妊娠高血圧症候群・子癇・HELLP症候群

🧠 全体像：妊娠20週以降の新規高血圧では、蛋白尿の有無だけでなく、脳・肺・肝・腎・血小板・胎盤の障害を探す。重症高血圧は直ちに降圧 antihypertensive (blood-pressure lowering) 降圧（antihypertensive (blood-pressure lowering)） antihypertensive (blood-pressure lowering)（降圧） し、子癇予防・治療には硫酸Mgを用い、母体安定化後に妊娠週数と重症所見 severe features 重症所見（severe features） severe features（重症所見） から分娩時期を決める。

分類

高血圧は、原則として収縮期血圧 systolic blood pressure, SBP 収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP） systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧） 140 mmHg以上または拡張期血圧 diastolic BP 拡張期血圧（diastolic BP） diastolic BP（拡張期血圧） 90 mmHg以上を、適切な方法で再確認して診断する。

20週未満の子癇前症 preeclampsia 子癇前症（preeclampsia） preeclampsia（子癇前症） 様病態では、妊娠性絨毛性疾患gestational trophoblastic disease (GTD)妊娠性絨毛性疾患（gestational trophoblastic disease (GTD)）gestational trophoblastic disease (GTD)（妊娠性絨毛性疾患）、抗リン脂質抗体症候群antiphospholipid syndrome, APS抗リン脂質抗体症候群（antiphospholipid syndrome, APS）antiphospholipid syndrome, APS（抗リン脂質抗体症候群）、腎疾患などを検討する。

病態生理

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='trophoblast'>栄養膜細胞</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='spiral artery'>螺旋動脈</span>浸潤不全"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='spiral artery'>螺旋動脈</span>の高抵抗性が残る"]
    B --> C["胎盤低灌流・虚血再灌流"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antiangiogenic factor'>抗血管新生因子</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inflammatory mediator'>炎症性メディエーター</span>放出"]
    D --> E["全身性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endothelial injury'>内皮障害</span>"]
    E --> F["血管収縮・高血圧"]
    E --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='increased capillary permeability'>毛細血管透過性亢進</span>・肺水腫"]
    E --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='glomerular endotheliosis'>糸球体内皮症</span>・蛋白尿・腎障害"]
    E --> I["肝障害・血小板消費・HELLP"]
    E --> J["脳浮腫・けいれん・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)'>脳出血</span>"]
    C --> K["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fetal growth restriction (FGR / IUGR)'>胎児発育不全</span>・胎盤早期剥離"]

リスク因子と予防

• 既往子癇前症 preeclampsia子癇前症（preeclampsia） preeclampsia（子癇前症）、慢性高血圧chronic hypertension慢性高血圧（chronic hypertension）chronic hypertension（慢性高血圧）、糖尿病、CKD、抗リン脂質抗体症候群antiphospholipid syndrome, APS抗リン脂質抗体症候群（antiphospholipid syndrome, APS）antiphospholipid syndrome, APS（抗リン脂質抗体症候群）、多胎妊娠multiple gestation (twin pregnancy)多胎妊娠（multiple gestation (twin pregnancy)）multiple gestation (twin pregnancy)（多胎妊娠）は高リスクである。
• 初産primiparity初産（primiparity）primiparity（初産）、家族歴、肥満、高年妊娠advanced maternal age (pregnancy)高年妊娠（advanced maternal age (pregnancy)）advanced maternal age (pregnancy)（高年妊娠）、長い妊娠間隔などもリスクを上げる。
• 高リスクでは、禁忌がなければ低用量アスピリン low-dose aspirin 低用量アスピリン（low-dose aspirin） low-dose aspirin（低用量アスピリン） を妊娠12〜28週、可能なら16週前に開始し、分娩まで継続する地域指針が多い。
• 食事性Ca摂取が少ない集団では、Ca補充が推奨される。

⚠️ アスピリンの用量・開始週数は国のガイドラインで異なる。 欧州のASPRE試験は150 mg/日を妊娠11〜14週から36週まで投与して早産型子癇前症 preeclampsia 子癇前症（preeclampsia） preeclampsia（子癇前症） を減らした¹。一方、米国USPSTFは81 mg/日を妊娠12週以降に開始する方針をB推奨としている²。どちらかに揃えるのではなく、地域の指針に従って用量・開始週数を確認する。

診断

蛋白尿

次のいずれかで有意蛋白尿とする。

• 24時間尿蛋白300 mg以上
• 尿蛋白/Cr比0.3以上（単位系に注意）
• 定量法が使えない場合のみ尿試験紙 urine dipstick 尿試験紙（urine dipstick） urine dipstick（尿試験紙） を補助的に用いる

⚠️ 蛋白尿がなくても臓器障害があれば子癇前症 preeclampsia 子癇前症（preeclampsia） preeclampsia（子癇前症） であり、蛋白尿5 g/日以上を「重症」の必須基準とする旧分類は用いない。高血圧・浮腫・蛋白尿の古典的3徴から、高血圧と臓器障害（腎・肝・神経・血液・胎盤機能不全）へと診断の軸が移ったものである³。

重症所見

浮腫や急な体重増加は警告所見 warning sign (red flag) 警告所見（warning sign (red flag)） warning sign (red flag)（警告所見） だが、単独の診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） ではない。生理的下肢浮腫 lower extremity edema 下肢浮腫（lower extremity edema） lower extremity edema（下肢浮腫） と、顔・手の急な浮腫を区別する。浮腫は最も多い症状だが診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） ではなく、糸球体腎炎にも共通する。

20週以降の新規の蛋白尿と高血圧は、子癇前症preeclampsia 子癇前症（preeclampsia）preeclampsia（子癇前症） だけでなく糸球体腎炎（ループス腎炎lupus nephritis, LN ループス腎炎（lupus nephritis, LN）lupus nephritis, LN（ループス腎炎） を含む）の新規発症や再燃 relapse再燃（relapse） relapse（再燃）でも起こり、両者が重なることもある。補体・尿沈渣・自己抗体などによる鑑別は妊娠と腎疾患・尿路感染症にまとめた。

評価

• 血圧、症状、SpO2、深部腱反射deep tendon reflex深部腱反射（deep tendon reflex）deep tendon reflex（深部腱反射）、尿量を確認する。
• 血算・血小板、AST/ALT、LDH、ビリルビン、血清Cr、尿蛋白を測る。
• 胎児発育、羊水量amniotic fluid volume羊水量（amniotic fluid volume）amniotic fluid volume（羊水量）、胎盤、胎児心拍を評価し、必要時に臍帯動脈ドプラ umbilical artery Doppler 臍帯動脈ドプラ（umbilical artery Doppler） umbilical artery Doppler（臍帯動脈ドプラ） を行う。

💡 sFlt-1/PlGF比は低ければ子癇前症 preeclampsia 子癇前症（preeclampsia） preeclampsia（子癇前症） を除外する方向に働く。 疑い例suspected case 疑い例（suspected case）suspected case（疑い例） でこの比が38以下であれば、その後1週間以内に子癇前症 preeclampsia 子癇前症（preeclampsia） preeclampsia（子癇前症） を発症しない陰性的中率 negative predictive value, NPV 陰性的中率（negative predictive value, NPV） negative predictive value, NPV（陰性的中率） は99.3%と報告されている一方、38超の陽性的中率 positive predictive value 陽性的中率（positive predictive value） positive predictive value（陽性的中率） は4週以内で36.7%にとどまり、「発症する」ことの確定には使えない⁴。

• 頭痛・視覚症状・けいれんが非典型なら脳出血cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)脳出血（cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)）cerebral hemorrhage (cerebral bleeding)（脳出血）、脳静脈洞血栓症cerebral venous sinus thrombosis (CVT)脳静脈洞血栓症（cerebral venous sinus thrombosis (CVT)）cerebral venous sinus thrombosis (CVT)（脳静脈洞血栓症）、てんかん、感染、代謝異常などを除外する。

頭痛・視覚症状の鑑別とPRES

重症の子癇前症 preeclampsia 子癇前症（preeclampsia） preeclampsia（子癇前症） や子癇で、頭痛・霧視blurry vision霧視（blurry vision）blurry vision（霧視）・意識変容・けいれんが出たときは、脳の血管原性浮腫 vasogenic edema 血管原性浮腫（vasogenic edema） vasogenic edema（血管原性浮腫） であるPRESを考える。MRIでは後頭葉 occipital lobe後頭葉（occipital lobe） occipital lobe（後頭葉）・頭頂葉parietal lobe 頭頂葉（parietal lobe）parietal lobe（頭頂葉） を中心に白質の浮腫が出る。頭痛と霧視 blurry vision 霧視（blurry vision） blurry vision（霧視） は子癇前症 preeclampsia 子癇前症（preeclampsia） preeclampsia（子癇前症） 自体にも多い症状なので、症状だけではPRESを区別できない。⁵

• 病変部位は後頭葉 occipital lobe 後頭葉（occipital lobe） occipital lobe（後頭葉） が最も多く（84.2%）、頭頂葉parietal lobe 頭頂葉（parietal lobe）parietal lobe（頭頂葉） （67.9%）、前頭部frontal scalp 前頭部（frontal scalp）frontal scalp（前頭部） （32.2%）が続く。PRESと確認された例のプールした母体死亡 maternal death 母体死亡（maternal death） maternal death（母体死亡） 率は5.3%（395例中21例）と、決して軽い病態ではない⁵。
• 治療は子癇前症 preeclampsia子癇前症（preeclampsia） preeclampsia（子癇前症）・子癇の治療と同じで、重症高血圧の降圧 antihypertensive (blood-pressure lowering)降圧（antihypertensive (blood-pressure lowering)） antihypertensive (blood-pressure lowering)（降圧）、硫酸Mg、母体の安定化と分娩が骨格になる。画像所見が出たことで、その後の管理が決まる場面も多い。
• 妊娠高血圧症候群hypertensive disorders of pregnancy 妊娠高血圧症候群（hypertensive disorders of pregnancy）hypertensive disorders of pregnancy（妊娠高血圧症候群） だけでなく、活動性の腎炎や高血圧を伴う膠原病 connective tissue disease (collagen vascular disease)膠原病（connective tissue disease (collagen vascular disease)） connective tissue disease (collagen vascular disease)（膠原病）（ループス腎炎lupus nephritis, LN ループス腎炎（lupus nephritis, LN）lupus nephritis, LN（ループス腎炎） など）でも起こる。既存の腎疾患の妊婦の経過は妊娠と腎疾患・尿路感染症を参照。

子癇前症に伴う低ナトリウム血症

妊娠中は口渇とバソプレシン vasopressin バソプレシン（vasopressin） vasopressin（バソプレシン） 分泌の閾値が下がるため、血清Naは非妊娠時より軽度（約5 mEq/L）低い。子癇前症preeclampsia 子癇前症（preeclampsia）preeclampsia（子癇前症） ではそれを超える低Na血症が一定の頻度でみられ、1施設の332妊娠では9.7%だった。重症所見severe features 重症所見（severe features）severe features（重症所見） を伴う子癇前症 preeclampsia 子癇前症（preeclampsia） preeclampsia（子癇前症） と双胎で多く、血清Naの監視が勧められる⁶。

機序は、実効循環血漿量 circulating plasma volume 循環血漿量（circulating plasma volume） circulating plasma volume（循環血漿量） が減ることへの反応として、浸透圧と無関係 unrelated 無関係（unrelated） unrelated（無関係） にバソプレシン vasopressin バソプレシン（vasopressin） vasopressin（バソプレシン） が分泌され続け、水の排泄が落ちる希釈性dilutional (e.g. dilutional coagulopathy)希釈性（dilutional (e.g. dilutional coagulopathy)）dilutional (e.g. dilutional coagulopathy)（希釈性）の低Na血症と考えられている。ネフローゼ症候群nephrotic syndrome ネフローゼ症候群（nephrotic syndrome）nephrotic syndrome（ネフローゼ症候群） を伴う子癇前症 preeclampsia 子癇前症（preeclampsia） preeclampsia（子癇前症） の観察では、水分制限fluid restriction 水分制限（fluid restriction）fluid restriction（水分制限） が分娩前にNaを部分的に補正し、希釈性低Na血症dilutional hyponatremia 希釈性低Na血症（dilutional hyponatremia）dilutional hyponatremia（希釈性低Na血症） は子癇に似た神経症状（頭痛・意識障害・けいれん）を起こしうるとされた⁷。

• 低Na血症のために頭痛・視覚障害visual disturbance 視覚障害（visual disturbance）visual disturbance（視覚障害） などが出たのか、PRESや子癇なのかは、血清Na・血圧・画像を合わせて判断する。
• 乏尿（例：24時間で約100 mL）があるときは、硫酸Mgの蓄積にも注意する（下の「硫酸マグネシウムmagnesium sulfate, MgSO4硫酸マグネシウム（magnesium sulfate, MgSO4）magnesium sulfate, MgSO4（硫酸マグネシウム）」の監視項目にある尿量低下 reduced urine output尿量低下（reduced urine output） reduced urine output（尿量低下））。
• Naの補正の速さは過剰補正（浸透圧性脱髄osmotic demyelination syndrome, ODS浸透圧性脱髄（osmotic demyelination syndrome, ODS）osmotic demyelination syndrome, ODS（浸透圧性脱髄））を避けるため、電解質異常の原則に従う。
• 分娩後は利尿がつき（たとえば尿量が約2,000 mL/日になり）、血清Na・Cr・蛋白尿は数日〜数週で正常化することが多い。この回復の速さは、持続する腎疾患ではなく子癇前症 preeclampsia 子癇前症（preeclampsia） preeclampsia（子癇前症） であったことを後から支持する。

💡 授業の症例で経過をたどる。 34歳、双胎（体外受精in vitro fertilization (IVF)体外受精（in vitro fertilization (IVF)）in vitro fertilization (IVF)（体外受精））、妊娠33週で、下肢の浮腫・頭痛・霧視blurry vision霧視（blurry vision）blurry vision（霧視）・血圧140〜150/80〜90 mmHg・24時間の尿量減少 oliguria 尿量減少（oliguria） oliguria（尿量減少） を訴えた。入院時は血清Na 124 mmol/L、Cr 71 μmol/L（妊娠中の目安では上限付近）、LDH 282 U/L、尿蛋白1+・潜血occult blood 潜血（occult blood）occult blood（潜血） 1+で、MRIは後頭部のPRES、超音波は右の腎盂拡張 pelvicalyceal dilatation 腎盂拡張（pelvicalyceal dilatation） pelvicalyceal dilatation（腎盂拡張） だった。翌日はNaが119から補充で127まで上がる一方、Crは90、尿量は約100 mL/24時間となり、帝王切開で分娩した。産後2日で尿量2,000 mL/日・Na 133・蛋白尿陰性、2週間後にNa 142・Cr 47 μmol/L・血圧正常となり、子癇前症preeclampsia 子癇前症（preeclampsia）preeclampsia（子癇前症） と診断が定まった。

急性重症高血圧

持続するSBP 160以上またはDBP 110以上は脳卒中を防ぐため緊急治療する。

維持治療maintenance therapy 維持治療（maintenance therapy）maintenance therapy（維持治療） にはラベタロール labetalolラベタロール（labetalol） labetalol（ラベタロール）、ニフェジピンnifedipineニフェジピン（nifedipine）nifedipine（ニフェジピン）、メチルドパmethyldopaメチルドパ（methyldopa）methyldopa（メチルドパ）などを個別に用いる。ACE阻害薬・ARB・直接レニン阻害薬direct renin inhibitors (DRI)直接レニン阻害薬（direct renin inhibitors (DRI)）direct renin inhibitors (DRI)（直接レニン阻害薬）・ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬mineralocorticoid receptor antagonist, MRA ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬（mineralocorticoid receptor antagonist, MRA）mineralocorticoid receptor antagonist, MRA（ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬） は妊娠中原則避ける。利尿薬は絶対禁忌 absolute contraindication 絶対禁忌（absolute contraindication） absolute contraindication（絶対禁忌） ではないが、肺水腫など適応を選ぶ。

硫酸マグネシウム

適応

• 子癇のけいれん治療・再発予防⁸
• 重症所見severe features 重症所見（severe features）severe features（重症所見） を伴う子癇前症 preeclampsia 子癇前症（preeclampsia） preeclampsia（子癇前症） のけいれん予防
• 重症所見severe features 重症所見（severe features）severe features（重症所見） のない症例への予防投与は利益と副作用を個別判断する

代表的IVレジメンは、負荷量4〜6 gを20〜30分で投与後、1〜2 g/時で維持する。施設プロトコルに従う。

中毒時は投与を止め、呼吸循環を支持し、解毒薬Antidote 解毒薬（Antidote）Antidote（解毒薬） としてグルコン酸Ca calcium gluconate グルコン酸Ca（calcium gluconate） calcium gluconate（グルコン酸Ca） を準備する。

分娩時期

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='preeclampsia'>子癇前症</span>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gestational hypertension'>妊娠高血圧</span>"] --> B{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='severe features'>重症所見</span>・子癇・母児悪化あり?"}
    B -->|"なし"| C{"37週以上?"}
    C -->|"はい"| D["分娩"]
    C -->|"いいえ"| E["厳重な母児監視で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='elective'>待機</span>"]
    B -->|"あり"| F["母体安定化・MgSO4・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute blood pressure lowering'>緊急降圧</span>"]
    F --> G{"34週以上または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='elective'>待機</span>不能?"}
    G -->|"はい"| H["安定化後に分娩"]
    G -->|"いいえ"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tertiary care facility'>高次施設</span>で選択的<span class='jp-term jp-term-diagram' title='elective'>待機</span>を検討"]

• 重症所見severe features 重症所見（severe features）severe features（重症所見） なしでは37週0日で分娩を勧める。
• 重症所見severe features 重症所見（severe features）severe features（重症所見） ありで34週0日以降は、母体安定化後に分娩する。ステロイド完遂 completion (of a treatment course) 完遂（completion (of a treatment course)） completion (of a treatment course)（完遂） のため必要な分娩を遅らせない。
• 34週未満でも、制御不能高血圧、子癇、肺水腫、DIC、胎盤早期剥離、進行性肝腎障害、胎児状態悪化などでは分娩する。
• 帝王切開が自動的に必要なわけではなく、産科的条件により分娩様式を決める。

子癇

1. 外傷を防ぎ、左側臥位left lateral decubitus position左側臥位（left lateral decubitus position）left lateral decubitus position（左側臥位）、気道確保、必要時酸素・換気を行う。
2. 硫酸Mgを投与し、再発時は追加投与を検討する。
3. 重症高血圧を治療し、採血・尿量・胎児状態を評価する。
4. けいれんと低酸素を制御して母体を安定化した後、分娩する。

⚠️ ジアゼパムdiazepamジアゼパム（diazepam）diazepam（ジアゼパム）は硫酸Mgに代わる第一選択ではない。けいれんがMgに反応しない場合は、気道管理と他原因の評価を並行する。

ヘルプ症候群

溶血、肝酵素上昇elevated liver enzymes肝酵素上昇（elevated liver enzymes）elevated liver enzymes（肝酵素上昇）、血小板減少からなる妊娠関連血栓性微小血管症 thrombotic microangiopathy, TMA 血栓性微小血管症（thrombotic microangiopathy, TMA） thrombotic microangiopathy, TMA（血栓性微小血管症） である。高血圧・蛋白尿が明瞭でないこともある。

• 心窩部epigastrium心窩部（epigastrium）epigastrium（心窩部）・右上腹部痛、悪心、倦怠感、頭痛を呈しうる。
• 溶血はLDH上昇、間接ビリルビンindirect bilirubin 間接ビリルビン（indirect bilirubin）indirect bilirubin（間接ビリルビン） 上昇、ハプトグロビンhaptoglobin ハプトグロビン（haptoglobin）haptoglobin（ハプトグロビン） 低下、破砕赤血球schistocyte 破砕赤血球（schistocyte）schistocyte（破砕赤血球） で評価する。
• 肝被膜下subcapsular liver 肝被膜下（subcapsular liver）subcapsular liver（肝被膜下） 血腫・破裂、DIC、胎盤早期剥離、腎障害を合併しうる。

管理は母体安定化、硫酸Mg、重症高血圧治療、血液製剤blood components 血液製剤（blood components）blood components（血液製剤） 準備、適切な時期の分娩である。

産後

• 子癇・高血圧・肺水腫は産後にも起こる。特に48時間以内は厳重に観察し、その後も警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告） 症状を説明する。
• 産後も血圧を再評価し、慢性高血圧chronic hypertension 慢性高血圧（chronic hypertension）chronic hypertension（慢性高血圧） への移行を確認する。
• 子癇前症preeclampsia 子癇前症（preeclampsia）preeclampsia（子癇前症） 既往は将来の高血圧、虚血性心疾患ischemic heart disease (IHD)虚血性心疾患（ischemic heart disease (IHD)）ischemic heart disease (IHD)（虚血性心疾患）、心不全、脳卒中、CKDリスクを高めるため、長期的な心血管フォローを行う。

まとめ

• 子癇前症preeclampsia 子癇前症（preeclampsia）preeclampsia（子癇前症） は蛋白尿がなくても臓器障害があれば診断でき、蛋白尿量は重症度を決めない。
• SBP 160以上またはDBP 110以上の持続は緊急降圧 acute blood pressure lowering 緊急降圧（acute blood pressure lowering） acute blood pressure lowering（緊急降圧） の対象である。
• 子癇・重症子癇前症 preeclampsia 子癇前症（preeclampsia） preeclampsia（子癇前症） では硫酸Mgを用い、反射・呼吸・尿量を監視する。
• 分娩前に母体を安定化し、37週、34週、待機elective 待機（elective）elective（待機） 不能所見を軸に時期を決める。
• HELLPでは高血圧が目立たない症例もあり、右上腹部痛・溶血・肝酵素liver enzymes肝酵素（liver enzymes）liver enzymes（肝酵素）・血小板を評価する。
• 重症の子癇前症 preeclampsia子癇前症（preeclampsia） preeclampsia（子癇前症）・子癇の頭痛・霧視blurry vision霧視（blurry vision）blurry vision（霧視）・けいれんではPRESを考える（神経画像neuroimaging 神経画像（neuroimaging）neuroimaging（神経画像） を撮った例で、子癇の約半数、重症の子癇前症 preeclampsia 子癇前症（preeclampsia） preeclampsia（子癇前症） の約2割にPRESの画像所見）。低Na血症（双胎や重症所見 severe features 重症所見（severe features） severe features（重症所見） で多い）も神経症状を起こしうる。
• 分娩後に尿量が増え、Naや腎機能・蛋白尿が速やかに戻れば子癇前症 preeclampsia子癇前症（preeclampsia） preeclampsia（子癇前症）、持続すれば基礎の腎疾患を疑う。