出血性疾患と免疫性血小板減少症

🧠 全体像： 点状出血・粘膜出血なら一次止血 primary hemostasis一次止血（primary hemostasis） primary hemostasis（一次止血）、深部血腫deep hematoma深部血腫（deep hematoma）deep hematoma（深部血腫）・関節内出血hemarthrosis 関節内出血（hemarthrosis）hemarthrosis（関節内出血） なら凝固因子による二次止血 secondary hemostasis 二次止血（secondary hemostasis） secondary hemostasis（二次止血） の障害を考える。免疫性血小板減少症immune thrombocytopenia, ITP 免疫性血小板減少症（immune thrombocytopenia, ITP）immune thrombocytopenia, ITP（免疫性血小板減少症） は血小板数 platelet count 血小板数（platelet count） platelet count（血小板数） だけでなく、実際の出血と生活への影響で治療を決める。

出血パターンから分類する

血小板減少

血小板減少は一般に150 × 10⁹/L未満である。偽性血小板減少pseudothrombocytopenia 偽性血小板減少（pseudothrombocytopenia）pseudothrombocytopenia（偽性血小板減少） を塗抹で除外し、単独低下か汎血球減少 pancytopenia 汎血球減少（pancytopenia） pancytopenia（汎血球減少） かを確認する。

原因

• 免疫性：ITP、胎児・新生児同種免疫 alloimmunization 同種免疫（alloimmunization） alloimmunization（同種免疫） 性血小板減少症 thrombocytopenia血小板減少症（thrombocytopenia） thrombocytopenia（血小板減少症）、薬剤性。
• 産生低下：再生不良性貧血aplastic anemia, AA再生不良性貧血（aplastic anemia, AA）aplastic anemia, AA（再生不良性貧血）、白血病、化学療法、感染、B12・葉酸欠乏。
• 消費：敗血症、DIC、HUS。
• 分布異常：脾機能亢進 Hypersplenism脾機能亢進（Hypersplenism） Hypersplenism（脾機能亢進）。

ITP

• 多くは感染後に急性発症し、孤立性血小板減少と皮膚粘膜出血を示す。
• 抗血小板antiplatelet 抗血小板（antiplatelet）antiplatelet（抗血小板） 糖蛋白抗体が関与するが、抗体検査は感度が十分でなくルーチン診断には不要である。
• 非典型所見（肝脾腫、リンパ節腫大、骨痛bone pain骨痛（bone pain）bone pain（骨痛）、他血球減少、異常芽球）があれば白血病・骨髄不全bone marrow failure 骨髄不全（bone marrow failure）bone marrow failure（骨髄不全） などを再評価する。

💡 「ITP」という略号の意味は変わった。 2009年の国際作業部会 Vicenza Consensus 国際作業部会（Vicenza Consensus） Vicenza Consensus（国際作業部会） による標準化提言で、成人・小児とも「特発性血小板減少性紫斑病idiopathic thrombocytopenic purpura特発性血小板減少性紫斑病（idiopathic thrombocytopenic purpura）idiopathic thrombocytopenic purpura（特発性血小板減少性紫斑病）」から「免疫性血小板減少症immune thrombocytopenia免疫性血小板減少症（immune thrombocytopenia）immune thrombocytopenia（免疫性血小板減少症）」へ名称が改められた。紫斑を伴わない例が多いことなどが背景である¹。

flowchart TD
    A["孤立性血小板減少を確認"] --> B["塗抹で凝集・芽球・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='schistocyte'>破砕赤血球</span>を確認"]
    B --> C{"重大出血があるか"}
    C -->|"なし・軽い皮膚所見のみ"| D["説明、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='activity limitation'>活動制限</span>、早期フォローを伴う経過観察"]
    C -->|"非<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lethality'>致死性</span>の粘膜出血または生活の質低下"| E["短期副腎皮質ステロイド、状況により<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intravenous immunoglobulin'>IVIG</span>"]
    C -->|"生命を脅かす出血"| F["緊急血液科対応：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intravenous immunoglobulin'>IVIG</span>・ステロイド・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='platelet transfusion'>血小板輸血</span>などを併用"]

⭐ 現行ASH指針では、血小板数platelet count 血小板数（platelet count）platelet count（血小板数） が低くても出血がないか皮膚所見のみなら経過観察を優先する。治療を要する非重篤粘膜出血では長期ステロイドを避け、短期コースとする。慢性難治例はTPOTPO（thyroid peroxidase）受容体作動薬、リツキシマブ、脾摘splenectomy 脾摘（splenectomy）splenectomy（脾摘） を個別に検討する。² 頭蓋内出血intracranial hemorrhage (intracranial bleeding) 頭蓋内出血（intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)）intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)（頭蓋内出血） は経過全体を通じて多くはなく、118件・10,908例のITP前向き試験 prospective trial 前向き試験（prospective trial） prospective trial（前向き試験） を統合した系統的レビューでは加重 weighting / summation 加重（weighting / summation） weighting / summation（加重） 割合が成人1.4%に対し小児0.4%と報告されている³。血小板数platelet count 血小板数（platelet count）platelet count（血小板数） 2万/μL以下の重症小児急性ITPを対象とした無作為化比較試験 randomized controlled trial (RCT) 無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)） randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験） では、単回IVIG（0.8 g/kg）群が経口プレドニゾン prednisone プレドニゾン（prednisone） prednisone（プレドニゾン） 群やanti-D群より血小板数 platelet count 血小板数（platelet count） platelet count（血小板数） の回復が速かった（1994年の試験）⁴。

胎児・新生児同種免疫性血小板減少症

母体が胎児血小板抗原に感作され、胎児・新生児に重い血小板減少を起こす。点状出血から頭蓋内出血 intracranial hemorrhage (intracranial bleeding) 頭蓋内出血（intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)） intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)（頭蓋内出血） まで生じうる。抗原適合血小板、IVIG、次回妊娠での母体IVIGなどを専門チームで計画する。

von Willebrand病

von Willebrand因子von Willebrand factor (vWF) von Willebrand因子（von Willebrand factor (vWF)）von Willebrand factor (vWF)（von Willebrand因子） （vWFvWF, von Willebrand factor）は血小板粘着 platelet adhesion 血小板粘着（platelet adhesion） platelet adhesion（血小板粘着） と第VIII因子安定化を担う。遺伝性出血性疾患 bleeding disorder 出血性疾患（bleeding disorder） bleeding disorder（出血性疾患） のうち最も頻度が高い⁵。

鼻出血epistaxis鼻出血（epistaxis）epistaxis（鼻出血）、易出血、歯肉出血gingival bleeding歯肉出血（gingival bleeding）gingival bleeding（歯肉出血）、過多月経heavy menstrual bleeding (menorrhagia) 過多月経（heavy menstrual bleeding (menorrhagia)）heavy menstrual bleeding (menorrhagia)（過多月経） が多い。vWF抗原・活性、第VIII因子を測定し、血液型、炎症、ストレスの影響を考慮する。治療は病型と処置に応じデスモプレシンdesmopressinデスモプレシン（desmopressin）desmopressin（デスモプレシン）、vWF含有製剤、トラネキサム酸tranexamic acid, TXA トラネキサム酸（tranexamic acid, TXA）tranexamic acid, TXA（トラネキサム酸） などを選ぶ。デスモプレシンdesmopressin デスモプレシン（desmopressin）desmopressin（デスモプレシン） は主に反応性が確認されたType 1に用い、Type 2BやType 3など不適切な病型では避ける⁶。

血友病

• 血友病Aは第VIII因子、Bは第IX因子 factor IX 第IX因子（factor IX） factor IX（第IX因子） 欠乏で、通常X連鎖性に遺伝する。第XI因子factor XI 第XI因子（factor XI）factor XI（第XI因子） 欠乏は別疾患である。頻度は血友病Aが血友病Bの約5倍で、6か国のレジストリを統合したメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） では出生時有病率 prevalence 有病率（prevalence） prevalence（有病率） （男児10万人あたり）が血友病A24.6例、血友病B5.0例であった⁷。
• PTは正常、aPTTは延長し、確定には因子活性を測る。
• 重症度：因子活性1%未満は重症、1〜5%は中等症、5〜40%は軽症⁸。
• 乳児の頭血腫 cephalohematoma頭血腫（cephalohematoma） cephalohematoma（頭血腫）、歩行開始後の関節内出血 hemarthrosis関節内出血（hemarthrosis） hemarthrosis（関節内出血）、筋肉内出血intramuscular bleeding筋肉内出血（intramuscular bleeding）intramuscular bleeding（筋肉内出血）、手術後出血が手がかり。
• 定期的因子補充 factor replacement 因子補充（factor replacement） factor replacement（因子補充） や非因子製剤 emicizumab 非因子製剤（emicizumab） emicizumab（非因子製剤） による予防が標準で、出血時は早期治療する。反復関節出血は慢性関節障害を来す。

ビタミンK欠乏性出血

ビタミンK依存因子vitamin K-dependent factor ビタミンK依存因子（vitamin K-dependent factor）vitamin K-dependent factor（ビタミンK依存因子） はII、VII、IX、Xである。新生児、胆汁うっ滞・吸収不良、長期抗菌薬、ワルファリン曝露で欠乏しうる。乳児のビタミンK欠乏性出血 vitamin K deficiency bleeding (VKDB) ビタミンK欠乏性出血（vitamin K deficiency bleeding (VKDB)） vitamin K deficiency bleeding (VKDB)（ビタミンK欠乏性出血） は早発 early 早発（early） early（早発） （24時間以内）・古典的（生後1週以内）・遅発性（生後2週〜6か月）に分類され、完全母乳栄養exclusive breastfeeding 完全母乳栄養（exclusive breastfeeding）exclusive breastfeeding（完全母乳栄養） と胆汁うっ滞が遅発性の危険因子である⁹。

• 第VII因子factor VII 第VII因子（factor VII）factor VII（第VII因子） の半減期が短いため、まずPTが延長し、重症ではaPTTも延長する。
• 血小板数platelet count 血小板数（platelet count）platelet count（血小板数） と出血時間 bleeding time 出血時間（bleeding time） bleeding time（出血時間） は通常正常であり、原資料の「出血時間bleeding time 出血時間（bleeding time）bleeding time（出血時間） も延長」は正しくない。
• 全新生児への出生時ビタミンK予防は早発 early早発（early） early（早発）・古典・遅発性出血を防ぐ。予防の経路・回数は国・施設で異なり、筋注に対して単回経口投与 single oral dose 単回経口投与（single oral dose） single oral dose（単回経口投与） は予防効果が乏しく、複数回経口投与 oral 経口投与（oral） oral（経口投与） では有意差が見られなかった¹⁰。

DIC

flowchart TD
    A["敗血症・外傷・悪性腫瘍など"] --> B["全身性凝固活性化"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='microthrombi'>微小血栓</span>と臓器障害"]
    B --> D["血小板・凝固因子・フィブリノゲン消費"]
    D --> E["出血"]

血小板低下、PT/aPTT延長、DダイマーD-dimer Dダイマー（D-dimer）D-dimer（Dダイマー） 上昇、フィブリノゲン低下hypofibrinogenemia フィブリノゲン低下（hypofibrinogenemia）hypofibrinogenemia（フィブリノゲン低下） を認める。原因治療を最優先し、出血・処置・検査値Labs 検査値（Labs）Labs（検査値） を合わせて血液製剤 blood components 血液製剤（blood components） blood components（血液製剤） を使用する。

まとめ

• 出血部位と時間経過 time course 時間経過（time course） time course（時間経過） が一次止血 primary hemostasis一次止血（primary hemostasis） primary hemostasis（一次止血）・二次止血secondary hemostasis 二次止血（secondary hemostasis）secondary hemostasis（二次止血） の鑑別に有用である。
• 小児ITPは血小板数 platelet count 血小板数（platelet count） platelet count（血小板数） のみで治療せず、軽症なら観察を優先する。
• 血友病は予防療法、ビタミンK欠乏vitamin K deficiency ビタミンK欠乏（vitamin K deficiency）vitamin K deficiency（ビタミンK欠乏） は出生時予防が重要である。