小児の頭痛

🧠 全体像： 小児頭痛の大半は片頭痛または緊張型頭痛 tension-type headache 緊張型頭痛（tension-type headache） tension-type headache（緊張型頭痛） だが、診察の目的は頭蓋内圧亢進、感染、出血、腫瘍などの二次性頭痛 secondary headache 二次性頭痛（secondary headache） secondary headache（二次性頭痛） を見逃さないことである。画像検査は赤旗または神経学的 neurological 神経学的（neurological） neurological（神経学的） 異常がある場合に絞る。

頭痛が生じる構造

脳実質brain parenchyma 脳実質（brain parenchyma）brain parenchyma（脳実質） 自体ではなく、頭皮・筋、頭頸部神経、頭蓋内外の動脈、硬膜、耳鼻咽喉ENT (ear, nose, and throat)耳鼻咽喉（ENT (ear, nose, and throat)）ENT (ear, nose, and throat)（耳鼻咽喉）・副鼻腔などの炎症・牽引・圧迫で疼痛が生じる。頸部や顎からの関連痛 referred pain 関連痛（referred pain） referred pain（関連痛） もある。

一次性頭痛

二次性頭痛の原因

• 感染：感冒、副鼻腔炎、中耳炎、咽頭炎、髄膜炎・脳炎、神経ボレリア症neuroborreliosis神経ボレリア症（neuroborreliosis）neuroborreliosis（神経ボレリア症）。
• 構造：水頭症、脳腫瘍brain tumor脳腫瘍（brain tumor）brain tumor（脳腫瘍）、Chiari奇形Chiari malformationChiari奇形（Chiari malformation）Chiari malformation（Chiari奇形）。
• 血管・出血：動静脈奇形arteriovenous malformation (AVM)動静脈奇形（arteriovenous malformation (AVM)）arteriovenous malformation (AVM)（動静脈奇形）、脳卒中、硬膜外epidural硬膜外（epidural）epidural（硬膜外）・硬膜下・くも膜下出血subarachnoid hemorrhageくも膜下出血（subarachnoid hemorrhage）subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血）。
• 外傷後頭痛、特発性頭蓋内圧亢進idiopathic intracranial hypertension特発性頭蓋内圧亢進（idiopathic intracranial hypertension）idiopathic intracranial hypertension（特発性頭蓋内圧亢進）、高血圧緊急症hypertensive emergency高血圧緊急症（hypertensive emergency）hypertensive emergency（高血圧緊急症）。
• 顎・歯科・眼科疾患、脱水、貧血、カフェインcaffeine カフェイン（caffeine）caffeine（カフェイン） 離脱、薬剤使用過多。
• 不安、抑うつ、身体症状症somatic symptom disorder身体症状症（somatic symptom disorder）somatic symptom disorder（身体症状症）。ただし心理因子を考える前に危険な器質疾患 organic disease (as opposed to functional) 器質疾患（organic disease (as opposed to functional)） organic disease (as opposed to functional)（器質疾患） を除外する。

赤旗と診断

⚠️ 次の所見では緊急評価または神経画像 neuroimaging 神経画像（neuroimaging） neuroimaging（神経画像） を考える。

• 突然発症し短時間で最大となる雷鳴頭痛 thunderclap headache雷鳴頭痛（thunderclap headache） thunderclap headache（雷鳴頭痛）、人生最悪の頭痛worst headache of my life人生最悪の頭痛（worst headache of my life）worst headache of my life（人生最悪の頭痛）。
• 意識変容、けいれん、項部硬直nuchal rigidity (neck stiffness)項部硬直（nuchal rigidity (neck stiffness)）nuchal rigidity (neck stiffness)（項部硬直）、発熱・敗血症所見。
• 乳頭浮腫papilledema乳頭浮腫（papilledema）papilledema（乳頭浮腫）、局在神経徴候focal neurologic sign局在神経徴候（focal neurologic sign）focal neurologic sign（局在神経徴候）、眼球運動異常roving eye movements眼球運動異常（roving eye movements）roving eye movements（眼球運動異常）、失調、反射異常。
• 進行性増悪、早朝・覚醒時の反復嘔吐 recurrent vomiting反復嘔吐（recurrent vomiting） recurrent vomiting（反復嘔吐）、体位・咳・いきみstraining いきみ（straining）straining（いきみ） で悪化。
• 頭部外傷head injury (head trauma)頭部外傷（head injury (head trauma)）head injury (head trauma)（頭部外傷）、悪性腫瘍、免疫不全、脳室シャントventricular shunt脳室シャント（ventricular shunt）ventricular shunt（脳室シャント）、神経皮膚症候群neurocutaneous syndrome神経皮膚症候群（neurocutaneous syndrome）neurocutaneous syndrome（神経皮膚症候群）。
• 低年齢、成長・性格・学業の変化、虐待を疑う所見。

💡 これらの赤旗は単独では感度が高くない。 小児CNS腫瘍4171例を対象とした系統的レビューでは、頭蓋内腫瘍intracranial tumor 頭蓋内腫瘍（intracranial tumor）intracranial tumor（頭蓋内腫瘍） の症状として頭痛は33%、悪心・嘔吐は32%にとどまり、頭蓋内圧亢進を示す症状を欠く例が半数を超えた。進行性の経過や視覚・運動系の異常、成長・思春期の変化など複数の所見を組み合わせて疑うことが重要である²。

flowchart TD
    A["頭痛の病歴と完全な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neurological examination'>神経診察</span>"] --> B{"赤旗・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neurological'>神経学的</span>異常があるか"}
    B -->|"なし"| C["一次性頭痛を臨床診断し<span class='jp-term jp-term-diagram' title='headache diary'>頭痛日誌</span>・生活調整"]
    B -->|"あり"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='timing'>緊急度</span>を判定"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute blood loss'>急性出血</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='severe trauma'>重症外傷</span>：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='non-contrast CT'>非造影CT</span>"]
    D --> F["非緊急の腫瘍・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='posterior fossa'>後頭蓋窩</span>・圧異常：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='magnetic resonance imaging'>MRI</span>を優先"]
    D --> G["感染疑い：培養・抗菌治療、適応を見て<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lumbar puncture'>腰椎穿刺</span>"]

正常神経診察 neurological examination 神経診察（neurological examination） neurological examination（神経診察） で典型的な反復性片頭痛・緊張型頭痛tension-type headache 緊張型頭痛（tension-type headache）tension-type headache（緊張型頭痛） なら、ルーチン画像や脳波 electroencephalography, EEG 脳波（electroencephalography, EEG） electroencephalography, EEG（脳波） は不要である。

重要な二次性疾患

治療原則

• 規則的な睡眠・食事・水分、運動、カフェインcaffeine カフェイン（caffeine）caffeine（カフェイン） 調整、頭痛日誌headache diary 頭痛日誌（headache diary）headache diary（頭痛日誌） を基本とする。
• 急性片頭痛は発作早期にイブプロフェン ibuprofen イブプロフェン（ibuprofen） ibuprofen（イブプロフェン） などを用い、適齢では鼻腔・経口トリプタンを検討する。アスピリンはウイルス感染時のReye症候群 Reye syndrome Reye症候群（Reye syndrome） Reye syndrome（Reye症候群） リスクから小児に原則用いない。
• 頻回頭痛では薬剤使用過多を避け、予防療法を生活への影響と併せて専門的に選ぶ。
• 二次性頭痛secondary headache 二次性頭痛（secondary headache）secondary headache（二次性頭痛） は感染、出血、頭蓋内圧亢進など原因を緊急治療する。

💡 小児片頭痛の予防治療 preventive treatment 予防治療（preventive treatment） preventive treatment（予防治療） は無作為化試験でプラセボ placebo プラセボ（placebo） placebo（プラセボ） 反応が非常に高い。 8〜17歳の片頭痛患者361例を対象としたCHAMPCHAMP（Comprehensive High-Level Activity Mobility Predictor）試験では、24週間で頭痛日数が50%以上減った割合はアミトリプチリン amitriptyline アミトリプチリン（amitriptyline） amitriptyline（アミトリプチリン） 群52%・トピラマートtopiramate トピラマート（topiramate）topiramate（トピラマート） 群55%・プラセボ群61%と有意差がなく、実薬active drug (as opposed to placebo) 実薬（active drug (as opposed to placebo)）active drug (as opposed to placebo)（実薬） 群は有害事象がより多く、試験は無益性のため早期中止された³。

まとめ

• 病歴と神経診察 neurological examination 神経診察（neurological examination） neurological examination（神経診察） で一次性・二次性を分ける。
• 赤旗がなければルーチン画像は不要で、必要時は目的に応じCTCT（computed tomography）とMRIMRI（magnetic resonance imaging）を使い分ける。
• 乳児の硬膜下血腫 subdural hematoma, SDH 硬膜下血腫（subdural hematoma, SDH） subdural hematoma, SDH（硬膜下血腫） では非偶発性外傷を必ず考慮する。