Actinomyces

🧠 全体像：Actinomycesは顕微鏡だけではNocardiaと見分けがつかない「分枝状branched 分枝状（branched）branched（分枝状） の糸状菌もどき」だが、酸素要求性と抗酸性 acid-fastness 抗酸性（acid-fastness） acid-fastness（抗酸性） の2点で明確に分かれる。Actinomycesは嫌気性（多くは通性嫌気性 facultative anaerobe通性嫌気性（facultative anaerobe） facultative anaerobe（通性嫌気性）、一部は偏性嫌気性 obligate anaerobe偏性嫌気性（obligate anaerobe） obligate anaerobe（偏性嫌気性））・抗酸性acid-fastness 抗酸性（acid-fastness）acid-fastness（抗酸性） なしの口腔・女性生殖器female genital tract 女性生殖器（female genital tract）female genital tract（女性生殖器） の常在菌で¹、外傷や歯科処置を機に自分自身が病原体化する内因性感染endogenous infection内因性感染（endogenous infection）endogenous infection（内因性感染）を起こす。これに対しNocardiaは偏性好気性obligate aerobe偏性好気性（obligate aerobe）obligate aerobe（偏性好気性）・部分抗酸性partially acid-fast部分抗酸性（partially acid-fast）partially acid-fast（部分抗酸性）の土壌由来 geo- 土壌由来（geo-） geo-（土壌由来） 菌で、免疫不全者を襲う外因性感染を起こす——生態も染色性も鑑別点もすべて対照的な菌として対で覚える。

微生物学的な特徴

💡 両者を分ける最も実用的な指標は酸素要求性。 顕微鏡像だけでは真菌の菌糸とも誤認されるため、嫌気〜微好気の条件で発育し抗酸性 acid-fastness 抗酸性（acid-fastness） acid-fastness（抗酸性） が無ければActinomyces、好気培養aerobic culture 好気培養（aerobic culture）aerobic culture（好気培養） で発育し弱抗酸性 acid-fastness 抗酸性（acid-fastness） acid-fastness（抗酸性） であればNocardiaと考える。

病原性の仕組み

Actinomyces自体に強力な外毒素はなく、常在部位のバリアが破れて深部組織へ押し込まれること自体が発症の引き金になる。口腔組織が外傷（顎の外傷、歯科処置など）を受けると、常在菌のまま頭頸部の深部へ広がる。

flowchart TD
    A["口腔・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='female genital tract'>女性生殖器</span>の常在菌"] --> B["外傷・歯科処置・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intrauterine device'>IUD</span>留置で<br>バリアが破れる"]
    B --> C["常在部位を越えて<br>深部組織へ侵入"]
    C --> D["硬い腫瘤形成<br>→<span class='jp-term jp-term-diagram' title='suppurative abscess'>化膿性膿瘍</span>・肉芽腫"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='suppurative (draining)'>排膿性</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fistula formation'>瘻孔形成</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='sulfur granules'>硫黄顆粒</span>を含む厚い黄色膿"]

⭐ 硫黄顆粒sulfur granules 硫黄顆粒（sulfur granules）sulfur granules（硫黄顆粒） は本菌に特徴的な所見。 実際には硫黄を含まず、菌塊が凝集した肉眼的な黄色顆粒で、瘻孔からの排膿中に確認できれば診断を強く示唆する。病理組織では約75%の症例で1〜3個の顆粒がみられ、ヘマトキシリンhematoxylinヘマトキシリン（hematoxylin）hematoxylin（ヘマトキシリン）・エオジンeosin エオジン（eosin）eosin（エオジン） 染色で好塩基性の塊と辺縁の好酸性の棍棒状 club-shaped 棍棒状（club-shaped） club-shaped（棍棒状） 構造として描出される。ただしノカルジア症nocardiosisノカルジア症（nocardiosis）nocardiosis（ノカルジア症）や慢性の頸顔面真菌感染症 mycoses 真菌感染症（mycoses） mycoses（真菌感染症） でもみられ、特異的ではない¹。

感染経路と疫学

• 内因性感染endogenous infection 内因性感染（endogenous infection）endogenous infection（内因性感染） が中心：新しい菌の侵入ではなく、口腔・女性生殖器female genital tract 女性生殖器（female genital tract）female genital tract（女性生殖器） の常在菌がバリア破綻を機に自分自身の生息域を越えて広がる
• 誘因：顎・口腔の外傷、抜歯tooth extraction 抜歯（tooth extraction）tooth extraction（抜歯） などの歯科処置、腹部手術・穿孔性消化管疾患perforated gastrointestinal disease穿孔性消化管疾患（perforated gastrointestinal disease）perforated gastrointestinal disease（穿孔性消化管疾患）、子宮内避妊具intrauterine device (IUD) 子宮内避妊具（intrauterine device (IUD)）intrauterine device (IUD)（子宮内避妊具） の長期留置（骨盤内感染pelvic infection 骨盤内感染（pelvic infection）pelvic infection（骨盤内感染） の誘因になる）

起こす疾患

疾患の総称を放線菌症actinomycosis放線菌症（actinomycosis）actinomycosis（放線菌症）と呼び、侵入経路によって主に3型に分かれる。

臨床像は硬い腫瘤で始まり、慢性化すると化膿性膿瘍 suppurative abscess 化膿性膿瘍（suppurative abscess） suppurative abscess（化膿性膿瘍） や肉芽腫を形成する。長期化すると排膿性 suppurative (draining) 排膿性（suppurative (draining)） suppurative (draining)（排膿性） の瘻孔ができ、皮膚を通して感染がさらに全身へ広がる。

診断

• 検体：瘻孔からの排膿、生検組織biopsy specimen生検組織（biopsy specimen）biopsy specimen（生検組織）
• 硫黄顆粒sulfur granules 硫黄顆粒（sulfur granules）sulfur granules（硫黄顆粒） の直接鏡検 direct microscopic examination直接鏡検（direct microscopic examination） direct microscopic examination（直接鏡検）が有用
• 嫌気培養anaerobic culture嫌気培養（anaerobic culture）anaerobic culture（嫌気培養）——発育は遅く、少なくとも5日、長いと15〜20日かかる。陰性と判断するまで少なくとも10日は培養を続ける¹。嫌気培養anaerobic culture 嫌気培養（anaerobic culture）anaerobic culture（嫌気培養） を依頼しないと検出できないため、疑ったら検体採取時に嫌気輸送を指定し、長期培養が必要なことを検査室へ伝える
• ⚠️ 画像・臨床像だけでは悪性腫瘍と誤診 misdiagnosis 誤診（misdiagnosis） misdiagnosis（誤診） されやすい。 硬い浸潤性腫瘤 infiltrative mass 浸潤性腫瘤（infiltrative mass） infiltrative mass（浸潤性腫瘤） という所見が癌に似るため、生検・培養での確定が重要

治療と予防

• 長期のペニシリンGbenzylpenicillinペニシリンG（benzylpenicillin）benzylpenicillin（ペニシリンG）投与が基本：静注で1日1800万〜2400万単位を2〜6週間、続いて経口のペニシリンV phenoxymethylpenicillin ペニシリンV（phenoxymethylpenicillin） phenoxymethylpenicillin（ペニシリンV） かアモキシシリンを6〜12か月続ける¹
• 外科的排膿surgical drainage外科的排膿（surgical drainage）surgical drainage（外科的排膿）・壊死組織切除necrotic tissue debridement 壊死組織切除（necrotic tissue debridement）necrotic tissue debridement（壊死組織切除） を併用する。感染組織を十分に切除できた患者では、抗菌薬の期間を約3か月へ短縮できる可能性がある¹
• ⚠️ アミノグリコシド系とメトロニダゾールは効かない。 どちらもActinomycesに対して in vitro で活性が無い¹。EUCASTEUCAST（European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing）は嫌気性菌が一般にアミノグリコシド系に耐性であるとし²、アミノグリコシド系は酸素依存 oxygen-dependent 酸素依存（oxygen-dependent） oxygen-dependent（酸素依存） 性の輸送で菌体内に取り込まれるため、嫌気的anaerobic 嫌気的（anaerobic）anaerobic（嫌気的） な環境では働きにくいと説明される。獲得耐性acquired resistance 獲得耐性（acquired resistance）acquired resistance（獲得耐性） ではなく、菌がもともと持つ性質である
• IUDにはActinomycesがしばしば定着する。症状の無い定着は放線菌症 actinomycosis 放線菌症（actinomycosis） actinomycosis（放線菌症） とは区別し、挿入後5年以内に定期的に交換していれば抗菌薬治療は要らない¹
• 予防は口腔衛生 oral hygiene 口腔衛生（oral hygiene） oral hygiene（口腔衛生） の維持と、IUDの適切な交換

まとめ

• Actinomycesは嫌気性（多くは通性嫌気性 facultative anaerobe通性嫌気性（facultative anaerobe） facultative anaerobe（通性嫌気性））・抗酸性acid-fastness 抗酸性（acid-fastness）acid-fastness（抗酸性） なしの口腔/女性生殖器female genital tract 女性生殖器（female genital tract）female genital tract（女性生殖器） 常在菌で、外傷や歯科処置・IUD留置を機に自分自身が深部感染 deep infection 深部感染（deep infection） deep infection（深部感染） を起こす内因性感染endogenous infection内因性感染（endogenous infection）endogenous infection（内因性感染）の代表。
• Nocardia（偏性好気性obligate aerobe偏性好気性（obligate aerobe）obligate aerobe（偏性好気性）・弱抗酸性 acid-fastness 抗酸性（acid-fastness） acid-fastness（抗酸性） の外因性感染）とは酸素要求性・抗酸性acid-fastness 抗酸性（acid-fastness）acid-fastness（抗酸性） の2点で区別する。
• 放線菌症actinomycosis 放線菌症（actinomycosis）actinomycosis（放線菌症） は主に頸顔面型 cervico-facial infection頸顔面型（cervico-facial infection） cervico-facial infection（頸顔面型）・胸部型thoracic infection胸部型（thoracic infection）thoracic infection（胸部型）・腹部型abdominal infection 腹部型（abdominal infection）abdominal infection（腹部型） の3型に分かれ、硬い腫瘤→膿瘍→硫黄顆粒sulfur granules 硫黄顆粒（sulfur granules）sulfur granules（硫黄顆粒） を含む排膿性 suppurative (draining) 排膿性（suppurative (draining)） suppurative (draining)（排膿性） 瘻孔という経過をたどる。
• 診断には嫌気培養 anaerobic culture 嫌気培養（anaerobic culture） anaerobic culture（嫌気培養） の指定が必須で、臨床像が悪性腫瘍に似るため生検での確認が重要。
• 治療は長期のペニシリンG benzylpenicillin ペニシリンG（benzylpenicillin） benzylpenicillin（ペニシリンG） （静注2〜6週間→経口6〜12か月）＋外科的処置。アミノグリコシド系とメトロニダゾールは効かない。