歯肉増生

🧠 全体像：歯肉増生 gingival hyperplasia 歯肉増生（gingival hyperplasia） gingival hyperplasia（歯肉増生） は「歯肉の体積が増えている」という一つの所見に、機序も緊急度 timing 緊急度（timing） timing（緊急度） もまったく異なる病態が同居する用語である。もっとも高頻度なのはフェニトイン・シクロスポリンAciclosporinシクロスポリンA（ciclosporin）ciclosporin（シクロスポリンA）・カルシウム拮抗薬calcium channel blockers カルシウム拮抗薬（calcium channel blockers）calcium channel blockers（カルシウム拮抗薬） という3系統の薬剤性歯肉増大 drug-induced gingival enlargement 薬剤性歯肉増大（drug-induced gingival enlargement） drug-induced gingival enlargement（薬剤性歯肉増大） で、いずれも薬剤単独では起こらず、プラークによる歯肉の炎症という土壌があって初めて成立する二因子性の病態である。この理解が、原因薬を中止する前にまずプラークコントロール plaque control プラークコントロール（plaque control） plaque control（プラークコントロール） を試すという治療の順序に直結する。一方で、急性白血病acute leukemia 急性白血病（acute leukemia）acute leukemia（急性白血病） の歯肉浸潤や多発血管炎性肉芽腫症 granulomatosis with polyangiitis (GPA; Wegener) 多発血管炎性肉芽腫症（granulomatosis with polyangiitis (GPA; Wegener)） granulomatosis with polyangiitis (GPA; Wegener)（多発血管炎性肉芽腫症） のイチゴ状歯肉 strawberry gingivitis イチゴ状歯肉（strawberry gingivitis） strawberry gingivitis（イチゴ状歯肉） のように、歯肉増生gingival hyperplasia 歯肉増生（gingival hyperplasia）gingival hyperplasia（歯肉増生） が全身疾患 systemic disease 全身疾患（systemic disease） systemic disease（全身疾患） の初発症状として現れる例もあり、薬剤歴だけで説明をつけて安心しないことが鑑別の要になる。歯肉からの出血そのものの評価は歯肉出血gingival bleeding歯肉出血（gingival bleeding）gingival bleeding（歯肉出血）に譲り、本稿は「歯肉が腫れて大きくなる」という体積の変化に焦点を当てる。

定義と用語の整理

歯肉増生gingival hyperplasia 歯肉増生（gingival hyperplasia）gingival hyperplasia（歯肉増生） という所見は、機序と緊急度 timing 緊急度（timing） timing（緊急度） が異なる4つの群に分けて理解すると整理しやすい。

かつては歯肉増殖 gingival overgrowth 歯肉増殖（gingival overgrowth） gingival overgrowth（歯肉増殖） （細胞数の増加）と歯肉肥大 gingival hyperplasia 歯肉肥大（gingival hyperplasia） gingival hyperplasia（歯肉肥大） （細胞の肥大）が厳密に区別されていたが、実際の組織像はいずれも線維芽細胞の増殖とコラーゲン・細胞外基質extracellular matrix 細胞外基質（extracellular matrix）extracellular matrix（細胞外基質） の蓄積が主体で、両者を明確に分けることは難しい。現在は歯肉増大 gingival enlargement 歯肉増大（gingival enlargement） gingival enlargement（歯肉増大） という用語で包括的に扱う¹。

⭐ 「全体性か限局性か」を最初に確認する。 全体性なら薬剤性・炎症性・全身疾患systemic disease 全身疾患（systemic disease）systemic disease（全身疾患） を、限局性ならエプーリス epulis エプーリス（epulis） epulis（エプーリス） など腫瘍性の腫瘤を優先して考える。

病態生理

薬剤性歯肉増大drug-induced gingival enlargement 薬剤性歯肉増大（drug-induced gingival enlargement）drug-induced gingival enlargement（薬剤性歯肉増大） は薬剤単独では成立しない。プラークによる歯肉の炎症という土壌があって初めて、線維芽細胞のコラーゲン産生 collagen production コラーゲン産生（collagen production） collagen production（コラーゲン産生） と分解のバランスが崩れ、細胞外基質extracellular matrix 細胞外基質（extracellular matrix）extracellular matrix（細胞外基質） が蓄積するという二因子モデルで説明される¹。増大は歯間乳頭 interdental papilla 歯間乳頭（interdental papilla） interdental papilla（歯間乳頭） から始まり、進行すると歯冠側 coronal third 歯冠側（coronal third） coronal third（歯冠側） へ広がる分布を示す¹。

💡 この二因子モデルが治療の出発点になる。 薬剤を中止しなくても、プラークコントロールplaque control プラークコントロール（plaque control）plaque control（プラークコントロール） だけで軽症例が改善しうる理由はここにある。

炎症性の腫脹は、プラーク・歯石dental calculus (tartar) 歯石（dental calculus (tartar)）dental calculus (tartar)（歯石） 中の細菌が歯肉に直接炎症を起こすより単純な機序で、腫脹よりも発赤・出血が前景に立つ。腫瘍性の腫瘤は限局した血管新生・肉芽組織Granulation tissue 肉芽組織（Granulation tissue）Granulation tissue（肉芽組織） の増殖であり、全体性の分布を取らない点で薬剤性・炎症性と一線を画す。白血病性の浸潤は、白血病細胞leukemic cell 白血病細胞（leukemic cell）leukemic cell（白血病細胞） そのものが歯肉組織を占拠する点で他のどの機序とも異なる。

原因の群分け

⭐ シクロスポリンAciclosporinシクロスポリンA（ciclosporin）ciclosporin（シクロスポリンA）とカルシウム拮抗薬 calcium channel blockers カルシウム拮抗薬（calcium channel blockers） calcium channel blockers（カルシウム拮抗薬） の併用（移植後患者に多い）では、頻度・重症度がともに上がる¹。逆にタクロリムスtacrolimusタクロリムス（tacrolimus）tacrolimus（タクロリムス）はシクロスポリンA ciclosporin シクロスポリンA（ciclosporin） ciclosporin（シクロスポリンA） より歯肉増大 gingival enlargement 歯肉増大（gingival enlargement） gingival enlargement（歯肉増大） が軽度で、移植後の切り替え候補になる¹。

⚠️ 見逃してはいけないもの

危険度の高い順に並べる。

• ⚠️ 急性白血病acute leukemia 急性白血病（acute leukemia）acute leukemia（急性白血病） の歯肉浸潤。 単球系分化monocytic differentiation 単球系分化（monocytic differentiation）monocytic differentiation（単球系分化） を示すM4・M5の急性骨髄性白血病acute myeloid leukemia, AML急性骨髄性白血病（acute myeloid leukemia, AML）acute myeloid leukemia, AML（急性骨髄性白血病）では、歯肉増大gingival enlargement 歯肉増大（gingival enlargement）gingival enlargement（歯肉増大） が初発症状になりうる。血算・末梢血塗抹peripheral smear 末梢血塗抹（peripheral smear）peripheral smear（末梢血塗抹） を直ちに確認する。
• ⚠️ 多発血管炎性肉芽腫症granulomatosis with polyangiitis (GPA; Wegener) 多発血管炎性肉芽腫症（granulomatosis with polyangiitis (GPA; Wegener)）granulomatosis with polyangiitis (GPA; Wegener)（多発血管炎性肉芽腫症） のイチゴ状歯肉 strawberry gingivitisイチゴ状歯肉（strawberry gingivitis） strawberry gingivitis（イチゴ状歯肉）。 点状出血を伴う外向性 exophytic (outward-growing) 外向性（exophytic (outward-growing)） exophytic (outward-growing)（外向性） の歯肉腫脹 gingival swelling 歯肉腫脹（gingival swelling） gingival swelling（歯肉腫脹） として現れ、口腔病変は全体の6〜13%・初発症状としては約2%にとどまるが、上気道・腎症状に先行して再燃 relapse 再燃（relapse） relapse（再燃） の初発徴候になりうる²。多発血管炎性肉芽腫症granulomatosis with polyangiitis (GPA; Wegener)多発血管炎性肉芽腫症（granulomatosis with polyangiitis (GPA; Wegener)）granulomatosis with polyangiitis (GPA; Wegener)（多発血管炎性肉芽腫症）のPR3-ANCAPR3-ANCA（proteinase 3-ANCA）を確認し、薬剤性歯肉増大drug-induced gingival enlargement 薬剤性歯肉増大（drug-induced gingival enlargement）drug-induced gingival enlargement（薬剤性歯肉増大） や血管腫など外観の似た病態との鑑別には生検を要する²。
• ⚠️ 壊血病scurvy壊血病（scurvy）scurvy（壊血病）。 出血を伴う歯肉腫脹 gingival swelling 歯肉腫脹（gingival swelling） gingival swelling（歯肉腫脹） に加え、毛包周囲perifollicular 毛包周囲（perifollicular）perifollicular（毛包周囲） の点状出血・創傷治癒遅延を伴えば疑う。偏った食生活・独居高齢者・アルコール依存alcohol dependence アルコール依存（alcohol dependence）alcohol dependence（アルコール依存） の背景があれば見逃さない。ビタミンC補充で速やかに改善する治療可能な病態である。
• ⚠️ 薬剤性でも、気道を圧迫するほどの増大や咬合 occlusion咬合（occlusion） occlusion（咬合）・摂食の障害を来す例がある。 整容上の問題として軽視せず、機能障害の有無を必ず確認する。

鑑別の進め方

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gingival hyperplasia'>歯肉増生</span>に気づく"] --> B{"全体性か限局性か"}
    B -->|"限局性"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='epulis'>エプーリス</span>など腫瘍性の腫瘤を考え<br>生検で確認"]
    B -->|"全体性"| D{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gingival enlargement'>歯肉増大</span>を起こす薬剤の内服があるか<br>（フェニトイン・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ciclosporin'>シクロスポリンA</span>・Ca拮抗薬）"}
    D -->|"あり"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='drug-induced gingival enlargement'>薬剤性歯肉増大</span>を第一に考える"]
    D -->|"なし"| F{"プラーク付着・発赤・出血が主体か"}
    F -->|"はい"| G["炎症性の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gingivitis'>歯肉炎</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='periodontitis'>歯周炎</span>を考える"]
    F -->|"いいえ"| H{"血算異常・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hemorrhagic diathesis'>出血傾向</span>・全身症状を伴うか"}
    H -->|"あり"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute leukemia'>急性白血病</span>の歯肉浸潤・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='granulomatosis with polyangiitis (GPA; Wegener)'>多発血管炎性肉芽腫症</span>・<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='scurvy'>壊血病</span>を検索"]
    H -->|"なし"| J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hereditary gingival fibromatosis'>遺伝性歯肉線維腫症</span>など稀な原因を検討"]
    E --> K["歯科で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='plaque control'>プラークコントロール</span>を開始"]
    G --> K

薬剤歴の確認を最初の分岐に近い位置に置くのは、薬剤性が最多かつ見逃されやすいためである。プラーク・歯周状態を必ず併せて確認し、全体性で薬剤性・炎症性のいずれとも合わない場合に初めて全身疾患 systemic disease全身疾患（systemic disease） systemic disease（全身疾患）・生検へ進む。

対症療法の考え方

歯肉増大gingival enlargement 歯肉増大（gingival enlargement）gingival enlargement（歯肉増大） そのものへの介入は、原因により段階を踏んで考える。

①徹底したプラークコントロール plaque control プラークコントロール（plaque control） plaque control（プラークコントロール） と歯科での機械的清掃がすべての第一段階であり、軽症例は原因薬を継続したままでも改善しうる¹。②改善が乏しければ原因薬の変更を検討する——フェニトインから他の抗てんかん薬 Antiepileptics 抗てんかん薬（Antiepileptics） Antiepileptics（抗てんかん薬） へ、シクロスポリンAciclosporin シクロスポリンA（ciclosporin）ciclosporin（シクロスポリンA） からタクロリムスtacrolimusタクロリムス（tacrolimus）tacrolimus（タクロリムス）へ、ジヒドロピリジン系Ca拮抗薬dihydropyridine calcium channel blocker, DHP-CCB ジヒドロピリジン系Ca拮抗薬（dihydropyridine calcium channel blocker, DHP-CCB）dihydropyridine calcium channel blocker, DHP-CCB（ジヒドロピリジン系Ca拮抗薬） から他系統の降圧薬 antihypertensives 降圧薬（antihypertensives） antihypertensives（降圧薬） へという切り替えである。ただし変更は必ず処方医と相談し、発作の再発や移植拒絶 graft rejection 移植拒絶（graft rejection） graft rejection（移植拒絶） のリスクと天秤にかけて決める。③それでも改善しなければ歯肉切除術 gingivectomy 歯肉切除術（gingivectomy） gingivectomy（歯肉切除術） に進むが、プラークコントロールplaque control プラークコントロール（plaque control）plaque control（プラークコントロール） が不十分なまま手術しても術後3〜6か月で再発しうる¹。

全身疾患systemic disease 全身疾患（systemic disease）systemic disease（全身疾患） が原因の場合は、歯肉増大gingival enlargement 歯肉増大（gingival enlargement）gingival enlargement（歯肉増大） そのものではなく原疾患の治療に委ねる——白血病なら寛解導入療法 remission induction therapy 寛解導入療法（remission induction therapy） remission induction therapy（寛解導入療法） へ、多発血管炎性肉芽腫症granulomatosis with polyangiitis (GPA; Wegener) 多発血管炎性肉芽腫症（granulomatosis with polyangiitis (GPA; Wegener)）granulomatosis with polyangiitis (GPA; Wegener)（多発血管炎性肉芽腫症） なら免疫抑制療法へ、壊血病scurvy 壊血病（scurvy）scurvy（壊血病） ならビタミンC補充へ進む。

まとめ

• 歯肉増生gingival hyperplasia 歯肉増生（gingival hyperplasia）gingival hyperplasia（歯肉増生） は「歯肉の体積が増える」所見で、薬剤性・炎症性・腫瘍性・白血病性浸潤leukemic infiltration 白血病性浸潤（leukemic infiltration）leukemic infiltration（白血病性浸潤） という機序の異なる病態が混在する。
• 薬剤性の3大原因はフェニトイン・シクロスポリンAciclosporinシクロスポリンA（ciclosporin）ciclosporin（シクロスポリンA）・ジヒドロピリジン系Ca拮抗薬dihydropyridine calcium channel blocker, DHP-CCB ジヒドロピリジン系Ca拮抗薬（dihydropyridine calcium channel blocker, DHP-CCB）dihydropyridine calcium channel blocker, DHP-CCB（ジヒドロピリジン系Ca拮抗薬） で、プラークによる炎症と薬剤の二因子が揃って初めて成立する。
• シクロスポリンAciclosporin シクロスポリンA（ciclosporin）ciclosporin（シクロスポリンA） とCa拮抗薬の併用は頻度・重症度を増悪させ、タクロリムスtacrolimus タクロリムス（tacrolimus）tacrolimus（タクロリムス） は頻度が低く切り替え候補になる。
• 急性白血病acute leukemia 急性白血病（acute leukemia）acute leukemia（急性白血病） の歯肉浸潤、多発血管炎性肉芽腫症granulomatosis with polyangiitis (GPA; Wegener) 多発血管炎性肉芽腫症（granulomatosis with polyangiitis (GPA; Wegener)）granulomatosis with polyangiitis (GPA; Wegener)（多発血管炎性肉芽腫症） のイチゴ状歯肉 strawberry gingivitisイチゴ状歯肉（strawberry gingivitis） strawberry gingivitis（イチゴ状歯肉）、壊血病scurvy 壊血病（scurvy）scurvy（壊血病） は見逃してはならない全身性の原因である。
• 治療はプラークコントロール plaque control プラークコントロール（plaque control） plaque control（プラークコントロール） →原因薬の変更→歯肉切除術 gingivectomy 歯肉切除術（gingivectomy） gingivectomy（歯肉切除術） という段階を踏み、プラーク管理が不十分なら手術後も再発する。