう蝕 dental caries う蝕（dental caries） dental caries（う蝕） を防ぐ。
• 口腔乾燥xerostomia 口腔乾燥（xerostomia）xerostomia（口腔乾燥） （シェーグレン症候群・放射線治療後・薬剤性）はう蝕 dental caries う蝕（dental caries） dental caries（う蝕） を加速し、非典型部位（歯根面root surface歯根面（root surface）root surface（歯根面）・歯頸部cervical area (of tooth)歯頸部（cervical area (of tooth)）cervical area (of tooth)（歯頸部））に病変を作る。口腔レンサ球菌viridans streptococci 口腔レンサ球菌（viridans streptococci）viridans streptococci（口腔レンサ球菌） の菌血症は感染性心内膜炎 infective endocarditis, IE 感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE） infective endocarditis, IE（感染性心内膜炎） の原因にもなりうる。