過多月経

🧠 全体像：過多月経 heavy menstrual bleeding (menorrhagia) 過多月経（heavy menstrual bleeding (menorrhagia)） heavy menstrual bleeding (menorrhagia)（過多月経） は「月経の出血量そのものが多い」という訴えであり、周期・タイミングの異常（異常子宮出血abnormal uterine bleeding (AUB, dysfunctional uterine bleeding)異常子宮出血（abnormal uterine bleeding (AUB, dysfunctional uterine bleeding)）abnormal uterine bleeding (AUB, dysfunctional uterine bleeding)（異常子宮出血）で扱う不整周期 irregular menstrual cycle不整周期（irregular menstrual cycle） irregular menstrual cycle（不整周期）・周期外出血intermenstrual bleeding (IMB)周期外出血（intermenstrual bleeding (IMB)）intermenstrual bleeding (IMB)（周期外出血））とは別の軸である。臨床的な意義は二重で、一つは「どこから過多と判定するか」という定義の問題、もう一つは過多月経heavy menstrual bleeding (menorrhagia) 過多月経（heavy menstrual bleeding (menorrhagia)）heavy menstrual bleeding (menorrhagia)（過多月経） そのものが全身性の出血性疾患 bleeding disorder 出血性疾患（bleeding disorder） bleeding disorder（出血性疾患） を疑う入り口になるという点にある。

定義：出血量をどう「過多」と判定するか

古典的には、総経血量が1周期あたり80mL以上であることを客観的 objective 客観的（objective） objective（客観的） な過多月経 heavy menstrual bleeding (menorrhagia) 過多月経（heavy menstrual bleeding (menorrhagia)） heavy menstrual bleeding (menorrhagia)（過多月経） の基準としてきた。この閾値は、鉄欠乏性貧血iron-deficiency anemia, IDA鉄欠乏性貧血（iron-deficiency anemia, IDA）iron-deficiency anemia, IDA（鉄欠乏性貧血）のリスクが有意に上昇する量として研究上設定されたものである。出血期hemorrhagic phase 出血期（hemorrhagic phase）hemorrhagic phase（出血期） 間の延長（8日を超える）は量とは別の軸で、異常子宮出血abnormal uterine bleeding (AUB, dysfunctional uterine bleeding)異常子宮出血（abnormal uterine bleeding (AUB, dysfunctional uterine bleeding)）abnormal uterine bleeding (AUB, dysfunctional uterine bleeding)（異常子宮出血）の用語では過長月経 prolonged menstrual bleeding 過長月経（prolonged menstrual bleeding） prolonged menstrual bleeding（過長月経） にあたる¹。

しかし出血量を直接測定する方法（アルカリヘマチン法alkaline hematin method アルカリヘマチン法（alkaline hematin method）alkaline hematin method（アルカリヘマチン法） など）は日常診療では非現実的であり、現行の実務的な定義は患者本人の身体的・社会的social社会的（social）social（社会的）・情緒的・物質的な生活の質を損なう過剰な月経血 menstrual blood 月経血（menstrual blood） menstrual blood（月経血） 量である。NICEがこの定義を置き、FIGOも2018年の改訂で採用した²¹。治療の目標も、測った出血量ではなく生活の質の改善に置く²。

出血性疾患のスクリーニングとしての意義

過多月経heavy menstrual bleeding (menorrhagia) 過多月経（heavy menstrual bleeding (menorrhagia)）heavy menstrual bleeding (menorrhagia)（過多月経） は全身性の出血性疾患 bleeding disorder 出血性疾患（bleeding disorder） bleeding disorder（出血性疾患） （特にvon Willebrand病von Willebrand diseasevon Willebrand病（von Willebrand disease）von Willebrand disease（von Willebrand病））の診断契機になり得る。FIGOは次の構造化された病歴聴取 Anamnesis 病歴聴取（Anamnesis） Anamnesis（病歴聴取） で選別することを勧めており、過多月経heavy menstrual bleeding (menorrhagia) 過多月経（heavy menstrual bleeding (menorrhagia)）heavy menstrual bleeding (menorrhagia)（過多月経） の女性での凝固異常に対する感度は90%とされる¹。

1〜3のどれか1つでも当てはまれば陽性とし、血液内科への相談やvon Willebrand因子 von Willebrand factor (vWF)von Willebrand因子（von Willebrand factor (vWF)） von Willebrand factor (vWF)（von Willebrand因子）・リストセチンristocetin リストセチン（ristocetin）ristocetin（リストセチン） 補因子の検査を考える¹。一次止血primary hemostasis 一次止血（primary hemostasis）primary hemostasis（一次止血） （血小板・von Willebrand因子von Willebrand factor (vWF)von Willebrand因子（von Willebrand factor (vWF)）von Willebrand factor (vWF)（von Willebrand因子））の異常は過多月経 heavy menstrual bleeding (menorrhagia)過多月経（heavy menstrual bleeding (menorrhagia)） heavy menstrual bleeding (menorrhagia)（過多月経）・鼻出血epistaxis鼻出血（epistaxis）epistaxis（鼻出血）・歯肉出血gingival bleeding歯肉出血（gingival bleeding）gingival bleeding（歯肉出血）・点状出血など粘膜出血が主体になりやすく、深部血腫deep hematoma深部血腫（deep hematoma）deep hematoma（深部血腫）・関節内出血hemarthrosis 関節内出血（hemarthrosis）hemarthrosis（関節内出血） を来す二次止血 secondary hemostasis 二次止血（secondary hemostasis） secondary hemostasis（二次止血） （凝固因子）障害とは出血パターンが異なる（→出血傾向hemorrhagic diathesis出血傾向（hemorrhagic diathesis）hemorrhagic diathesis（出血傾向））。病歴の定量化には出血評価ツールbleeding assessment tool, BAT 出血評価ツール（bleeding assessment tool, BAT）bleeding assessment tool, BAT（出血評価ツール） （ISTH-BAT）が有用である。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='heavy menstrual bleeding (menorrhagia)'>過多月経</span>の訴え"] --> P["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='reproductive age / childbearing age'>妊娠可能年齢</span>なら妊娠検査"]
    P --> Q["全例に血算<br>鉄欠乏は<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ferritin'>フェリチン</span>で評価"]
    Q --> B{"構造化病歴で凝固異常の選別が陽性か"}
    B -->|"陽性"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='coagulation screening'>凝固スクリーニング</span>（PT・APTT）に加え<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='von Willebrand factor (vWF)'>von Willebrand因子</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ristocetin'>リストセチン</span>補因子"]
    B -->|"陰性"| D["婦人科的原因（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='structural lesion'>構造的病変</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ovulatory dysfunction'>排卵障害</span>）の評価を優先"]
    C --> E["異常があれば血液専門科と評価"]
    D --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='abnormal uterine bleeding (AUB, dysfunctional uterine bleeding)'>異常子宮出血</span>の枠組みで周期性を確認"]

最初に行う検査

• 妊娠の除外：妊娠可能年齢 reproductive age / childbearing age 妊娠可能年齢（reproductive age / childbearing age） reproductive age / childbearing age（妊娠可能年齢） では、出血が妊娠に関連しないことを尿または血清の hCG で先に確かめる¹。
• 血算は全例：過多月経 heavy menstrual bleeding (menorrhagia) 過多月経（heavy menstrual bleeding (menorrhagia)） heavy menstrual bleeding (menorrhagia)（過多月経） の女性には、治療と並行して全員に血算を行う²。
• 鉄欠乏の評価：過多月経 heavy menstrual bleeding (menorrhagia) 過多月経（heavy menstrual bleeding (menorrhagia)） heavy menstrual bleeding (menorrhagia)（過多月経） は貧血に至る前から鉄欠乏を起こしうる。NICEは2026年7月、「血清フェリチンserum ferritin 血清フェリチン（serum ferritin）serum ferritin（血清フェリチン） を日常的 routine 日常的（routine） routine（日常的） に測らない」という2007年の推奨を、この集団では鉄欠乏のリスクがあるとして削除した²。
• 行わない検査：女性ホルモンの検査は行わず、甲状腺の検査は甲状腺疾患 thyroid disease 甲状腺疾患（thyroid disease） thyroid disease（甲状腺疾患） の徴候や症状があるときに限る²。

PALM-COEIN分類の中での位置づけ

過多月経heavy menstrual bleeding (menorrhagia) 過多月経（heavy menstrual bleeding (menorrhagia)）heavy menstrual bleeding (menorrhagia)（過多月経） の原因はPALM-COEIN分類 PALM-COEIN classification PALM-COEIN分類（PALM-COEIN classification） PALM-COEIN classification（PALM-COEIN分類） 全体に及ぶが、規則周期を保ったまま量だけが多い場合は構造的原因 structural causes (PALM of PALM-COEIN) 構造的原因（structural causes (PALM of PALM-COEIN)） structural causes (PALM of PALM-COEIN)（構造的原因） （特にA：腺筋症 adenomyosis腺筋症（adenomyosis） adenomyosis（腺筋症）、L：粘膜下筋腫 submucosal fibroid粘膜下筋腫（submucosal fibroid） submucosal fibroid（粘膜下筋腫））またはE（子宮内膜性endometrial子宮内膜性（endometrial）endometrial（子宮内膜性））、周期そのものが不整で時に多量になる場合はO（排卵障害ovulatory dysfunction排卵障害（ovulatory dysfunction）ovulatory dysfunction（排卵障害））、初経menarche 初経（menarche）menarche（初経） 直後から持続する多量出血はC（凝固異常）を示唆する。分類全体の枠組みと、周期・タイミングの異常については異常子宮出血abnormal uterine bleeding (AUB, dysfunctional uterine bleeding)異常子宮出血（abnormal uterine bleeding (AUB, dysfunctional uterine bleeding)）abnormal uterine bleeding (AUB, dysfunctional uterine bleeding)（異常子宮出血）を参照。

⚠️見逃してはいけないもの

• 急性の大量出血で血行動態が不安定、または高度貧血症状（動悸palpitations動悸（palpitations）palpitations（動悸）、めまい、失神）を伴う場合は、原因検索より先に静脈路確保 IV access静脈路確保（IV access） IV access（静脈路確保）、血算、血液型・交差適合試験crossmatch (compatibility testing) 交差適合試験（crossmatch (compatibility testing)）crossmatch (compatibility testing)（交差適合試験） を含む安定化を優先する。
• 思春期の初経 menarche 初経（menarche） menarche（初経） 直後からの高度な過多月経 heavy menstrual bleeding (menorrhagia) 過多月経（heavy menstrual bleeding (menorrhagia)） heavy menstrual bleeding (menorrhagia)（過多月経） は、出血性疾患bleeding disorder 出血性疾患（bleeding disorder）bleeding disorder（出血性疾患） のスクリーニングを婦人科的原因の検索と並行して行う。婦人科評価が終わってから検討すると診断が遅れる。
• 抗凝固薬を飲んでいる女性の過多月経 heavy menstrual bleeding (menorrhagia) 過多月経（heavy menstrual bleeding (menorrhagia)） heavy menstrual bleeding (menorrhagia)（過多月経） は、PALM-COEINではC（凝固異常）ではなくI（医原性）に分類する。直接経口抗凝固薬direct oral anticoagulant (DOAC) 直接経口抗凝固薬（direct oral anticoagulant (DOAC)）direct oral anticoagulant (DOAC)（直接経口抗凝固薬） のリバーロキサバン rivaroxaban リバーロキサバン（rivaroxaban） rivaroxaban（リバーロキサバン） は、ワルファリンより月経量への影響が大きいとみられている¹。

まとめ

• 過多月経heavy menstrual bleeding (menorrhagia) 過多月経（heavy menstrual bleeding (menorrhagia)）heavy menstrual bleeding (menorrhagia)（過多月経） は出血「量」の異常であり、周期・タイミングの異常（異常子宮出血abnormal uterine bleeding (AUB, dysfunctional uterine bleeding)異常子宮出血（abnormal uterine bleeding (AUB, dysfunctional uterine bleeding)）abnormal uterine bleeding (AUB, dysfunctional uterine bleeding)（異常子宮出血））とは別の軸で評価する。
• 研究上の客観的 objective 客観的（objective） objective（客観的） 基準は1周期あたり80mL以上だが、現行の定義は生活の質を損なう過剰な月経血 menstrual blood 月経血（menstrual blood） menstrual blood（月経血） 量で、問診medical interview (history-taking) 問診（medical interview (history-taking)）medical interview (history-taking)（問診） （交換頻度、血塊blood clot血塊（blood clot）blood clot（血塊）、夜間対応、生活への支障）で判定する。8日を超える出血は量とは別の軸（過長月経prolonged menstrual bleeding過長月経（prolonged menstrual bleeding）prolonged menstrual bleeding（過長月経））として扱う。
• 全例で血算を行い、鉄欠乏も評価する。甲状腺の検査は甲状腺疾患 thyroid disease 甲状腺疾患（thyroid disease） thyroid disease（甲状腺疾患） の徴候があるときに限る。
• 過多月経heavy menstrual bleeding (menorrhagia) 過多月経（heavy menstrual bleeding (menorrhagia)）heavy menstrual bleeding (menorrhagia)（過多月経） は全身性の出血性疾患 bleeding disorder出血性疾患（bleeding disorder） bleeding disorder（出血性疾患）、特にvon Willebrand病 von Willebrand disease von Willebrand病（von Willebrand disease） von Willebrand disease（von Willebrand病） のスクリーニング契機になる。FIGOの構造化病歴（初経menarche 初経（menarche）menarche（初経） 以来の過多月経 heavy menstrual bleeding (menorrhagia)過多月経（heavy menstrual bleeding (menorrhagia)） heavy menstrual bleeding (menorrhagia)（過多月経）、分娩・手術・歯科処置での出血、日常の出血症状2つ以上）で陽性なら凝固検査 coagulation assay 凝固検査（coagulation assay） coagulation assay（凝固検査） を追加する。
• 一次止血異常primary hemostatic disorder 一次止血異常（primary hemostatic disorder）primary hemostatic disorder（一次止血異常） は粘膜出血（過多月経heavy menstrual bleeding (menorrhagia) 過多月経（heavy menstrual bleeding (menorrhagia)）heavy menstrual bleeding (menorrhagia)（過多月経） を含む）が主体で、二次止血secondary hemostasis 二次止血（secondary hemostasis）secondary hemostasis（二次止血） 異常の深部出血 deep hemorrhage 深部出血（deep hemorrhage） deep hemorrhage（深部出血） とはパターンが異なる。
• PALM-COEIN分類PALM-COEIN classification PALM-COEIN分類（PALM-COEIN classification）PALM-COEIN classification（PALM-COEIN分類） の中では、規則周期での過多はPALM・E、不整周期irregular menstrual cycle 不整周期（irregular menstrual cycle）irregular menstrual cycle（不整周期） での過多はO、初経menarche 初経（menarche）menarche（初経） 直後からの持続はCを示唆する。
• 急性大量出血による血行動態不安定 hemodynamic instability 血行動態不安定（hemodynamic instability） hemodynamic instability（血行動態不安定） は、原因検索より先に安定化を優先する。